KARANG TARUNA UNIT RW.

014
PEJAGALAN
Sekretariat: Jl. Kampung Gusti Kebon Pala Rt007/014, Jakarta Utara 14450

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA CERDAS CERMAT

KARANG TARUNA 014

I. Team
a. Nama Team :
b. Alamat Team :

II. Biodata Tim Peserta

1. Ketua
a. Nama Lengkap :
b. Tempat & Tanggal Lahir :
c. Alamat Peserta :
d. No HP Peserta :
e. No HP Orang Tua/Wali :
f. Alamat Email :
g. Nama Akun Facebook :
h. Nama Akun Instagram :

2. Anggota
a. Nama Lengkap :
b. Tempat & Tanggal Lahir :
c. Alamat Peserta :
d. No HP Peserta :
e. No HP Orang Tua/Wali :
f. Alamat Email :
g. Nama Akun Facebook :
h. Nama Akun Instagram :

3. Anggota
a. Nama Lengkap :
b. Tempat & Tanggal Lahir :
c. Alamat Peserta :
d. No HP Peserta :
e. No HP Orang Tua/Wali :
f. Alamat Email :
g. Nama Akun Facebook :
h. Nama Akun Instagram :

III. Lampiran
a. Fotocopy Kartu Pelajar

* Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bermaksud untuk mendaftarkan diri
dalam lomba Cerdas Cermat piala karang taruna 014. Saya bersedia mematuhi semua
peraturan dalam lomba Cerdas Cermat ini. Informasi dalam pendaftaran ini saya isi
dengan sebenar-benarnya

Tanda tangan,