AUTORIZACIÓN PARA SALIDA DEL PAÍS DE MENOR DE EDAD

Quien suscribe, el señor ------------- (quien es dominicano, mayor de edad, soltero, arquitecto, portador de la
cédula de identidad y electoral No. ----------, domiciliado y residente en esta ciudad y municipio Santiago de
los Caballeros, provincia Santiago, República Dominicana; declaro de manera libre y voluntaria, bajo la fe
del juramento, lo siguiente: PRIMERO: Que en mi calidad de padre del menor ----------, quien es
dominicano, menor de edad, nacido en la ciudad Santiago de los Caballeros, provincia Santiago, República
Dominicana, en fecha diecinueve (19) de abril de dos mil seis (2006), de dieciséis (16) años de edad,
portador del pasaporte de la República Dominicana No. -------- y titular del número único de identidad -------
-; otorgo formalmente el debido consentimiento, poder y autorización especial para que dicho menor, ------
-------, pueda viajar con destino a Estados Unidos de América; acompañado de su madre, la señora ------------
-, quien es dominicana, mayor de edad, soltera, licenciada, portadora de la cédula de identidad y electoral
No. ----------- y del pasaporte de la República Dominicana No. --------, domiciliada y residente en esta ciudad
y municipio Santiago de los Caballeros, provincia Santiago, República Dominicana; a la cual le otorgo todo
el poder necesario para que realice todas las gestiones, trámites y diligencias pertinentes ante las
autoridades correspondientes tanto de la República Dominicana como de Estados Unidos de América, ya
sean estas de migración o cualquier otra, a los fines de poder realizar el referido viaje, incluyendo la
autorización para tomar vuelos internos en dicho país. SEGUNDO: Que como consecuencia de lo anterior,
por el presente acto otorgo poder y autorización especial a las líneas aéreas y a las autoridades oficiales de
migración correspondientes, tanto para el debido transporte internacional, como para permitirle su ingreso
a Estados Unidos de América a dicho menor, acompañado de su madre.

HECHO y Firmado, en la ciudad y municipio Santiago de los Caballeros, provincia de Santiago, República
Dominicana, a los dieciséis (16) días del mes de diciembre del año dos mil veintidós (2022).

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Padre declarante

Yo, Lic. ----------, Notario Público de los del número para el municipio de Santiago de los Caballeros,
debidamente matriculado en el Colegio Dominicano de Notarios bajo el No. ------, en virtud de la ley
número 140-15, y con estudio profesional abierto en la calle ---------- , No. ------, del sector ------------, de esta
ciudad y municipio de Santiago de los Caballeros, provincia Santiago, República Dominicana; CERTIFICO Y
DOY FE: que por ante mí compareció el señor ----------, cuyas generales y calidades constan, declarándome
bajo la fe del juramento que la firma puesta por él en el presente documento es la que acostumbra usar en
todos los actos de su vida. En la ciudad y municipio Santiago de los Caballeros, provincia Santiago,
República Dominicana, a los dieciséis (16) días del mes de diciembre del año dos mil veintidós (2022).

Lic. -----------
Notario Público