DECLARACIÓN JURADA VOLUNTARIA

DE NO AFILIACIÓN EN OTROS ENTES GESTORES DE

LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO

Nombre(s) Apellido Apellido

Yo paterno materno

con Cédula de
Identidad N° mayor de edad, hábil por derecho, con domicilio situado
en Dirección
Calles
Casa
Puerta N°
Zona
Sector de la ciudad de Oruro,
declaro de manera voluntaria, libre y personal y sin que medie presión alguna, que no me
encuentro afiliado a ningún Ente Gestor de la Seguridad Social de Corto Plazo de nuestro país.

La presente Declaración Jurada Voluntaria se realiza a efectos de acceder a la cobertura de

Seguro Social Universitario Estudiantil que otorga el Seguro Social Universitario de Oruro,
conforme a Convenio suscrito con la Universidad Técnica de Oruro, para la gestión 2022.

Asimismo, procederé con mi afiliación al Sistema Único de Salud SUS por ser complementario
al presente beneficio.

Finalmente, concluyo que la presente Declaración Jurada Voluntaria, la efectúo en honor a la

verdad, siendo de plena responsabilidad de mi persona y para fines consiguientes de ley.

FIRMA

Oruro, de de 2023