Ciudad: Buenaventura Valle del Cauca.

Fecha: Día Mes Año

CARTA DE EXONERACION DE
RESPONSABILIDAD Y VIAJE
BUENAVENTURA-CALI
AUTORIZACIÓN
DE ACOMPAÑAMIENTO PARA MENORES
DE EDAD

Por medio del presente documento hago constar que YO

Identificado con la cedula de ciudadanía número de la ciudad de

Con domicilio en la dirección del municipio de

Con teléfono de contacto número y

Correo electrónico COMO REPRESENTANTE LEGAL DEL MENOR

NOMBRE. de años de edad, con tarjeta de

Identidad Número de la ciudad de

EPS ANTECEDENTES MEDICOS

AUTORIZO
su participación en el evento que se realizara en ciudad de Cali Colombia los días 29-30 de junio y 1 de julio del presente
año. Quien viajara en compañía de NOMBRE C.C. No.
PARENTESCO En el marco de lo anterior, señalo que soy el único responsable de su
salud, seguridad e integridad física. Libero de toda responsabilidad civil, penal, fiscal, contractual y extracontractual por
cualquier accidente, diferencia, alteración, lesión e incluso la muerte a la Iglesia Cristiana Pentecostés de Colombia del
Movimiento Misionero Mundial, Los exonero de cualquier tipo de responsabilidad, así mismo a sus funcionarios y
delegados. Renuncio a cualquier derecho y/o demanda, indemnización y/o cualquier acción legal en contra de cualquiera
como resultado del menor de edad. Durante la realización del evento denominado CONFRATERNIDAD NACIONAL JUVIC -
ICAM. En caso de sufrir cualquier accidente, eventualidad y/o enfermedad, autorizo a la Iglesia Cristiana Pentecostés de
Colombia del Movimiento Misionero Mundial, para darme aviso. Manifiesto que los datos diligenciados en el presente
documento son ciertos y cualquier omisión en los mismos, así como la responsabilidad derivada de ello, es única y
exclusivamente de quien lo suscribe.

El presente documento se suscribe para los efectos legales a que haya lugar, en la ciudad de
el de 2023.

FIRMA DEL PADRE C.C. No.

NOMBRE DE LA MADRE C.C. No. CEL

REPRECENTANTE LEGAL CELULAR