"AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ YEL DESARROLLO"

sOLICITA DESIGNACIÓN:
PREFECTO REGIONAL
SUBPREFECTO PROVINCIAL
SUBPREFECTO DISTRITAL
Señor Director General de la Dirección General de Gobierno Interior

El que suscribe
Samir Leiva 6on2ales identificado con DNI

N° 4833 8153 con domicilio en: AV. 28 de Julto Anexo Tinyorhico

distrito San Juande iscos, provincia_ chupaca regiónunin ante

Ud. con el debido respeto me presento y digo:

Mediante la Resolución de Secretaria General N° 0071-2022-1N-SG se aprueba el Manual de Clasificador de

Cargos del Ministerio del interior, el cual establece que el prefecto regional, subprefecto provincial y

subprefecto distrital son funcionarios públicos. Asimismo, de acuerdo al artículo N° 159 del Texto Integrado
del Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio del Interior, establece que las Prefecturas,

Subprefecturas y Tenencias de Gobernación son Órganos Desconcentrados que representan al Poder

Ejecutivo, son funcionarios de confianza y su remoción es irrecurrible. Dependen del Director General de

Gobierno Interior.

De acuerdo a lo señalado, SOLICITO considerarme como aspirante a la designación de:

(marcar según corresponda)

PREFECTO DE LA REGIÓN DE,

SUBPREFECTO DE LA PROVINCIA ,Región

SUBPREFECTO DEL DISTRITO DE S a n u a , Provincia Chupaca, Región_ u n i n
de I5coS
Para tal efecto, adjunto los documentos exigidos: Anexos 1, 2, 3, declaraciones juradas de antecedentes

penales, judiciales y policiales, declaración jurada de domicilio, declaración jurada de lengua y dialecto,

certificado de estudioso título profesional y/otécnico.

Por lo expuesto, solicito a usted señor Director acceder a mi petición para representar al Poder EjecutivVo.

4_de Marzo del 2023

(Firma)
Samir Leiua Gonzales
Nombre y Apellido: HUELLA DIGITAL

DNI N: 4833 8153

 "ANO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO"

DECLARACIÓN JURADA DE OFIMÁTICA

Yo, 9amir_Leua Gon3a les identificadola) con DNI N°_48338153y

con domicilio en: AU. 28 de julio Anexo Tinyori chico Distrito de

Son Juan de TScosProvinciade ChupacaRegión nin

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

Declaro bajo juramento que tengo conocimiento en ofimática.

De faltar a la verdad, tengo conocimiento de la infracción y las sanciones contenidas en la Ley N" 27444,

Ley del Procedimiento Administrativo General.

OBSERVACIONES: NINGUNA

Fecha: ,4_deMarzo_de 2023

Firma:
Samir leiug Gonga leR5
Nombresy Apellidos:
DNIN: 4833 81S3 HUELLA DIGITAL
 "AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ YEL DESARROLLO"

DECLARACIÓN JURADA DE LENGUA YDIALECTO

Yo, amir leuc 6on30les identificado(a) con DNI N°_4833g153y

Con domicilio en: AU. 28 de _Jullo Anexo Ainyori chico Distrito de

Son Juan de Icos Provinciade chu pacaQ Región uni

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

Tengo conocimientos de la lengua y dialecto de la zona donde desempeñaré las funciones como

representante del Poder Ejecutivo en la Región_ Jmin

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a lo establecido en el artículo N° 438

del Código Penal y las demás responsabilidades administrativas y/o penales que correspondan, conforme

al marco legal vigente. Asimismo, me sujeto a que la entidad proceda conforme a lo señalado en el numeral

34.3 del artículo N° 34° del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, aprobado mediante Decreto 5upremo N° O04-2019-JUS.

Fecha: de lar20_de 2023

Firma:
Samir 1eiua Gon3a le5
Nombresy Apellidos:
DNI N: 4 83381 53 HUELLA DIGITAL
 "AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ YEL DESARROLLo"

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILI0

Yo, Samir leiua 6on3ales identificado(a) con DNI N°_483331S3y

Con domicilio en: U. 28 de Julio Anexo inyorr duco Distrito de

San Juan de 15CoS_Provincia de_ chugaca Región Un

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

Que, la dirección que señaló líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero, donde tengo

vivencia real, fisica y permanente por más de 30 años.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a lo establecido en el artículo N° 438

del Código Penal y las demás responsabilidades administrativas y/o penales que correspondan, conforme
al marco legal vigente. Asimismo, me sujeto a que la entidad proceda conforme a lo señalado en el numeral

34.3 del artículo N° 34° del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, aprobado mediante Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.

Autorizo que se me notifique via correo electrónico toda comunicación o pronunciamiento relacionada a

mi solicitud y otros que correspondan a mi correo personal, señalando además mi número de celular para

facilitar tal notificación, comprometiéndome a confirmar la recepción y a comunicar cualquier variación a

la Direccióón General de Gobierno Interior.

Dirección de correo electrónico personal Número de celular

Samir eiva ( ho4mail. com 9323298 65

Fecha: l4 de_or zo_de 2023

Firma:
Samir leua60nza les
Nombres y Apellidos:
DNIN: 4 833 8153 HUELLA DIGITAL
 "AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ YEL DESARROLLO"

DECLARACION JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES Y JUDICIALES

Yo Samir lesua 60n2a les identificado(a) con DNI N° 1833R153_y

con domicilio en:
AU. 28 de Julo Anexo inuorr Chico Distrito de

Son Juan de 1Scos_Provinciade chupaca Región Unin

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

No registrar antecedentes penales, policiales y judiciales, por lo que autorizo a su despacho efectuar la

comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada solicitando tales antecedentes antes las

instancias competentes.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa

declaración en Procesos Administrativos - Articulo 411' del Código Penal y Delito contra la Fe Pública
Titulo XIX del Código Penal, acorde al Artículo 34' del Texto único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del

Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N 004-2019-JUS.

Fecha: de ar2O_de 2023

Firma:

Nombres y Apellidos: Samir leiva Gonza le5

DNI N: 4833 81 53 HUELLA DIGITAL
 "AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO0"

ANEXO 01

DECLARACIÓN JURADA

Yo, Samir leiu Gon2a les_ identificado(a) con documento

nacional de identidad N*:48338153

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

DESCRIPCIÓN
SI NO Marcar con un aspa (x), según corresponda

Tener nacionalidad peruana.

X
Tener hábiles mis derechos civiles
X Tener residencia mínima un (01) año en la jurisdicción donde ejerceré la función.
X
Estarinhabilitado para ejercer función pública o para contratar con el Estado, de
acuerdo a resolución administrativa o resolución judicial definitiva.

Estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos

X (REDERECI).
Tener condena por delito doloso.

Tener otro impedimento legal establecido por norma expresa de alcance general.

Tener familiares dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad o Segundo de Afinidad

X trabajando en la DGIN (*)

Estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM)

X
Haber sido requerido a realizar pago en dinero o especie para la presente designación.
X
Tener conocimiento que el cargo de Autoridad Politica es un cargo de confianza y su
X remoción es irrecurrible. Dependen del Director Generalde Gobierno Interior.

(*) Conyugue o conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tios Hnos. de Padres/
Sobrinos hijos de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro-Madrastra/Hijastros/ Suegros/Yernos-Nueras/
Hermanastros/ Cuñados.

Nota: en caso de resultar falsa la informacón que proporciono, me someto a las disposiclones sobre el delito de falsa declaracones Procesos
Administrativos - Articulo 411 del Código Penal y Delito contra la Fe Pública- Tftuto xtX del Código Penal, acorde al articulo de la Ley N"
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General
Información sobre ingresos y pensiones:

DESCRIPCIÓN
SI NO
(Marcar con un aspa (X), según corresponda)
Percibe remuneración de alguna entidad del Estado?
Si es afirmativo, especificar la institución:,
Percibe pensión de alguna entidad del Estado?
Si es afirmativo, marcar el tipo de régimen:

XILD. Ley20530 D . Ley 19990 Caja Militar Policial

Asimismo, declaro que de ser designado, me comprometo a tramitar la correspondiente

suspensión de pensión.
Percibe pensión de alguna entidad del Estado?
Si es afirmativo, marcar una de las siguientes opciones:
Integra Prima LProfuturo
Otro:
ONP
Habitat
Es docente en actividad?
Si es afirmativo, precisar la siguiente información:
a) Presta servicio en área administrativa (director/a u otros)
X Si es positivo, especificar la institución
b) Cuántas horas semanales?_

Es docente cesante?
Si es afirmativo, marcar el tipo de régimen
K
D. Ley 20530
Su conyugue recibe remuneración
D.Ley 1990 Caja Militar Policial

X o pensión por otro sector del Estado?

Fecha: 74_ _de_llarzo_de 2023

Firma:

Nombresy Apellidos: Samir leivSq 6o02ales

DNIN: 48338153
HUELLA DIGITAL

Nota: en caso de resultar falsa la información

que proporciono, me someto a las
Administrativos -Articulo 411° del Código Penal Dellto disposiciones sobre el delito de falsa declaraciones Procesos
y contra la Fe Püblica Título Xix del
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Código Penal, acorde al articulo de la Ley NN
 "ANO DE LA UNIDAD, LA PAZY EL DESARROLLO"

ANEXO 02
HOJA DE VIDA (DOCUMENTADA)

DATOS PERSONALES:
APELLIDOS YNOMBRES: LEIUA 60NZA LES SAMR
FECHA DE NACIMIENTO(día/mes/afño) 0 DE JUNIO 0E 192
|LUGAR DE NACIMIENTO: ANEXO DE_TINYARI CHIco
ESTADO CIVIL: SOLTE RO DNI: 4833 8153 EDAD: 31
DIRECCIÓN ACTUAL
Dist: SAN JUAN DE 19cos Prov.:HuPACA Reg. JUNIN
TELEFONOCELULAR. 93232 8 6S TELÉFONO FUO:
CORREO ELECTRÓNIC0: Somir leiva a hoimail.Corr_
OCUPACIÓN ACTUAL: LTra bo,jO dor 1adeoenden ie
GRADODE INSTRUCCIÓN:Marcarcon un aspa(X),segúncorresponda
PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIAINCOMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
FORMACIÓN UNIVERSITARIA FORMACIÓN TÉCNICA

EXPERIENCIA
N
LABORAL(dosúltimas)
CARGO/PUESTO INSTITUCIÓN PERIODO
1 Asistende_ E. Son Juan| 3 mejesS
10poga fo_ in depen denk| arno_
CAPACITACIONES (dos últimas):
N CURSO/TALLERES/SEMINARIOS/OTROS INSTITUCIÓN FECHA
1

cONOCIMIENTO DE OFIMATICA Marcar con un aspa (X), según corresponda

NIVEL DE DOMINIO
OFIMÁTICA
BASICO INTERMEDIO AVANZAD0
Word
Excel
PowerPoint
Suscribo el presente en señal de conformidad con lo declarado
de orz0 del 2023
Firma:5 &
Nombre y Apellido:Samir eiu_G0nza leS
DNIN: 48 33 8153

El grado de instSruccion podrá acreditarse con: copias de constancias, certificados de estudios y/o grado académico, y la experiencia laboral con
certificado, resoluciones, boletas de pago, contratos y otros de similar naturaleza

Nota: en caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaraciones Procesos
Administrativos - Articulo 411 del Código Penal y Delito contra la Fe Pública Ttulo XIX del Código Penal, acorde al articulo de la Ley N°
27444, Ley del Procedimiento Admlnistratlvo General.
 "AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO"

ANEXO 03

DECLARACIÓN JURADA DE INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Yo,
Yo,_ Samir leiva Gonza les identificado(a) con documento

nacional de identidadN°: 4833 8153

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

(MARCAR SóLO UNA OPCIÓN OCN UNA X)

No registro denuncias, procesos o procedimientos pendientes en trámite en materia penal y/o

administrativa, ante la Policía Nacional del Perú, el Ministerio Público, el Poder Judicial o
Entidades del Estado.

Si registro procesos o procedimiento pendientes, concluidos y/o archivados en materia penal

y/o administrativa, ante la Policía Nacional del Perú, el Ministerio Público, el Poder Judicial o
Entidades del Estado. En este caso, señalo los datos básicos, adjuntando la documentación que
la sustenta:

Tipo de proceso/procedimiento-materia y estado

N° Expediente: Sede:

Tipo de proceso/procedimiento -materia y estado

N° Expediente: Sede:

Fecha: de /7ar20_de 2023

Firma:

Nombres y Apellidos: Sam letuc 6onza les

DNI N: 48338453 HUELLA DIGITAL

Nota: en caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiclones sobre el delito de falsa declaraciones Procesos
Admnistrativos Articulo 411 del Código Penal y Delito contra la Fe Pública-Titulo XIX del Código Penal, acorde al articulo de la Ley N* 27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General.