CALIFICACIÓN

Consultorio 621 Excelente 4

Bueno 3
Supervisado por: ________________________ Cargo: __________________ Regular 2
Deficiente 1
Responsable del Aseo: ___________________ Cargo: __________________ NOTA: Se califica el estado en que se
encuentran las instalaciones, si la calificación
es regular o deficiente registre el hallazgo.

DISPONIBILIDAD
FECHA SANITARI LAVAMANOS ACCESORIOS DE OLORES PISOS PUERTAS, MUEBLES, FIRMA
OS (espejos) BAÑO (papel PAREDES Y MARCOS SILLAS,
higiénico, TECHOS VENTANAS ESCRITORIOS,
basurero, jabón Y AIRES ESTANTERIAS
líquido, Toallas
de Manos)
OBSERVACIONES O HALLAZGOS

FECHA AREA OBSERVACION FIRMA