DOCUMENTO AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN Y COMPROMISO ÉTICO1

Ciudad y fecha:

Por medio de la presente declaro que el producto relacionado a continuación es original e

inédito de mi autoría y que no ha sido sometido para evaluación o publicación simultánea
en otra editorial, revista u otro medio. Además, declaro que no tengo impedimento de
ninguna naturaleza para autorizar su publicación en la revista Leukemia Literaria y me
comprometo a responder por cualquier acción de reivindicación, plagio u otra clase de
reclamación que al respecto pudiera sobrevenir por parte de terceros.
Asimismo, como autor, o coautor, me comprometo a esperar el resultado de evaluación e
impresión de la revista antes de considerar la presentación de este producto a otra editorial,
revista u otro medio y estoy de acuerdo por completo con los contenidos presentados en
este trabajo, autorizando su reproducción, comunicación pública, distribución, divulgación,
puesta a disposición y demás formas de utilización de la obra por cualquier medio o
procedimiento, por el término de su protección legal y en todos los territorios, a la Revista
Leukemia Literaria, de manera gratuita y sin contraprestación presente o futura.

Información del producto o trabajo2

Tipo de producto: Marque con una X

Cuento
Poesía
Ensayo
Crónica
Otro ¿Cuál?

Título del texto o de los textos:

Nombre o pseudónimo para la publicación:
Autorizo la publicación de mi texto a la revista Leukemia Literaria

En constancia firma:

Nombre y apellido:
Número de identificación:

1
Favor diligenciar el formato a mano para evitar las modificaciones del mismo.
2
Si se publicará más de uno de sus textos en diferentes categorías favor marque x en las categorías respectivas.