AUTORIZACIÓN PARA INCLUSIÓN DE IMAGEN, VOZ Y NOMBRE EN EL CORTOMETRAJE

FICCIÓN “LUCY”, PROYECTO DEL TALLER REALIZACIÓN II

Yo, _______________________________________, mayor de edad, de nacionalidad

___________________, identificado(a) con el documento de identidad número
_________________ según copia fotostática anexa, en mi condición de representante del
menor de edad _______________________________________, identificado(a) con el
documento de identidad número_________________ según copia fotostática anexa; por
medio de la presente autorizo plena y voluntariamente a Josmary Zambrano, venezolano,
mayor de edad, de documento de identidad número V-30534476; y a María Muñoz,
venezolana, mayor de edad, de documento de identidad número V- 28037002; quién funge
como director(as), a María Barboza, venezolano, mayor de edad, de documento de
identidad número V-31372220; quien funge como productora para que puedan usar la
imagen, voz y si fuese necesario, nombre de mi representado; de forma ilimitada para todo
el territorio nacional e internacional en cualquier idioma y en cualquier medio de
comunicación y de exhibición existente o por existir (prensa, radio, televisión, internet, cine,
vallas, festivales, entre otros); para el proyecto cinematográfico “LUCY”, Cortometraje
ficción; Proyecto con fines netamente académicos de la Escuela de Medios Audiovisuales.
Esta autorización es extensiva a la posterior exhibición de la obra por LA UNIVERSIDAD DE
LOS ANDES o por terceros bajo previa y debida autorización académica de éstos, sin que
ello requiera nueva autorización por mi parte, ni compensación económica alguna.
Declarando mi plena voluntad en calidad de colaboración para dicho proyecto.

Dirección: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Teléfonos: ___________________________
E-mail: _______________________________
En Mérida, Estado Mérida, a los ______días del mes de Noviembre del 2023.
Lugar de Rodaje: __________________________________________________________________
La presente declaración se firma en signo de aceptación.
Firma: ________________________________________
Cédula de Identidad: ____________________________