CODIGO: FSO 68-A

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA VERSIÓN: 2

EMPRESA QUE REALIZA LA ACTIVIDAD

HORA DE
FECHA DE EXPEDICIÓN: DD MM AA HORA DE INICIO
FINALIZACION

ACTIVIDAD A REALIZAR

DESDE : DESDE :
Hora Ing. Residente Hora Ing. Residente
REVALIDACIONES
HASTA : HASTA :
Hora
Coordinador TSA Hora
Coordinador TSA

1. GENERALIDADES

ALTURA APROXIMADA DE TRABAJO:

SISTEMA DE ACCESO A UTILIZAR:

ANDAMIOS COLGANTES ___ ANDAMIOS TUBULAR _________ MAN LIFT/ ELEVADOR ___ ESCALERAS ___ SILLA DESCENSO: _________ CAMION CANASTA: ______________OTRA___

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y CONTRA CAIDAS A UTILIZAR:

2. CONTROLES GENERALES 3. SISTEMA DE ACCESO PARA TRABAJO EN ALTURAS

SI NO N/A SI NO N/A

¿El personal esta certificado en la competencia de trabajo en altura ¿El sistema de acceso esta acorde con la actividad especifica a desarrollar?
tal como lo indica la Resolución 1409 de 2012? ¿Garantiza la resistencia a las cargas de acuerdo a la máxima fuerza a soportar?

¿El personal se encuentra psicofísicamente apto para desarrollar el ¿Garantiza una estabilidad y seguridad para el trabajo en alturas?
trabajo en alturas y no manifiesta tener impedimentos? ¿Es certificado por la norma correspondiente según aplique?

¿Cuentan con el procedimiento escrito para realizar el trabajo?
¿El área de trabajo está señalizada y delimitada?
¿El procedimiento incluye el rescate en altura y es conocido por
todos los colaboradores?
¿El personal tiene vigente las afiliaciones a seguridad social EPS,
ARL?
¿Se cuenta con un inspector de seguridad o (ayudante/vigía de
seguridad) competente en alturas para verificar y controlar las medidas de
seguridad?
¿El montaje y operación del sistema de acceso es realizado por personas competentes según
el fabricante?
¿Es asegurado en forma vertical y/o horizontal, conforme las especificaciones del mismo?
¿La base donde se coloca la escalera y/o andamio es firme, rígida y uniforme?
¿La superficie del sistema de acceso se encuentra nivelada, firme, estable y conserva su
verticalidad?
¿Si el sistema cuenta con plataformas, esta cubre la totalidad de la superficie de trabajo y
cuenta con sistema de barandas?
¿El sistema de acceso se encuentra fuera de la línea de fuego o de impacto, riesgo de
colisión, izajes etc.?

4. MEDIDAS DE PROTECCION
SI NO N/A SI NO N/A
9. ¿Se dispone de puntos de anclaje fijos certificados y con resistencia de 5000 libras por
1. ¿Los EPP contra caídas se encuentran en buenas condiciones y persona conectada?
están libres modificaciones, costuras, nudos y/o uniones?

10. ¿Los mosquetones están certificados y tienen una resistencia mínima de 22.2 KN y tienen
2. ¿El arnés es de cuerpo completo y tiene las marquillas de cierre de bloqueo automático?
certificación ANSI Z359.1 y ha sido inspeccionado?
11. ¿La línea de vida vertical (portátil o fija) es certificada acorde con la norma ANSI Z359.1 y
3. ¿El casco de seguridad tiene su respectivo barbuquejo de 3
fue inspeccionada antes de su uso?
puntos de apoyo?
12. La línea de vida horizontal o vertical portátil es anclada a una estructura resistente?
4. ¿Los EPCC tales como anclajes, eslingas, conectores, arnés,
etc., son compatibles entre si en diámetro, forma, tamaño, material?

5. Para Protección contra caídas, ¿La eslinga o línea de vida a utilizar
cuenta con absorbedor de energía, ganchos de doble seguridad y
certificados?
6. Restricción y posicionamiento: ¿La eslinga a utilizar cuenta con
ganchos de doble seguridad, longitud. máxima de 1.80 m y esta
certificada?
7. ¿El sistema de restricción evita que el trabajador se acerque al
borde de caída?
13. ¿Se dispone de un conector de anclaje portátil certificado y con una resistencia mínima de
22.2 KN por persona conectada?
13. ¿La línea de vida vertical (portátil o fija) es certificada acorde con la norma ANSI Z359.1?
14. ¿El equipo para trabajo con silla y cuerda de 11mm de descenso, se ha inspeccionado y se
encuentra en optimas condiciones?
15. ¿El equipo para trabajo con silla de descenso (silla, stop descender, mosquetones, línea de
trabajo) inspeccionado y están en buen estado?

8. ¿El sistema de posicionamiento evita que el trabajador tenga una 16. ¿Los contrapesos de andamios colgantes son certificados y cuentan con el calculo de
caída libre superior a 60 cm? resistencia por una persona competente?

5. APROBACION
Certificamos que el equipo y área adyacente del trabajo han sido inspeccionados y se han encontrado en condiciones seguras y preparadas para la ejecución del mismo
HE VERIFICADO EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS DE ESTE PERMISO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA REALIZACION DEL TRABAJO
Residente Técnico
FIRMA NOMBRE IDENTIFICACIÓN

Coordinador TSA
FIRMA NOMBRE IDENTIFICACIÓN

Autoridad de Área Ejecutante

FIRMA NOMBRE IDENTIFICACION

Inspector SISO EPC

FIRMA NOMBRE IDENTIFICACIÓN

CIERRE: El trabajo se recibe a conformidad, el elemento de trabajo en altura se ha desmontado correctamente y el área queda limpia y ordenada

Residente Técnico
FIRMA NOMBRE IDENTIFICACIÓN

Coordinador de TSA
FIRMA NOMBRE IDENTIFICACIÓN

6. PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA TAREA

CONSTANCIA: El personal listado al inicio de este documento, certificamos con nuestra firma, que nos sentimos física y emocionalmente aptos para desarrollar las tareas de trabajo en altura de que consta el presente

permiso, así como también que NO hemos ingerido medicación que provoque somnolencia, alcohol o ninguna otra clase de sustancia psicoactiva, previo a la realización del trabajo. De igual forma hacemos constar que

hemos participado en la elaboración de este permiso y que hemos comprendido y asegurado que todas las condiciones descritas en él, se cumplen y se le seguirán dando cumplimiento hasta el final de la actividad.
NOMBRE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN ARL FIRMA

AUXILIAR DE SEGURIDAD

NOMBRE FRMA

"Se expide el presente permiso de trabajo en atención a su compromiso de garantizar la seguridad y salud de las personas, la protección del medio ambiente, la calidad y estabilidad de las operaciones de nuestra
empresa, lo cual no debe entenderse de ninguna manera como subordinación o relación laboral con las personas que ejecutan la actividad relacionada en este permiso, por el simple hecho de relacionarlos en el formato
del permiso de trabajo."