ANEXO 2 Porfavorimorimir, {nformaci6n del participante Nombre: Apeliido: Fecha de nacimiento: (OD/MM/A) Eda afios Sexo: Femenino( )Masculino(_ ) Nombre del Padre: Nombre de la Madre: Nombre de! Tutor (si aplica): Teléfono de contacto de emergencia: Nombre del equipo: Responsable del equipo: Actividad: Fuitbo! TERMINOS Y CONDICIONES DE PARTICIPACION, POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTEANTES DE FIRMAR, En represertacién de su ij (a) menor de edad o pup, autoriza a participar en las actividades mencionadas mas aba y or actincades relacionadas que puceran ocuniren el marco del olos menoonados eventos, porla presente Usted autorza, Gesputs de leer cudadosamente este formutario de autorizacion y eximicién de responsabilidad, induyenco losenuncados Cctados poster a su frma, que reconoce que la participacion en el evento o actividad por parte ce su hijo (2) 0 pupio es enteramente voluntaia y que Usted entende y acuerda lo siguicnte EXIMISION DE RESPONSABILIDAD: Por mecio Ge la presente, manifesto mi conformidad en nombre de mi ho (3) © unio, en renuncar y lberar todas las responsabiidades, reciamos, acclones, dafos. costos 0 gastos de cusiquer naturaleza (Redamos) asccado a todos los riesgos inherentes a su paricipacion en el evento y / 0 las aciwdades espeaticacas anteriormente u otras aciwidades reaizadas conuntamente con el mismo (El “Evento / Actedad’) (Cuyos. riesgos pueden inclu. entre obras cosas, lesiones muscuares, problemas relacionados con et calor y el estes, cores, laceraciones y rotura Ge hxes03) 3 tales riesg0s son obvios o no. Ademis, en nombre de mi mismo, porla presente Kero ¥ acuorda no demandar y lberar per tempo indefinkdo a Ia CONFEDERACION SUDAMERICANA OE FUTBOL (CONMEBOL), de cualquier reciamo conectado con la partcipaciin del menor en el Evento / Adividad INDEMNIDAD/ SEGURO: Exipy de acuerdo enincernnizary mantener indemna ala CONFERERACION SUDAMERICANA DE FUTBOL(CONNEBOL). Directives. tuncionanos. Asislentes y voluntarios (En adelante ias “PartesExoneradas") ce ‘cualquier rectamo que suxja de 0 en cuslquer forma relacionado con la participacion de mi jo (a) menor en et Evento / ‘Actvidad, dondequlera que ocura el Evento / Actvidad, Inckiyendo pero no limitado a todos fos hanerarios de abogados y esemboisos a través e inchyendo cualquier apelacién Comprendo y acepto que esta indemnizacon incluye cuslauer Reciamacén basada en la negigenda, accién o inaccion de cualquiera de las Partes exoneradas y cubre lesiones Corporates (inciuyendo muerte), dav a a propiedad, y percica por robo @ de otra manera, ya sea sufido por ml or jo (2) pupio antes, durante 0 cesputs de ia partcpacién en el Everio / Acthidad, Reconozco que las Partes Exoneradas no estan obigacas a contratarringon tipo de segura para mi o para mi hjo (a) menor o puplo en relacén con la paricipacion {de m ho (a) en las actedaces y el Evento, y que soy el unico responsable de obtener cualquer segura que considere Pertinerte, indusive seguros que eubran traslados, accicentes, sobre propeedad u otro 18 Escaneado con CamScanner‘seguro reladonado con Ia partipacién ce mi hjo (a) menor en el Evento / Actividad, por mi exclusiva cuenta y responsabilidad. Dedaro conocer y aceptar la exclusiva responsabilidad respecto de loda y cualquier clase de dafo que ‘cura en oportunidad del traslado de mi hijo (2) menor/pupio eesce el momento y lugar de aribo en surespectivo tela, y hasta el sito de destino en el Eventa/Acthidad, as como en el trayecto de la ruta que utlice para el retorno asu terrtoo, {Quedando, de este modo exoneracs la CONFEDERACION SUDAMERICANA DE FUTBOL (CONMEBOL), por completo de toda responsablidad por hechos que ocurran duranta el traslado de mi tijo (a) menor/pupilo, todo ello sin peyulco de! ‘erecho de repeticion que le asista contra queen sea responsable personal, CONDICION FISICA / AUTORIZACION MEDICA: Por a presente cetiico que mi hijo (a) menor o pupiio est fsicamente ‘2pto para panicipar en el Eventa/ Actividad, que implica una actividad deportiva de ato rendimiento y que tiene el rivel de habiidad requerido en relacion con el Evento / Actividad, que no posee ninguna alerla, que pose todas las vacunas. obligatrias por el regimen de salud de mi pals de origen y que no he sido notiicado de lo contrarlo, Estoy de acuerdo ave ‘antes de que mi hijo (2) menor fpupllo partiipe en cualquier Evento / Acivided, yo o mi hijo (a) menor © pupllo inspeccionaremes las insialaciones y equipos a ser utlizados, En relacion con cualquer lest sutida 0 enfermecsd 0 enfermedad experimentada durante la asistencia de mi tijo (2) menor / puplo durante el Evento / Adiviad, autoizo cualquier asistencia de emergencia de pimeros auxiios, medicamenios, tratamiento médico 0 crugla que el personal ‘ésicoasistente considere necesara sino puedo actuar personalmente en nombre de mi hijo (8) menor o puplo. Ademas, autorizo el tratamiento mécico para mi hijo (a) menor 0 pupio, a mi costo, si surge la necesidad, sin embargo, reconozco {ue Ias Partes Exoneradas no lendrén ningin deber, obligacién o responsablidad detivada de la provisién o de proporciona, tratamiento medico. AUTORIZACION_DE_USO_DE_IMAGEN/DERECHO DE PUBLICIDAD: Por medio de Ia presente, aulorizo a la CONFEDERACION SUDAMERIGANA DE FUTBOL (CONMEBOL) el derecho de fotografar.grabar y/o fimarme a mio 2 mi hijo (a) menor 0 pupilo, adems.auiorizo a CONMEBOL a extbir, editar, usar y mencionar el nombre de rl hijo (2) ‘menor 0 pupila, su rostro, su vaz y su apariencia, los resullados del evenlo deporive aqui descr y las actividades. Complemeniarias que se desarrolen en el marco del programs del evento, en todos los medios. incluyendo entre ellos 3 aplicaciones informaticas u otras aplicaciones de dispositvos mévles, webcasts en linea, programacién de television de ‘aie, televsion de vansmision por cable, transmision via sistemas de pay per Wew, Wransmision via redes sociales, lransmision via platalormas dgjlales, pelicitas instluconales, percdicos, revistas, malerial editorial, redes sociales, sltos ‘web insttuconales, iustrcion de publicaciones, manuales y textos que CONMEBOL considere oportunos y en todas las formas. Cedo a CONMEBOL el derecho de utilzar las imagenes de mi menor hjo @ pupilo, capladas durante el evento y sus actividades complementaras, entodo el mundo, por lempo limitado, ya sea para fines pubictlarios © promocionaies, at! ‘como citar, pubicar 0 ullizar sin imitacién alguna, los siguientes datos: nombres, nomero de indumentata, edad, género, ‘Guad natal, resultados derivados del Evento y sus actidades complementaras, dalos sobre is clasiicaciones dentro ce {evento y ors datos relevantes al evento y sus actividades complementarias, sin exigit a cambio compensacién alguna, de ‘cualquier tpo 0 especie y aceplo indemmizar y eximir de responsabilidad a las Paries Exoneradas por cualquer reclamo asodiado con dcha concesiény derecho de uso. Las Paries Exoneradas, sin embargo, no estén ebligadas a elercer ningin {erecho otorgado en este documento, AVISO_A LOS PADRES AUTORIZANTES © TUTORES DEL MENOR FOR FAVOR LEA ESTE FORMULARIO COMPLETAMENTE Y CON CUIDADO. USTED ESTA ACEPTANDO DE DEJAR A SU HIJO (A) MENOR REALIZAR EN UNA ACTIVIDAD POTENCIALMENTE RIESGOSA. USTED ACEPTA QUE, LA CONMEBOL, ORGANIZADOR DEL EVENTO O ASOCIACIONES MIEMBRO, TODOS LOS PATROCINADORES DEL EVENTO Y PERSONAS QUE TIENEN PRESENCIA EN EL EVENTO Y SUS RESPECTIVAS SUBSIDIARIAS. Y OTRAS SOCIEDADES AFILIADAS O RELACIONADAS (COLECTIVAMENTE, EL ORGANIZADOR! SPONSORS / CARIDAD"), Y LOS OFICIALES, DIRECTORES, EMPLEADOS, AGENTES, CONTRATISTAS, SUBCONTRATADORES, REPRESENTANTES, SUCESORES, ASIGNADOS Y VOLUNTARIOS DE CADA UNA DE LAS ENTIDADES ANTERIORES) PRESTAN SU MAYOR DILIGENCIA Y CUIDADO EN EL SUMINISTRO DE ESTA ACTIVIDAD, USTED ACEPTA A SU HIJO (A) MENOR PUEDE SER LESIONADO GRAVEMENTE O SUFRIR UN DESCESO POR PARTICIPAR EN ESTA ACTIVIDAD PORQUE HAY CIERTOS RIESGOS INHERENTES EN LA ACTIVIDAD QUE NO PUEDEN SER EVITADOS O ELIMINADOS. AL FIRMAR ESTE FORMULARIO ESTA RENUNCIANDO A SU DERECHO Y EL DERECHO DE SU HIJO(A) MENOR A DESCONOCER EL CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO Y SUS TERMINOS: Y A LA EVENTUAL DEMANDA QUE PUDIERA PRESENTAR POR CUALQUIER RIESGO ASUMIDO NATURALMENTE COMO PARTE DE ESTA ACTIVIDAD DEPORTIVA. USTED TIENE DERECHO A NEGARSEA FIRMAR EL PRESENTE FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA PARTICIPACION DE MENORES EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS (17 ANOS Y MENORES A 17) y EXIMISION DE RESPONSABILIDAD Y LA CONMEBOL, ORGANIZADOR DEL EVENTO, TODOS LOS 19 Escaneado con CamScannerPATROCINADORES DEL EVENTO YPERSONAS QUE TIENEN PRESENCIA EN EL EVENTO Y SUS RESPECTIVAS ‘SUBSIDIARIAS Y OTRAS SOCIEDADES AFILIADAS O RELACIONADAS (COLECTIVAMENTE, EL ORGANIZADOR/ SPONSORS / CARIDAD"), Y LOS OFICIALES, DIRECTORES, EMPLEADOS, AGENTES, CONTRATISTAS, SUBCONTRATADORES, REPRESENTANTES, SUCESORES, ASIGNADOS Y VOLUNTARIOS DE CADA UNA DE LAS ENTIDADES ANTERIORES A SU VEZ TIENEN EL DERECHO A RECHAZAR LA PARTICIPACION DE SU HIJO (A) MENOR SI USTED SE NIEGA A FIRMAR EL PRESETE FORMULARIO. TODO LO MANIFESTADO EN LOS PARRAFOS PRECEDENTES, TAMBIEN ES - APLICABLE SI USTED ES EL GUARDIAN LEGAL O TUTOR DE UN MENOR USTED ESTA ACEPTANDO DEJAR A SU HIJO (A) MENOR REALIZAR EN UNA ACTIVIDAD POTENCIALMENTE PELIGROSA., USTED ACEPTA A SU HIJO (A) MENOR PUEDE SER LESIONADO GRAVEMENTE O SUFRIR UN DECESO POR PARTICIPAR EN ESTA ACTIVIDAD PORQUE HAY CIERTOS PELIGROS INHERENTES EN LA ACTIVIDAD QUE NO PUEDEN SER EVITADOS 0 ELIMINADOS. AL FIRMAR ESTE FORMULARIO ESTA RENUNCIANDO A SU DERECHO Y EL DERECHO DE SU HIJO (A) MENOR A DESCONOCEREL CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO Y SUS TERMINOS Y A LA EVENTUAL DEMANDAQUE PUDIERA PRESENTAR POR CUALQUIER RIESGO ASUMIDO NATURALMENTECOMO PARTE DE ESTA ACTIVIDAD DEPORTIVA. USTED TIENE DERECHO A NEGARSE AFIRMAR EL PRESENTE FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA PARTICIPACION DEMENORES EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS (17 ANOS Y MENORES A 17) y EXIMISION DE RESPONSABILIDAD Y LA CONMEBOL, ORGANIZADOR DEL EVENTO, TODOS LOS PATROCINADORES DEL EVENTO Y PERSONAS QUE TIENEN PRESENCIA EN EL EVENTOY SUS RESPECTIVAS SUBSIDIARIAS Y OTRAS SOCIEDADES AFILIADAS O RELACIONADAS (COLECTIVAMENTE, EL ORGANIZADOR! SPONSORS / CARIDAD"), Y LOS OFICIALES, DIRECTORES, EMPLEADOS, AGENTES, CONTRATISTAS, SUBCONTRATADORES, REPRESENTANTES, SUCESORES, ASIGNADOS Y VOLUNTARIOS DE CADA UNA DE LAS ENTIDADES ANTERIORES A SU VEZ TIENEN ELDERECHO A RECHAZAR LA PARTICIPAGION DE SU HIJO (A) MENOR SI USTED SE NIEGA A FIRMAR EL PRESETE FORMULARIO. TAL COMO FUE EXPLICADO Y DETALLADO EN LOS PARRAFOS ANTERIORES, ESTA ENTENDIDO, ACEPTADO Y ACORDADO QUE, EL ‘TERMINO “HIJO (A) MENOR” INCLUYE TAMBIEN AL MENOR BAJO TUTELA. ‘A far abajo, decaro bajo to de juramento que: (1) He ido y entiendo completamente este Formularo de autorzacion para panicipacién de menores en actividades deportvas (17 anos y menores de 17) y eximicion de responsabilidad; (2) ‘Tengo 18 affos de edad o mas; (3) Soy el tutor legal de! menor Klentficada artba: (4) la informacién ariva indicada perteneciente a mi hj (a) 0 pupilo es verdadera y completa; y (5) Yo conslento y acepto todo lo antenor en nombre de ri ‘mismo y de mi ij (2} menor o pup identifcado arnba, Fecha Firma de los padres 0 Tulores Legales ‘Aclaracién de firma de os padres 0 utores: Documente de identisad 20 ao Escaneado con CamScanner