Emo Mitshell

31/3/23, 14:13 Sistema de Administracion - MediWeb
CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

EXAMEN PREOCUPACIONAL
CÓDIGO 77792475
CERTIFICA QUE EL Sr. (a):
Nombres y Apellidos VILCHEZ MOLINA, MYSHELLE STEPHANIE
DNI 77792475 Edad 24 años Género F :X M:
Empresa V Y P ICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
Puesto de trabajo (al que postula) ASISTENTE DE SEGURIDAD
Puesto actual o última ocupación -
APTITUD EN RELACIÓN AL PUESTO DE TRABAJO

RESTRICCIONES
APTO
Para el puesto en el que trabaja o postula X
NO APTO
Para el puesto en el que trabaja o postula
APTO CON RESTRICCIÓN

Para el puesto en el que trabaja o postula

Nombre: LLERENA OVIEDO ANA MARIA
FECHA DE EMISIÓN: 22/03/2023 Sello y Firma del Médico que CERTIFICA
https://sedes.pulsosalud.com/resultados/Empresa/resultados.php# 1/30

EXAMEN MÉDICO
ANEXO N°16
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL PRE-OCUPACIONAL
ANUAL

RETIRO

OTROS EXAMENES

Contratista V Y P ICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA 77792475
N° de Ficha

APELLIDOS Y NOMBRES VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE
FECHA DEL EXAMEN 22-03-2023 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS
DOMICILIO HABITUAL MZ.A LOTE 11 URB. BELLO HORIZONTE - Comas - Lima
SUPERFICIE ALTURA DE LABOR
LUGAR DE NACIMIENTO -// EDAD
CONCENTRADORA Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
24 SUBSUELO 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
3001 a 3500 m más de 4501 m
FECHA DE NACIMIENTO 08-08-1998 AÑOS
SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

Soltero Conviviente Analfabeto Sec comp Tecnico
M ( ) 77792475
Viudo Prim comp Sec imcom Universitario
TELÉFONO Casado Divorciado Prim incom
F (X) 972230814
Ruido Cancérigenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:
Polvo Mutagenicos Biológicos Mov. Repet. Puesto al que postula ASISTENTE DE SEGURIDAD
Puesto actual Tiempo:
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD
Reubicación
Vib total Metales pesados Turnos Otros Escribir SI NO
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo del mismo)
NIEGA.
NIEGA.
NIEGA.
ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
NIEGA Fiebre VIVOS MUERTOS
Hep B Influenza
Amarilla
Tétanos Otras 0 -
HÁBITOS Tabaco Alcohol Drogas TALLA: PESO: Funciones Respiratorias Abs % Temperatura
Nada FVC % 36 °C
1.65 cm 69.5 kg
Poco FEV1 % cintura: 80
Habitual IMC FEV1/FVC % cadera: 100
Excesivo FEF 25-75% % ICC: 0.8
25.53 Kg/.m2
Conclusión
CABEZA Normocefalo
CUELLO Normal NARIZ Normal
BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado:
BOCA: NORMAL. FARINGE: NORMAL. LARINGE: NORMAL. AMÍGDALAS:
NORMAL. Piezas que faltan:
Sin corregir Corregida
OJOS
O. D O. I. O. D O. I. ENFERMEDADES OCULARES:
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 -/- -/- Ectoscopia: Sin hallazgos significativos
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 -/- -/- REFLEJOS PUPILARES:
VISIÓN DE COLORES Normal NORMAL
OÍDOS Audición Derecha Audición Izquierda
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dBA 10 10 5 5 10 15 10 dBA 15 5 5 10 10 15 10
OTC
F. Respiratoria 19 Presión arterial sistématica
OD: NORMAL
F. Cardiaca 89 Sistólica: 100 mmHG
OI: NORMAL
Sat O2 99 Diastólica: 60 mmHG
CORAZÓN Normal Anormal PULMONES Normal Anormal
Miembros Superiores
Derecho Normal, Izquierdo Normal
Nombres y apellidos: MYSHELLE STEPHANIE VILCHEZ MOLINA Historia clínica: 77792475
Miembros Inferiores
Derecho Normal, Izquierdo Normal
Marcha Normal
Reflejos
Osteotendinosos Conservados Alterado
Anormal
Columna Vertebral
NORMAL
Abdomen Tacto Rectal
No se hizo Anormal
NORMAL
Normal Describir enObservac.
Anillos Inguinales Hernias Várices
NORMAL AUSENTES AUSENTES
Órganos Genitales Ganglios
DIFERIDO NO SE PALPA ADENOPATIAS
Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad
NORMAL
Vértices: NORMAL
Campos pulmonares: Transparencia Conservada
Hilios: No adenopatias, ni calcificacione.
Senos: Libre de Colecciones
Mediastinos: Conservados
Silueta cardiovascular: NORMAL
Conclusion Radiográfica:
N° Rx: 172353
Fecha: 22-03-2023 NORMAL
Calidad: 1 2 3 4
Símbolos: NO
Reacción Serológica a LUES HEMOGLOBINA / HEMATOCRITO
0/0 1/0 1/1 1/2 2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C

Positivo
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO
Negativo 13.7 gr% 41.0 %
CON NEUMOCONIOSIS Grupo Sanguineo Otros exámenes:
O Rh(+) Glucosa

Imagen
Radiográfica A Creatinina
Sin de
neumoconiosis B Rh( - ) Ácido Úrico
Exposición a
polvo AB Colesterol
BK HDL
"NORMAL" Cocaina LDL
Hemograma HB Ags Marihuana TG

PAP Benzodiacepinas TGO
HECES BHCG TGP

Orina
NORMAL
Otros
Nombres y Apellidos del Médico - Colegiatura Nº
Apto para Trabajar
SI
NO
GONZALEZ FIGUEROA ADSHARITH ESTHER 091305

Firma y Sello Firma del examinado
Observaciones:
1) E67 OTROS TIPOS DE HIPERALIMENTACIÓN: SOBREPESO (IMC: 25.53) - SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA,
HIPOCALORICA , REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y CONTROL DE PESO 06 MESES.
Huella Digital Índice Derecho

Declaro que toda la información es verdadera
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES

EMPRESA: V Y P ICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA FECHA: 22-03-2023

Yo: VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE de 24 años de edad, con
DNI: 77792475 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración jurada es verdadera no habiendo omitido
ningún dato voluntariamente.
1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Tipo de labor
Horas/día,
Ruido Vibraciones Temperatura Químicos 8HR
Expuesto
Polvo Altura Estruc. Cancerígenos Posturas X Uso de EPP si
Cargas Altura msnm Biológicos Eléctricos Restricciones Médicas:
Otros: Movimiento Repetitivo,

2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES
Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara
NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso
Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso

3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS

IMA - Alérgias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas -
HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. - Obesidad -
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid. -
ETS - Hepatitis - Convulsiones - Enf. Pulmonares. - Intoxicac. -
VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
FECHA QUE TUVO
TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera -
TBC
¿COMPLETO
Fobias - Vertigos - Migrañas - Onicomicosis - Otros - TRATAMIENTO? Si No

OBSERVACIONES:
INMUNIZACIONES Hepatitis A MMR

Antitetánica Gripe/Influenza Polio
Fiebre Amarilla Hepatitis B Rabia

Papiloma
Influenza Meningococo
Humano

Infancia Otros: COVID 19. 3 DOSIS

4- HÁBITOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NO NO NO
Tabaco NO NO NO
Drogas NO NO NO
Medic. NO
Actividad Física NO

5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre NO REFIERE Hnos NO REFIERE
Madre NO REFIERE Hijos NO REFIERE
Conyuge NO REFIERE


6- ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Fecha Hospital/Clínica ( nombre - Lugar ) Operación Días de Hospitalización Complicaciones

7- ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS
EN CASO DE DAMAS
Inicio de mestruación: 14AÑOS Régimen Catamenial: 5-28
Número de hijos vivos: 0 Gestaciones:
Número de hijos fallecidos: Último PAP:
Número de abortos: Método Anticonceptivo: PRESERVATIVO
Fecha última menstruación 08-03-2023

8- OTRAS OBSERVACIONES

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL MÉDICO MEDICINA OCUPACIONAL
* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.
31/3/23, 14:13
HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres: VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE N° Documento: 77792475 Fecha Nacimiento: 08/08/1998 Sexo: FEMENINO

Lugar de Nacimiento: --- Lugar de procedencia: Comas - Lima - Lima

Tiempo de Trabajo Uso EPP
Fecha de Actividades de la Área de Peligros / Agentes
Empresas Altitud Ocupación
Inicio Empresa Trabajo Subsuelo Superficie Ocupacionales Tipo EPP
MUNICIPALIDAD DE LOS Hasta 2500 ADM PUBLICA ASISTENTE DE Polvo; Posturas; Ruido; Mov. botas, lentes, casco, ropa,
Mar / 2022 OPERATIVO 7 MESES
OLIVOS msnm GENERAL SEGURIDAD Repetitivos; Ergonomicos; Otros tapones auditivos

https://sedes.pulsosalud.com/resultados/Empresa/resultados.php#
2023 03 22
Año Mes Día

Firma del Trabajador p. Médico del Trabajo

Sistema de Administracion - MediWeb
7/30
ANEXO N° 16 A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor a 2,500 m.s.n.m)
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE Documento de Identidad: 77792475
Fecha de nacimiento: 08-08-1998 Edad: 24 años
Dirección: MZ.A LOTE 11 URB. BELLO HORIZONTE
Empleador: V Y P ICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA Actividad a Realizar: ASISTENTE DE SEGURIDAD

Funciones vitales
FC 89 x min PA 100 / 60 mmHg

FR 19 x min IMC 25.53 kg/m2 Sat O2 99 %

El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:
SI NO
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros. X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión Arterial X
Embarazo X
Problemas neurológicos: Epilepsia, vértigo, otros. X
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X
Obesidad X
Problemas Cardíacos: Marcapasos, coronariopatía, otros. X
Problemas Respiratorios: Asma, EPOC, otros. X
Problemas Oftalmológicos: Retinopatía, glaucoma, otros. X
Problemas Digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros. X

Apnea del Sueño X
Otra condiciones médicas importantes : X
Alergias : NIEGA X
Uso de medicación actual:
Declaro que las respuestas dadas en el documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información
me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma del paciente Huella dactilar
Conforme a declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes (mayor a
2,500 m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones:

DATOS DEL MÉDICO
Apellidos y nombres: GONZALEZ FIGUEROA ADSHARITH ESTHER
Dirección: Javier Prado Este Nº 2932 San Borja
CMP: 091305 Fecha: 22-03-2023 Firma y sello:
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES
VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE
EMPRESA OCUPACION FECHA DE EXAMEN
V Y P ICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA ASISTENTE DE SEGURIDAD 22-03-2023
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
Ectoscopia: Sin hallazgos significativos
Signos y síntomas: BIOMICROSCOPIA NORMAL AO
EXAMEN:
Sin corregir Corregida Agujero estenopeico Reflejos pupilares
AGUDEZA VISUAL
O.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I.
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 NORMAL NORMAL
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20
CONCLUSIÓN
VISIÓN BINOCULAR 20/20
AGUDEZA VISUAL
PERCEPCION DE COLORES BASICOS CAMPIMETRIA
OD OI OI
ROJO Normal Normal OD
VERDE Normal Normal
AMARILLO Normal Normal
VISIÓN DE COLORES (TEST DE ISHIHARA)
Normal
Nistagmos SI NO
VISION DE PROFUNDIDAD
Normal
EXAMEN DE MOTILIDAD OCULAR:
OD : --
OI : --
FONDO DE OJO:
OD
OI
PRESIÓN INTRAOCULAR:
OD mmHg
OI mmHg
REFRACCIÓN:
Lejos: Esfera Cilindro Eje Corregido a:
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo DIP:
Cerca: Corregido a:
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo
OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES
Z01.0 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN: EMÉTROPE
SE RECOMIENDA EVALUACION ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA
Firma y Sello del Evaluador Firma y Sello del Especialista

Revisado
Form 007 FICHA DE AUDIOMETRIA Agosto 2014
Nro. Historia TIPO DE EXAMEN MARCA INTERACOUSTICS

AUDIÓMETRO
Fecha de 22-03-2023 MODELO AD528
examen DD/MM/AAAA
EMPO EMOA EMOR Control CALIBRACIÓN 15-06-2022
Apellidos y Nombres: VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE
Edad: 24 años Sexo: F Empresa: V Y P ICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
Puesto de Trabajo: ASISTENTE DE SEGURIDAD Tiempo en el puesto: 2A Tiempo de exposición diaria: 2-4H
Se expone a ruido? No Si Cual es la fuente? EQUIPOS - MAQUINAS Cuál es el Nivel - turno? 85 dB
¿Usa protectores? No Si Si usa EPP, ¿cual es la frecuencia ? Siempre Casi siempre No siempre

1.- Requisitos para pasar la audiometrìa (Todas las respuestas deben de ser NO, sino postergar)
OK Incumple
¿Si hizo cambios de altitud menores de 3500 ha reposado 24h, y en casos mayores de 3500m ha reposado 48h? X
¿Hizo reposo auditivo en las 14 horas previas (Ej Mùsica, pràctica de tiro, etc)? X
¿No presenta ningún proceso infeccioso o inflamatorio Otorrinolaringològico (Ej Resfrìo)? X
¿Ha dormido bien la noche previa? X
¿No ha consumido alcohol el dìa previo? X
¿No usa medicamentos que influyen en la prueba? X
2.- Antecedentes relacionados SI NO 3.- Sintomas actuales SI NO Otros relacionados:
Consumo de tabaco X Disminución de la audición X
Práctica de tiro X Otalgia X
Hobbies con exposición a ruido X Acúfenos X
Exposición laboral a químicos X Vértigo X
Infección al oído X Infección al oído X
Uso de ototóxicos (ver lista adjunta) X Secreción ótica X
4.- Antecedentes médicos de importancia
Si No Si No Si No Si No
Rinitis, Sinusitis X TEC X Diabetes M. X Displidemia X
Meningitis X Sarampión X Enf. tiroidea X Sordera familiar X
Comentarios
5.- Examen Otoscópico
Oido Izquierdo: NORMAL Oido Derecho: NORMAL
6.- Audiometría VIA AEREA OD: Rojo - o OI: Azul - x VIA OSEA OD: Rojo - < OI: Azul - >
Oído derecho Oído izquierdo
Hz 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

Aerea 10 15 10 10 5 5 10 15 10 Aerea 15 10 15 5 5 10 10 15 10
Osea Osea

7. Conclusión
Z01.1 NORMOACUSIA
Klockhoff
Bilateral: NORMOACUSIA
Comentario
8.- Diagnóstico de progresión Caso Nuevo Empeoramiento Estacionario
9.- Deterioro Monoaural OD OI D.Binaural Impedimento Global:
10. Recomendaciones
CONTROL AUDIOMETRICO ANUAL.

Firma y Huella del Trabajor Sello y firma del Médico Responsable Sello y firma de quien realizó
la audiometría

INFORME RADIOGRÁFICO CON METODOLOGÍA OIT-2000

POICON VALLEJOS
PLACA N° 172353 HCL 77792475 Lector
MARIA PATRICIA
Nombre VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE Edad 24 años
22 03 2023 22 03 2023
Fecha de lectura Fecha de radiografía
Dia Mes Año Dia Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas
I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto

Causas
Radiográfica 3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades pase a III A.Pleurales)
2.2. Profusión (opacidad pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las 2.4. Opacidades
2.1. Zonas Afectadas
(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren Grandes (Marque 0 si
(marque TODAS las zonas
radiografías estándar; marque la dos simbolos; marque un primario y no hay ninguna o
afectadas)
subcategoría) secundario) marque A, B o C)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria 0
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos) SI NO X

3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional)
placas de perfil y de frente) (ancho minimo exigido : 3 mm)
Sitio 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
Calcificación Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del
(Marque) las casillas 2 b De 5 a 10 mm
(marque) tórax
adecuadas
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
0 D 0 I D I
Perfil 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Anguno Costofrenico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Toraxica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS * SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS 1.- SIN PATRON NEUMOCONIOTICO

2.- RAYOS X DE TORAX DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES
Firma de Técnico Firma de Médico
ADJUNTO
APELLIDOS Y NOMBRES : VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE
EDAD : 24 años
FECHA : 22-03-2023
EMPRESA : V Y P ICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 22-03-2023 SEXO : FEMENINO
NOMBRE : VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE
EDAD : 24 años
EMPRESA : V Y P ICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
PUESTO : ASISTENTE DE SEGURIDAD
Masculino 13 - 17
HEMOGLOBINA 13.7 g/dL Femenino 12.0 - 16.0
Masculino 39 - 51
HEMATOCRITO 41.0 % Femenino 36 - 48
BIOQUIMICA
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
PERFIL:EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXÁMENES COMPLETOS DE
ORINA
EXAMEN FISICO:
COLOR AMARILLO AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE
DENSIDAD 1010 1.005 - 1.030
PH 5 5.0 - 8.0
EXAMEN QUIMICO:
GLUCOSA Negativo NEGATIVO
PROTEINAS Negativo NEGATIVO
PIGMENTOS BILIARES Negativo NEGATIVO
UROBILINOGENO Negativo NORMAL
CUERPOS CETONICOS Negativo NEGATIVO
ESTERASA LEUCOCITARIA Negativo NEGATIVO
NITRITOS Negativo NEGATIVO
SANGRE Negativo NEGATIVO
ACIDO ASCORBICO Negativo NEGATIVO
SEDIMENTO URINARIO:
CELULAS EPITELIALES Escasas
LEUCOCITOS EN ORINA 0-1 por campo 0 - 5 POR CAMPO
PIOCITOS Negativo
HEMATIES EN ORINA 0-1 por campo 0 - 2 POR CAMPO
BACTERIAS 1+ ESCASAS
CILINDROS Negativo NEGATIVO
CRISTALES Negativo ESCASOS
CONCLUSION DE ORINA NORMAL
OTROS
OTROS EXAMENES
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
HEMATOLOGIA
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
GRUPO SANGUINEO O
FACTOR RH POSITIVO
VDRL/RPR NO REACTIVO
OBSERVACION VDRL/RPR
Firma, Sello del profesional
FICHA PSICOLOGICA OCUPACIONAL
N° HC 77792475 Fecha de evaluación: 22 03 23

DIA MES AÑO
I.- DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres : VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE
Edad : 24 años
Fecha de Nacimiento : 08-08-1998
Lugar de Nacimiento : - - -
Estado Civil : SOLTERO
Grado de Instrucción : Universitario Completo

Lugar de Residencia : MZ.A LOTE 11 URB. BELLO HORIZONTE
Evaluación : Pre-Ocupacional Ocupacional Post - Ocupacional Otros
II.- MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PREOCUPACIONAL
III. DATOS OCUPACIONALES

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la Empresa V Y P ICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
Actividad de la Empresa IMPORTADOR/EXPORTADOR
Área de trabajo PLANTA Superficie (X) Subsuelo ( ) Tiempo Total Laborando
Puesto ASISTENTE DE SEGURIDAD
Principales Riesgos
Riesgos psicosociales
Medidas de Seguridad
Capacitaciones
3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)

TIEMPO
FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACT. DEL EMPRESA PUESTO CAUSA DEL RETIRO
SUP SUB
ASISTENTE
MUNICIPALIDAD DE LOS
Mar 2022 ADM PUBLICA GENERAL DE X
OLIVOS
SEGURIDAD
2023
2023
IV. HISTORIA FAMILIAR

VIVE CON SUS PADRES, SUS HERMANOS Y SU TÍA.
V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

REFERIDO EN MEDICINA.
VI.- HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

CONSUMO OCASIONAL DE ALCOHOL. NIEGA CONSUMO DE TABACO Y DROGAS
VII.- OTRAS OBSERVACIONES :

NINGUNA
VIII.- EXAMEN MENTAL :

8.1- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:
-Presentación: Adecuado (X) Inadecuado ( )
-Postura: Erguida (X) Encorvada ( )
-Discurso: Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X)
Tono: Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( )
Articulación: Con dificultad ( ) Sin dificultad (X)
-Orientación: Tiempo: Orientado (X) Desorientado ( )
Espacio: Orientado (X) Desorientado ( )
Persona: Orientado (X) Desorientado ( )
8.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS
• Lúcido, atento: LUCIDO Y ATENTO
• Pensamiento: CURSO NORMAL
• Percepción: UMBRALES ADECUADOS
• Memoria: Corto Plazo NORMAL Mediano Plazo NORMAL Largo Plazo NORMAL
• Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brilante (X)
N. Promedio ( ) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( )
RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )

• Apetito: ADECUADO
• Sueño: SIN DIFICULTAD
• Afectividad: RELACIONES INTERPERSONALES ESTABLES
• Personalidad: EQUILIBRIO EXTROVERSIÓN - INTROVERSIÓN
• Conducta Sexual:
IX. DIAGNÓSTICO FINAL:
Área Cognitiva: Muestra un nivel promedio alto de razonamiento abstracto y capacidad de análisis, a su vez es capaz de mantener la atención y
concentración de manera sostenida.
Área Emocional: La evaluada asume con responsabilidad las actividades encomendadas, es perseverante ante las adversidades y gusta de trabajar
en equipo. No obstante, es perfeccionista, exigente consigo misma y tiende a ser intolerante.
Comentarios: No presenta indicadores de arsonfobia o miedo al fuego o a las altas temperaturas.

Apto para trabajos en caliente
No evidencia temor significativo al encontrarse en lugares altos, ni tampoco en espacios cerrados; es decir, sin hallazgos de acrofobia ni claustrofobia.
Conclusión Final: SIN HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS
X.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN

• Nivel Intelectual : PROMEDIO ALTO
• Coordinación Visomotríz : COORDINADO
• Nivel de Memoria : Corto Plazo: NORMAL, Mediano Plazo: NORMAL, Largo Plazo: NORMAL
• Personalidad : EQUILIBRIO EXTROVERSIÓN - INTROVERSIÓN
• Afectividad : RELACIONES INTERPERSONALES ESTABLES
XI. CONCLUSIONES:
Área Cognitiva: PROMEDIO ALTO
Área Emocional: EQUILIBRIO EXTROVERSIÓN - INTROVERSIÓN
XII. RECOMENDACIONES:
Fortalecer estrategias para mantener un adecuado afronte ante situaciones desfavorables en el área laboral.
Afianzar habilidades para el adecuado manejo y expresión de sus emociones.

Lic CISNEROS MIJA PAOLA SOFÍA

CMP 42914
PSICÓLOGO / A
ARSONFOBIA
APELLIDOS Y NOMBRES VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE SEXO FEMENINO
EMPRESA V Y P ICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA EDAD 24
FECHA 22-03-2023
A Algunas
Siempre Nunca
menudo veces
1 ¿Con qué frecuencia tiene miedo al fuego?
X

2 ¿Eso le impidió realizar ciertos tipos de actividades?
X

3 ¿intenta evitar todas las situaciones en las que puede sentir miedo al fuego?
X

4 ¿Este miedo al fuego, afecta de forma importante a su vida personal, familiar, laboral, académica,
X
económica, de pareja, etc?
5 En definitiva, ¿este miedo al fuego y sus consecuencias directas le impiden desarrollar su vida
X
cotidiana de forma normal?
Interpretación:
No presenta indicadores de arsonfobia o miedo al fuego o a las altas temperaturas.

Firma de responsable
TRABAJOS EN CALIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE SEXO FEMENINO
EMPRESA V Y P ICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA EDAD 24
FECHA 22-03-2023

1.- ¿Cuál es la definición de Trabajo en Caliente?
a) Es aquel que involucra o genera llama abierta, chispas o desprendimiento de calor
b) Únicamente trabajo de soldadura
c) Únicamente trabajo de oxicorte
d) Únicamente trabajo de esmerilado

2.- ¿Cuáles son las responsabilidades del supervisor en un trabajo en caliente?
Asegurar que todo el personal a su cargo conozca, entienda y cumpla el presente procedimiento y lo indicado en el
a)
permiso de trabajos en caliente.
b) Inspeccionar el área de trabajo, los equipos utilizados y asegurarse de que estén libres de defectos y seguros.
c) Todas las anteriores

3.- ¿Cuáles son las responsabilidades del trabajador en un trabajo en caliente?
a) Asegurar que el área de trabajo se encuentre libre de materiales inflamables y combustibles
b) Conocer la localización de los equipos contra incendio y la forma de utilizarlos
c) Inspeccionar sus equipos antes de iniciar los trabajos y notificar a sus supervisores de algún defecto encontrado.
d) Todas las anteriores

4.- ¿Cuáles son las consideraciones en una operación de corte y soldadura con gases?
a) El punto de llama en trabajos con el equipo oxigas debe estar ubicados como mínimo a cinco metros
b) El equipo de oxigas debe contar con válvulas anti retorno en la salida del manómetro y a la entrada de la caña.

5.- ¿Cuáles son los EPPs que se utilizan para trabajos en caliente?
a) Ropa de protección de cuero (casaca/pantalón o mandil, escarpines y guantes)
b) Respirador con filtros para humos metálicos o para gases según análisis

6.- Antes de iniciar un trabajo en caliente ¿cuáles son las consideraciones?
a) Contar con un extintor
b) Tener el permiso de trabajo en caliente
c) Tener los EPPs necesarios para realizar el trabajo

7.- Marcar la respuesta Correcta para trabajos con soldadura eléctrica
a) No es importante inspeccionar los cables
b) Verificar que el equipo presente conexión a tierra antes de empezar con la soldadura
c) No hay problema si utilizamos joyas cuando trabajamos con soldadura eléctrica
8.- ¿Qué actividades son consideradas Trabajos en Caliente?

a) Soldadura
b) Corte con oxígeno – acetileno
c) Fundición

9.- Marca la opción Correcta
a) Está permitido usar lentes de lunas claras cuando se suelda
b) Una barrera práctica cuando se suelda, podría ser el taparse los ojos con ambas manos
c) Está prohibido realizar soldadura eléctrica cuando llueve

10.- Marque la opción Correcta acerca de prácticas seguras de trabajo en caliente
a) Los objetos que no se utilizan se pueden usar como protección ante las chispas
b) Siempre se debe tener un extintor en el lugar de trabajo
c) No es necesario limpiar el área al finalizar la tarea.
Interpretación:
Apto para trabajos en caliente

Firma de responsable

CERTIFICADO MEDICO PARA TRABAJOS EN CALIENTE
DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE
Documentos de identidad 77792475
Fecha de nacimiento 08-08-1998 Edad: 24 Años
Dirección MZ.A LOTE 11 URB. BELLO HORIZONTE -Comas-Lima
Empleador V Y P ICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
Actividad a realizar ASISTENTE DE SEGURIDAD
Fecha de Evaluación: 22-03-2023
Por la presente certifico que él / la paciente realizo los exámenes para el perfil de trabajos en caliente como parte del Protocolo
de la Empresa: V Y P ICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA

Por lo que se su condición es: APTO

•APTO ( X )
•NO APTO ( )

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL COLABORADOR FIRMA DEL MEDICO RESPONSABLE
CERTIFICACION DE SUFICIENCIA MEDICA PARA TRABAJOS EN ALTURA

(encima de los 1.8 metros)
1. FILIACION - DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE Fecha 22-03-2023
DNI 77792475 EDAD 24 Años Sexo M F X
Área de Trabajo PLANTA
Años de experiencia 1M Años Primera Evaluación X Revalidación
2. ANAMNESIS - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVES DE ENTREVISTA

SI NO SI NO
Todas las enfermedades que produzcan alteración Personas que consumen sustancias estupefacientes o
de la consciencia sin importar su causa e X psicotrópicas en niveles que alteren su capacidad de X
independiente de su tratamiento trabajar como controlar un vehículo
Alcoholismo crónico y en general todas aquellas
enfermedades que produzcan incapacidad de Personas que consumen sustancias estupefacientes o
efectuar movimientos voluntarios y/o que limiten la psicotrópicas en niveles que alteren su capacidad de
X X
capacidad de trabajo como conducción, manejo o trabajar, pero que se encuentran sin tratamiento o en
control físico de un vehículo motorizado, subir y tratamiento sin prescripción médica.
bajar escaleras, etc.
Personas que como consecuencia de una enfermedad
Todas aquellas enfermedades que se caractericen o su tratamiento, sufran uno o varios de los siguientes
por movimientos involuntarios y que interfieran efectos: alteración del estado de la consciencia,
X X
seriamente su capacidad de trabajar, independiente alteración del equilibrio, en la percepción, en la
de su tratamiento farmacológico. habilidad motriz, en la estabilidad emocional y en el
juicio.
Perdida recurrente de la consciencia, independiente
Síndrome Apnea Obstructiva del sueño sospecha o
de su tratamiento, tales como narcolepsia, epilepsia, X X
confirmada (ficha SAS)
etc.
Anemia de cualquier grado, según criterios OMS
X Obesidad (IMC > o igual a 30) X
2011.
Comentarios / detalles:

3. EXPLORACION FISICA - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVES DEL EXAMEN CLINICO
FC x min: 89 F.R x min : 19 X' P.A mm Hg: 100 / 60 Talla (mts) 1.65 Peso (kg): 69.5 IMC: 25.53
Perímetro de
Perímetro de Cuello (cm): 33 80 Perímetro de Cadera (cm) 100 ICC: 0.8
cintura:
SI NO SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades
X Presencia de nistagmos X
(Mayor a 2kg/fuerza cada mano)
Alteración presente del equilibrio X Anormalidad en movimientos oculares X
Anormalidad en la marcha con los ojos cerrados y/o
X Pupilas no CIRLA X
abiertos
Alteración de la coordinación presente (dedo,nariz) X Anormalidad del lenguaje X
Movimientos involuntarios X Presencia de arritmia cardiaca o soplos X
Detalle información:

4. OTROS DATOS DE RELEVANCIA
Detalle las medicinas que están tomando:
Otro:
Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y entender. En
caso de ser requeridos los resultados del examen médico pueden ser
revelados en términos generales, al Departamento de Salud Ocupacional
de la compañia.Los resultados pueden ser enviados a mi médico particular
de ser considerado necesario.
Firma del trabajador o postulante
DNI: 77792475 Índice Derecho
5. DATOS DEL MEDICO EVALUADOR
Nombre y Apellidos del Médico – N° de Colegiatura/Firma y sello
ADSHARITH ESTHER -CMP:091305
APELLIDOS Y NOMBRES: VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE FECHA DEL EXAMEN 22-03-2023
6. PRUEBAS AUXILIARES - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVES DE PRUEBAS ADICIONALES

SI NO SI NO
Hipoacusia con compromiso de frecuencias conversacionales con promedio
X Evaluación psicológica anormal X
mayor de 40 db uni o bilateral incluso con audífonos
Alteración de la agudeza visual (de lejos diferente a 20/30 en cada ojo) y/o de Prueba de visión de
X X
la visión de profundidad incluso con lentes correctores. profundidad alterada
Campimetría anormal (Test de confrontación alterada) X Prueba de fobias X
7. CONCLUSION DE LA EVALUACIÓN FUNCIONAL

Apto con
No Apto Observado Apto
Restricción
APTITUD PARA TRABAJAR ENCIMA DE LOS 1.8 METROS X
DESDE 22-03-2023 HASTA 21-03-2024
8. DATOS DEL MEDICO OCUPACIONAL
Nombre y Apellidos del Médico ADSHARITH ESTHER– N° de Colegiatura 091305/Firma y sello
Observaciones/recomendaciones:
1- EL TRABAJO EN ALTURA DEBE TENER INICIO PROGRESIVO
2- NO REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA FíSICA BAJO LOS EFECTOS DE ANTIDEPRESIVOS, ANSIOLíTICOS, SEDANTES E
HIPNóTICOS
3- CUMPLIR ESTRICTAMENTE CON EL CHECKLIST REALIZADO POR EL áREA DE SEGURIDAD
NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la señalada en CONCLUSIÓN. La aparición de alguna enfermedad
NUEVA durante la duración de esta certificación invalida este permiso y deberá ser reevaluado medicamente antes de continuar trabajando
sobre los 1.8 metros.

EN CASO DE LEVANTAR OBSERVACIÓN

Apto con
Restricción
APTITUD PARA TRABAJAR ENCIMA DE LOS 1.8 METROS
DESDE HASTA
DATOS DEL MEDICO OCUPACIONAL
sobre los 1.8 metros.
CERTIFICACIÓN DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJO EN ESPACIO

CONFINADO
1. FILIACION - DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE Fecha 22-03-2023
DNI 77792475 EDAD 24 Años Sexo M F X
Área de Trabajo PLANTA
Años de experiencia 1M Años Primera Evaluación X Revalidación
2. ANAMNESIS - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVES DE ENTREVISTA

SI NO SI NO
Todas las enfermedades que produzcan alteración Personas que consumen sustancias estupefacientes o
de la conciencia sin importar su causa e X psicotrópicas en niveles que alteren su capacidad de X
independiente de su tratamiento trabajar como controlar un vehículo
Alcoholismo crónico y en general todas aquellas
enfermedades que produzcan incapacidad de Personas que consumen sustancias estupefacientes o
efectuar movimientos voluntarios y/o que limiten la psicotrópicas en niveles que alteren su capacidad de
X X
capacidad de trabajo como conducción, manejo o trabajar, pero que se encuentran sin tratamiento o en
control físico de un vehículo motorizado, subir y tratamiento sin prescripción médica.
bajar escaleras, etc.
Personas que como consecuencia de una enfermedad
Todas aquellas enfermedades que se caractericen o su tratamiento, sufran uno o varios de los siguientes
por movimientos involuntarios y que interfieran efectos: alteración del estado de la conciencia,
X X
seriamente su capacidad de trabajar, independiente alteración del equilibrio, en la percepción, en la
de su tratamiento farmacológico. habilidad motriz, en la estabilidad emocional y en el
juicio.
Perdida recurrente de la consciencia, independiente
Síndrome Apnea Obstructiva del sueño sospecha o
de su tratamiento, tales como narcolepsia, epilepsia, X X
confirmada (ficha SAS)
etc.
Anemia de cualquier grado, según criterios OMS
X Obesidad (IMC > o igual a 30) X
2011.
Comentarios / detalles:

3. EXPLORACION FISICA - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVES DEL EXAMEN CLÍNICO
FC x min: 89 F.R x min : 19 X' P.A mm Hg: 100 / 60 Talla (mts): 1.65 Peso (kg): 69.5 IMC: 25.53
Perímetro de Cuello (cm): 33 Perímetro de cintura: 80 Perímetro de Cadera (cm) 100 ICC: 0.8
P. torácico inspiración (cm) 98 P. torácico espiración (cm) 96

SI NO SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades
X Presencia de nistagmos X
(Mayor a 2kg/fuerza cada mano)
Alteración presente del equilibrio (Roemberg). X Lassegue positivo. X
Anormalidad en la marcha con los ojos cerrados y/o abiertos X Anormalidad en la evaluación musculoesquelética X
Alteración de la coordinación presente (dedo,nariz) X presencia de arritmia cardiaca o soplo X
Detalle información:

4. OTROS DATOS DE RELEVANCIA
Detalle las medicinas que están tomando:
Otro:
Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y entender. En
caso de ser requeridos los resultados del examen médico pueden ser
revelados en términos generales, al Departamento de Salud Ocupacional
de la compañia.Los resultados pueden ser enviados a mi médico particular
de ser considerado necesario.
Firma del trabajador o postulante
DNI: 77792475 Índice Derecho
5. DATOS DEL MEDICO EVALUADOR

GONZALEZ FIGUEROA ADSHARITH ESTHER -CMP:091305

6. PRUEBAS AUXILIARES - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVES DE PRUEBAS ADICIONALES

SI NO SI NO
Hipoacusia con compromiso de frecuencias conversacionales con promedio Evaluación psicológica
X X
mayor de 40 db uni o bilateral incluso con audífonos anormal (claustrofobia).
Alteración de la agudeza visual (de lejos diferente a 20/30 en cada ojo) y/o de la Prueba de visión de
X X
visión de profundidad incluso con lentes correctores. profundidad alterada.
Campimetría anormal (Test de confrontación alterada) X
7. CONCLUSION DE LA EVALUACIÓN FUNCIONAL

Apto con
Restricción
APTITUD PARA TRABAJAR EN ESPACIO CONFINADO X
DESDE 22-03-2023 HASTA 21-03-2024
8. DATOS DEL MEDICO OCUPACIONAL
GONZALEZ FIGUEROA ADSHARITH ESTHER -CMP:091305
sobre espacios confinados.

EN CASO DE LEVANTAR OBSERVACIÓN

Apto con
Restricción
APTITUD PARA TRABAJAR EN ESPACIO CONFINADO
DESDE HASTA
DATOS DEL MEDICO OCUPACIONAL
sobre espacios confinados.
AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
Yo, VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE con documento de identidad N°
77792475 con domicilio en MZ.A LOTE 11 URB. BELLO HORIZONTE autorizo a
PULSO CORPORACIÓN MÉDICA S.R.L., a entregar información concerniente a mi
estado de salud, la que puede incluir copias de las evaluaciones médicas y
resultados de exámenes auxiliares realizados, para fines de gestión del médico
encargado de la Vigilancia Médica Ocupacional de la Empresa / Institución V Y P ICE
SOCIEDAD ANONIMA CERRADA según los riesgos presentes en mi puesto de
trabajo y cumpliendo el deber de confidencialidad.
Por lo tanto, firmo el presente documento en señal de conformidad, en la ciudad de

San Borja, el día MIÉRCOLES 22 de MARZO de 2023
Firma del Trabajador Huella Digital
DNI 77792475

INFORME MÉDICO OCUPACIONAL

EMPRESA: V Y P ICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA ID / DNI: 77792475
APELLIDO Y NOMBRES: VILCHEZ MOLINA MYSHELLE STEPHANIE EDAD: 24 años
PUESTO ASISTENTE DE SEGURIDAD SEXO: Femenino
FECHA DE EXAMEN: 22-03-2023 N° HC: 77792475
TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL

Peso: 69.5 kg Talla: 1.65 m IMC: 25.53 Kg/.m2 PA: 100 / 60 mmHg Cintura: 80 cm
Cadera: 100 cm ICC: 0.8 cm FC: 89 min FR: 19 min T°.: 36 °C Sat O2: 99 %

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
RESULTADO DE EXÁMENES
EXAMEN MÉDICO NORMAL, Anamnesis: NIEGA MOLESTIAS
AUDIOMETRÍA NORMOACUSIA
OFTALMOLOGÍA EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN: EMÉTROPE.
1.- SIN PATRON NEUMOCONIOTICO
RAYOS X DE TORAX 2.- RAYOS X DE TORAX DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES
PSICOLOGÍA SIN HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS
ALTURA ESTRUCTURAL APTO
ANEXO 16A APTO
EXÁMENES DE LABORATORIO
DENTRO DE LÍMITES NORMALES
CONCLUSIONES
E67 OTROS TIPOS DE HIPERALIMENTACIÓN: SOBREPESO (IMC: 25.53)
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
-SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA , REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y CONTROL DE PESO 06 MESES.
RESTRICCIONES

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL MÉDICO

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31/3/23, 14:13 Sistema de Administracion - MediWeb

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

Nombres y Apellidos VILCHEZ MOLINA, MYSHELLE STEPHANIE

DNI 77792475 Edad 24 años Género F :X M:

Empresa V Y P ICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA

Puesto de trabajo (al que postula) ASISTENTE DE SEGURIDAD

Puesto actual o última ocupación -

APTITUD EN RELACIÓN AL PUESTO DE TRABAJO

APTO CON RESTRICCIÓN

Nombre: LLERENA OVIEDO ANA MARIA

FECHA DE EMISIÓN: 22/03/2023 Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

Ruido Cancérigenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

Sat O2 99 Diastólica: 60 mmHG

CORAZÓN Normal Anormal PULMONES Normal Anormal

Nombres y apellidos: MYSHELLE STEPHANIE VILCHEZ MOLINA Historia clínica: 77792475

Campos pulmonares: Transparencia Conservada

Hilios: No adenopatias, ni calcificacione.

Senos: Libre de Colecciones

Silueta cardiovascular: NORMAL

O Rh(+) Glucosa

"NORMAL" Cocaina LDL

Hemograma HB Ags Marihuana TG

HECES BHCG TGP

Nombres y Apellidos del Médico - Colegiatura Nº

Apto para Trabajar

GONZALEZ FIGUEROA ADSHARITH ESTHER 091305

HIPOCALORICA , REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y CONTROL DE PESO 06 MESES.

Huella Digital Índice Derecho

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES

1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Otros: Movimiento Repetitivo,

INMUNIZACIONES Hepatitis A MMR

Fiebre Amarilla Hepatitis B Rabia

5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Madre NO REFIERE Hijos NO REFIERE

Nombres y apellidos: MYSHELLE STEPHANIE VILCHEZ MOLINA Historia clínica: 77792475

Fecha Hospital/Clínica ( nombre - Lugar ) Operación Días de Hospitalización Complicaciones

Número de hijos vivos: 0 Gestaciones:

Número de hijos fallecidos: Último PAP:

Número de abortos: Método Anticonceptivo: PRESERVATIVO

Fecha última menstruación 08-03-2023

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL MÉDICO MEDICINA OCUPACIONAL

Nombres y apellidos: MYSHELLE STEPHANIE VILCHEZ MOLINA Historia clínica: 77792475

Año Mes Día

Nombres y apellidos: MYSHELLE STEPHANIE VILCHEZ MOLINA Historia clínica: 77792475

FC 89 x min PA 100 / 60 mmHg

Problemas Digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros. X

Uso de medicación actual:

Firma del paciente Huella dactilar

Firma y Sello del Evaluador Firma y Sello del Especialista

Nro. Historia TIPO DE EXAMEN MARCA INTERACOUSTICS

Nombres y apellidos: MYSHELLE STEPHANIE VILCHEZ MOLINA Historia clínica: 77792475

INFORME RADIOGRÁFICO CON METODOLOGÍA OIT-2000

I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto

Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A

Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B

Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C

III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos) SI NO X

COMENTARIOS 1.- SIN PATRON NEUMOCONIOTICO

Firma de Técnico Firma de Médico