FORMATO TABULADOR PARA ASIS FCS

Sección I : Caracterización de la Familia

Viceministerio de Redes de Salud Colectiva
Dirección General de Epidemiología Fecha de llenado Entidad federal Municipio ASIC Nombre y cargo del responsable del llenado
Dirección de Análisis de Situación de Salud

Población de
Edad de la población (grupos) Sexo Etnia Nivel educativo de personas de 15 años y más Gestantes
15—19 años

Nombre del:

Educación

Educación Superior

Educación Superior
Afrodescendientes

Educación

Educación
Total de

Educación Inicial

Educación Media
Educación Básica
Total población

40 años y más
(Licenciatura)

10— 14 años
15—24 años

25—44 años

45—59 años

60—64 años

20—39 años
10—14 años

15—19 años
(Postgrado)

Trabajando
65 años y +

Estudiando
Nº familias

1—4 años

5—9 años

Femenino

Masculino
Consultorio Popular /

Indígena

Superior
Técnica
Ninguna

Ambas
Media
Técnica
Otros

cada
Diversifi-
en el área

<10
<1
Comunidad / Sector

10

11

12

To-
tal

Instructivo de llenado: rellene las celdas respectivas con la información requerida. En el caso del nivel CONSULTORIO POPULAR, cada “fila” corresponde a Sector, Comunidad o Poblado que componen el área de influencia del establecimiento. Para el nivel ASIC, cada “fila” corresponde a los
Consultorios Populares que se encuentran en el área de influencia del ASIC. Al finalizar, se totaliza la información por columnas (de manera vertical). Para mayor información, favor remitirse a la “Guía Práctica para ASIS en las ASIC” (DASIS, 2022) 1/5
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Dirección General de Epidemiología
Dirección de Análisis de Situación de Salud Sección II: Caracterización de la Familia
Edad promedio de Número de
Mujeres en edad Estado civil de la pobla- Edad promedio Tamaño de las Ontogénesis de Etapas de desarrollo
inicio de actividad Factores de riesgo Discapacidad Grupo dispensarial
fértil ción de menarquia familias las familias generaciones de las familias
sexual

Mental o Psicosocial
Consumo de drogas

Auditiva voz y habla

Endocrino-

Cardiorrespiratoria
Menor de 10 años

Multigeneracional
Neuromusculoes
Hábito tabáquico

Unigeneracional
Nº

Trigeneracional
15 años y más

20 años y más

Otros factores

Bigeneracional
Unión estable
40 — 49 años
10— 14 años

15—19 años

20—39 años

10—12 años

13—14 años

10—14 años

15—19 años

Contracción
Divorciado

Formación

Disolución
Obesidad

Ampliada
- queletica

Extensión
Grupo III

Grupo IV

Pequeña

Mediana
Grupo II

Nuclear

Extensa
Grupo I
Casado

Grande
Soltero

Visual
Viudo

lico
Metabó-
1

10

11

12

Total

Instructivo de llenado: rellene las celdas respectivas con la información requerida. En el caso del nivel CONSULTORIO POPULAR, cada “fila” corresponde a Sector, Comunidad o Poblado que componen el área de influencia del establecimiento. Para el nivel ASIC, cada “fila” corresponde a
Consultorios Populares que se encuentran en el área de influencia del ASIC. Al finalizar, se totaliza la información por columnas (de manera vertical). Para mayor información, favor remitirse a la “Guía Práctica para ASIS en las ASIC” (DASIS, 2
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Viceministerio de Redes de Salud Colectiva

Dirección General de Epidemiología
Dirección de Análisis de Situación de Salud Sección III: Condiciones estructurales de las viviendas

Tipo de vivienda Material utilizado para las paredes Material utilizado para el techo de la vivienda Material utilizado para los pisos Tenencia de la vivienda

mampostería
(no acabado) /

Caña, palma, tabla, cartón

Losas, mármol, granito,

Madera aserrada, fórmica,

Adobe, tapia o
Bloque o ladrillo sin frisar

Adobe, tapia o
Bloque o ladrillo frisado

fibra de vidrio y similares

Asbesto y similares
(acabado), concreto

Láminas asfálticas

Tablas o similares

Opción a compra
Tierra o granzón

Madera (tablas)
Láminas de zinc
Nº
Apartamento

(prefabricado)

Hipotecada
Platabanda
Otros tipos

Otros tipos
Habitación

Alquilada
Cemento
similares

Prestada

Invadida
Acerolit
o similares
Palafito
Rancho

frisar
bahareque sin

Cedida
Propia
Palma
frisado
bahareque

Placa
Tejas
Casa

Zinc
1

10

11

12

Total

Instructivo de llenado: rellene las celdas respectivas con la información requerida. En el caso del nivel CONSULTORIO POPULAR, cada “fila” corresponde a Sector, Comunidad o Poblado que componen el área de influencia del establecimiento. Para el nivel ASIC, cada “fila” corresponde a los
Consultorios Populares que se encuentran en el área de influencia del ASIC. Al finalizar, se totaliza la información por columnas (de manera vertical). Para mayor información, favor remitirse a la “Guía Práctica para ASIS en las ASIC” (DASIS, 2022)
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Dirección General de Epidemiología
Dirección de Análisis de Situación de Salud Sección IV: Condiciones estructurales de las viviendas
Tratamiento del agua para consu- Recolección desechos sólidos
Fuente de agua para consumo Disposición de aguas servidas Baño sanitario Frecuencia de recolección de desechos sólidos Disp. final de desechos sólidos
mo (basura)

Otro tipo de recolec-

Otra forma de dispo-
Otros tipos de

Red de cloacas /

Sin servicio de
Otra forma de
Descarga directa al río
Pila pública / acue-

Vertedero al
Descarga directa al

Relleno sanitario
Camión cisterna

Servicio de
Lanzado al río
Otra frecuencia
Río o quebrada

Enterramiento

Contenedores
Otras fuentes

Agua mineral
Pozo o aljibe

Acumulada
Pozo séptico

Otros tipos
Nº

Interdiaria
Manantial

Al aire libre

Fecalismo

Quincenal

Quemado
Ninguno

Semanal

Mensual
Hervido

Filtrado

Alcan- tarillado

urbano
aseo
Letrina
trata- miento

reco- lección
o laguna
Nunca
Lluvia

Diaria
ducto

sición
Baño
suelo

aire libre

ción
disposi- ción
1

10

11

12

To-
tal

Instructivo de llenado: rellene las celdas respectivas con la información requerida. En el caso del nivel CONSULTORIO POPULAR, cada “fila” corresponde a Sector, Comunidad o Poblado que componen el área de influencia del establecimiento. Para el nivel ASIC, cada “fila” corresponde a los
Consultorios Populares que se encuentran en el área de influencia del ASIC. Al finalizar, se totaliza la información por columnas (de manera vertical). Para mayor información, favor remitirse a la “Guía Práctica para ASIS en las ASIC” (DASIS, 2022)
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Viceministerio de Redes de Salud Colectiva

Dirección General de Epidemiología
Dirección de Análisis de Situación de Salud Sección V: Servicios básicos

Índice de hacinamiento en
Fuente de calor para cocinar Servicio eléctrico Acceso a red telefónica / internet Presencia de fauna (doméstica / silvestre / nociva) en el hogar
las viviendas

acceso a red telefó-

Acceso a red telefó-

Gas por bombonas

Criaderos de
Sin acceso a inter-

Aves de traspatio
Ganado (vacuno,
Acceso a internet

Acceso a internet

porcino, caprino
Sin acceso a red
Gas por tubería

Cocina eléctrica

nica por CANTV

Planta eléctrica

Planta eléctrica

por fibra óptica

Fauna silvestre
Fogón de leña

Fauna nociva
Servicio legal

nica satelital
Otra fuente

Sin servicio

Toma ilegal

o equino)
Nº

telefónica
Kerosene

Otro tipo
comunal

satelital
Carbón

Perros

Medio
mos- quitos
propia

Gatos

Bajo
Alto
net
1

10

11

12

Total

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Consultorios Populares que se encuentran en el área de influencia del ASIC. Al finalizar, se totaliza la información por columnas (de manera vertical). Para mayor información, favor remitirse a la “Guía Práctica para ASIS en las ASIC” (DASIS, 2022)
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