PA-SSMA-04-

ACTA DE ENTREGA DE EPP ---------------

Entregado por: Recibido por:

Fecha de Entrega: Cargo:
Justificación de la entrega: Área de Trabajo:

Nº DESCRIPCIÓN DEL EPP TALLA UNIDAD CANTIDAD COSTO OBSERVACIONES

(Pza, par) (Bs.)
1 CAMISA JEANS XL PZA 3
2 PANTALON JEANS 46 PZA 3
3 BOTAS DE SEGURIDAD DE CUERO 41 PZA 1
4 BOTAS DE SEGURIDAD DE GOMA 41 PZA 1
5 CASCO DE SEGURIDAD - PZA 1
6 TAPA OIDOS TIPO COPA - PZA 1
7 SOMBRERO ADOSABLE AL CASCO - PZA 1
8 SACON IMPERMEABLE - PZA 1
9
10
11
12
13
14

ACTA DE RESPONSABILIDAD Para constancia y registro, firmo el documento.

A través de éste documento asumo entera responsabilidad por el resguardo, conservación y utilización de los EPP que me fueron
confiados en esta fecha, comprometiéndome a devolverlos en perfectas condiciones en caso de mí retiro de la empresa y/o renuncia
por mi libre y espontánea voluntad (Antes de los 3 meses de trabajo). , de de 20
En caso de pérdida del EPP, o inutilización del mismo antes del término correspondiente, AUTORIZO que se descuente de mis
ingresos, el valor correspondiente al referido material.
También me comprometo a utilizarlo sólo cuando realice trabajos para la empresa COSEPW R.L.. Nombre y Firma

(Este documento debe ser anexado al expediente personal del empleado)

Entrega