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POLICIA NACIONAL DEL PERU

CADENA DE CUSTODIA
EVIDENCIA LEVANTADA N° ------------------------
ESPECIE CONSISTE EN:
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FECHA DE LEVANTAMIENTO: --------------------HORA--------------------------------
OCURRENCIA POLICIAL:
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-------------------PRESUNTO DELITO:
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PERSONA QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:
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DNI : -----------------------
DOMICILIO :---------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------TELEFONO : -------------

ENTREGADO POR: --------------------------------------------------------------------------


CIP Y CARGO: --------------------------------------------------------------------------------
FECHA Y HORA: -----------------------------------------------------------------------------
RECIBIDO POR: -----------------------------------------------------------------------------
LUGAR: ---------------------------------------------------------------------------------------
MOTIVO DEL TRASLADO: ----------------------------------------------------------------

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME


ENTREGADO POR: --------------------------------------------------------------------------
CIP Y CARGO: --------------------------------------------------------------------------------
FECHA Y HORA: -----------------------------------------------------------------------------
RECIBIDO POR: -----------------------------------------------------------------------------
LUGAR: ---------------------------------------------------------------------------------------
MOTIVO DEL TRASLADO: ----------------------------------------------------------------

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR: --------------------------------------------------------------------------


CIP Y CARGO: --------------------------------------------------------------------------------
FECHA Y HORA: -----------------------------------------------------------------------------
RECIBIDO POR: -----------------------------------------------------------------------------
LUGAR: ---------------------------------------------------------------------------------------
MOTIVO DEL TRASLADO: ----------------------------------------------------------------

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR: --------------------------------------------------------------------------


CIP Y CARGO: --------------------------------------------------------------------------------
FECHA Y HORA: -----------------------------------------------------------------------------
RECIBIDO POR: -----------------------------------------------------------------------------
LUGAR: ---------------------------------------------------------------------------------------
MOTIVO DEL TRASLADO: ----------------------------------------------------------------
ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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