HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO #N/A #N/A #N/A

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 80275341 FRANCISCO CARDENAS 10/30/2020

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
#N/A
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
NA GA FRANCISCO CARDENAS

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

as NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

al NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

onamiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

e las hebillas de ajuste NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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e los pasadores y tensores plásticos. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO_X__ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132326

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 11523835 OSCAR FABIAN MAHECHA

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
NA GA OSCAR FABIAN MAHECHA

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO_X__ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6133222

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 3070422 JORGE ALIRIO BALLESTEROS 10/30/2020

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
GA JORGE ALIRIO
NA
BALLESTEROS

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

as NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO_X__ NA

SI___ NO___ NA

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SI___ NO___ NA

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SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D014135 6132339

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 2956979 JIMMY ALEXANDER FARFAN

2 11521288 FARIN ANDRES CRISTANACHO
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
GA JIMMY ALEXANDER
NA
FARFAN

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

as NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO_X__ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132327

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 79861380 HECTOR RAMIRO GARZON 10/30/2020

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
NA GA HECTOR RAMIRO GARZON

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

as NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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e los pasadores y tensores plásticos. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO_X__ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132318

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 80542099 FABIAN GONZALO CARDENAS H. 10/30/2020

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
GA FABIAN GONZALO
NA
CARDENAS H.

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO_X__ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132332

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 11522885 CARLOS ALEXANDER FERNANDEZ 10/30/2020

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
GA CARLOS ALEXANDER
NA
FERNANDEZ

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132345

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 1033678389 YIMI EDILSON VILLARRAGA 10/30/2020

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
GA YIMI EDILSON
NA
VILLARRAGA

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

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OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

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ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104617 6146529

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 79295683 JOSE DAVID LEON MARTINEZ 4/27/2021

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 4/2/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
4/1/2021
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
GA JOSE DAVID LEON
NA
MARTINEZ

operación, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

FOTOGRÁFICO

ETIQUETA

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ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Desgaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Estado general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

SOLICITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132338

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 11522900 JHON ALEXANDER LUGO

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
NA GA JHON ALEXANDER LUGO

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

as NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

al NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

onamiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

e las hebillas de ajuste NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

dar plástico. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

a. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

e los pasadores y tensores plásticos. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132385

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 16161782 JOSE ARMANDO PALACIO

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
NA GA JOSE ARMANDO PALACIO

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

as NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132317

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 11523847 CARLOS ANDRES BOHORQUEZ 10/30/2020

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
GA CARLOS ANDRES
NA
BOHORQUEZ

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

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SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132342

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 3007062 CRISTOBAL HERIBERTO HERRERA

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
GA CRISTOBAL HERIBERTO
NA
HERRERA

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

as NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

al NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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e los pasadores y tensores plásticos. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132319

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 3119085 RODRIGO PEÑA 10/30/2020

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
NA GA RODRIGO PEÑA

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

as NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

al NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

onamiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

e las hebillas de ajuste NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

dar plástico. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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e los pasadores y tensores plásticos. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_ NA

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132334

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 11522400 WILLINTON VALBUENA 10/30/2020

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
NA GA WILLINTON VALBUENA

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

as NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

al NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

onamiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

e las hebillas de ajuste NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

dar plástico. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

a. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

e los pasadores y tensores plásticos. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132324

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 11521061 RAMIRO BERNAL 10/30/2020

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
NA GA RAMIRO BERNAL

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

as NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

al NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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e las hebillas de ajuste NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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a. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

e los pasadores y tensores plásticos. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132406

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 6774316 JOSE MARCO MOLINA 10/30/2020

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
NA GA JOSE MARCO MOLINA

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

as NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

al NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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e las hebillas de ajuste NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132316

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 11523835 OSCAR FABIAN MAHECHA 10/30/2020

2 3007199 ADILIO MONTERO NEIRA 4/30/2021
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
OSCA
ENTRE
R
GA
4/30/2021 ADILIO MONTERO
MAHE
CHA

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

as NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

al NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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e los pasadores y tensores plásticos. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132329

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 3007261 OSCAR LEONARDO LOZADA 10/30/2020

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
GA OSCAR LEONARDO
NA
LOZADA

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

as NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

al NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

onamiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

e las hebillas de ajuste NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

dar plástico. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

a. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

e los pasadores y tensores plásticos. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

uste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104617 6146528

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 19329054 EDUARDO ENRIQUE MANCERA 4/27/2021

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 4/2/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
4/1/2021
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
GA EDUARDO ENRIQUE
NA
MANCERA

operación, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

FOTOGRÁFICO

ETIQUETA

uentra en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

nes periódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

L DE LOS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

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Desgaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Estado general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

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SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

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SI___ NO___ NA

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SI___ NO__X_

SOLICITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132356

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 11481497 JAIRO GONZALEZ VEGA 4/6/2021

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
NA GA JAIRO GONZALEZ VEGA

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

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gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

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SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104617 6146522

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 98453763 JORGE IVAN CHICA 4/27/2021

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 4/2/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
4/1/2021
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
NA GA JORGE IVAN CHICA

operación, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

FOTOGRÁFICO

ETIQUETA

uentra en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

nes periódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

L DE LOS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Desgaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Estado general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

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SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

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SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

SOLICITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132323

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 11523732 OSCAR GILBERTO AHUMADA 4/15/2021

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
GA OSCAR GILBERTO
NA
AHUMADA

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

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gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132337

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 72267327 GIOVANNI ALBERTO ARIAS 10/30/2020

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 3/5/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
NA GA GIOVANNI ALBERTO ARIAS

ión, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

GRÁFICO

ETIQUETA

a en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

riódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

OS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

vo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

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gaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

BAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

do general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

CITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132328

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 3007178 JOSE GILDARDO PUGARIN

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 NA NA SI___ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
NA GA JOSE GILDARDO PUGARIN

operación, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

FOTOGRÁFICO

ETIQUETA

uentra en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

nes periódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

L DE LOS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

e Funcionamiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

neral de las hebillas de ajuste NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

espaldar plástico. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

neral de los pasadores y tensores plásticos. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

s de ajuste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Desgaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Estado general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

SOLICITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104135 6132340

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 11523091 RUBEN DARIO LEON 4/7/2022

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 NA NA SI___ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
10/1/2020
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
NA GA RUBEN DARIO LEON

operación, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

FOTOGRÁFICO

ETIQUETA

uentra en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

nes periódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

L DE LOS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

e Funcionamiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

neral de las hebillas de ajuste NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

espaldar plástico. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

neral de los pasadores y tensores plásticos. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

s de ajuste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Desgaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Estado general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

SOLICITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D103378 6097146

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 9450226 ORLANDO MARTINEZ BAUTISTA

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 NA NA SI___ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 NA NA SI___ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
6/1/2019
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
GA ORLANDO MARTINEZ
NA
BAUTISTA

operación, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

FOTOGRÁFICO

ETIQUETA

uentra en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

nes periódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

L DE LOS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

e Funcionamiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

neral de las hebillas de ajuste NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

espaldar plástico. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

neral de los pasadores y tensores plásticos. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

s de ajuste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Desgaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Estado general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

SOLICITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS PERDOMO DINAMIK D104706 6149382

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1 1073602384 JOSE GONZALO ORJUELA

2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 NA NA SI___ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 5/10/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE

 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

TIEMP
O DE ANEXAR FICHA TECNICA
FECHA FABRICACION
VIDA Y/O CERTIFICADO
UTIL
5
5/1/2021
AÑOS
NOMB
RE
FECHA DEVOLUCIÓN QUIEN NOMBRE QUIEN RECIBE
ENTRE
NA GA JOSE GONZALO ORJUELA

operación, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

FOTOGRÁFICO

ETIQUETA

uentra en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

nes periódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

L DE LOS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

e Funcionamiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

neral de las hebillas de ajuste NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

espaldar plástico. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

neral de los pasadores y tensores plásticos. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

s de ajuste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Desgaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Estado general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO_X__

SI___ NO___ NA

SI___ NO___ NA

SI___ NO__X_

SOLICITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1
2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si n

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se re

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Estiramiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Defecto de Funcionamiento

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado de la reata.

Estado de las costuras NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Picaduras, Grietas

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Deterioro General

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

1 NA NA SI___ NO___

2 NA NA SI___ NO___

3 NA NA SI___ NO___

4 NA NA SI___ NO___

5 5/10/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

6 6/4/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI_X__ NO___

7 NA NA SI___ NO___

8 NA NA SI___ NO___

9 9/6/2022 ELKIN EDUARDO CONTRERAS SI_X__ NO___

10 NA NA SI___ NO___

11 NA NA SI___ NO___

12 12/1/2022 HERNAN DAVID SUAREZ SI__X_ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE PROYECTO

 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

FECHA FABRICACION TIEMPO DE VIDA UTIL ANEXAR FICHA TECNICA Y/O CERTIFICADO

FECHA DEVOLUCIÓN NOMBRE QUIEN ENTREGA NOMBRE QUIEN RECIBE

operación, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

FOTOGRÁFICO

ETIQUETA

uentra en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

nes periódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

L DE LOS COMPONENTES

L DE LOS COMPONENTES

HEBILLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

e Funcionamiento NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

neral de las hebillas de ajuste NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

espaldar plástico. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

neral de los pasadores y tensores plásticos. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

s de ajuste se deslizan fácilmente por la reata. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

ARGOLLAS O ANILLOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Desgaste Excesivo o Deformaciones NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Picaduras, Grietas NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B
 Código: I-HSE-31-FR-10

TRABAJOS EN ALTURA (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

Deterioro General NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Corrosión NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

Estado general de las argollas en “D”. NA NA B NA NA B NA NA B NA NA B

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___ NA

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SOLICITUD DE REVISION

PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

ELEMENTO PROVEEDOR MARCA LOTE / BATCH SERIE

ARNÉS

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN

1
2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que se realiza
REGISTRO FOTOGRÁFICO

NOMBRE

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si no requiere

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se realicen al e

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES

CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HEBILLAS

Fibras Externas Cortadas, Desgastadas Desgaste Excesivo o Deformaciones

Costuras, cortes o rotura del tejido Picaduras, Grietas

Grietas Deterioro General

Estiramiento Defecto de Funcionamiento

Deterioro General Corrosión

Corrosión por exposición a ácidos u otros químicos Estado general de las hebillas de ajuste

Quemaduras Estado del espaldar plástico.

Estado de la reata. Estado de la reata.

Estado de las costuras Estado general de los pasadores y tensores pl

Estado general de las etiquetas. La hebillas de ajuste se deslizan fácilmente po

PIEZAS MECANICAS, REMACHES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARGOLLAS O ANILLOS

Desgaste Excesivo o Deformados Desgaste Excesivo o Deformacio

Picaduras, Grietas Picaduras, Grietas

Deterioro General Deterioro General

 HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA (A

Corrosión Corrosión

Quemaduras o fibras derretidas Estado general de las argollas en

SE AUTORIZA RETORNO A LA
No. INSPECCIÓN FECHA INSPECCION PERSONA QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN
OPERACIÓN

SI___ NO___

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SI___ NO___

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SI___ NO___

SI___ NO___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

FECHA DE REPORTE PERSONA QUIEN REALIZA EL REPORTE PROYECTO

 Código: I-HSE-31-FR-10

A (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

ANEXAR FICHA TECNICA Y/O

FECHA FABRICACION TIEMPO DE VIDA UTIL
CERTIFICADO

FECHA DEVOLUCIÓN NOMBRE QUIEN ENTREGA NOMBRE QUIEN RECIBE

aliza la novedad.

ETIQUETA

uiere de este elemento para su trabajo.

n al equipo.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

es plásticos.

te por la reata.

OS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

maciones
 Código: I-HSE-31-FR-10

A (ARNÉS) Versión: 3

Fecha. Aprobación: 8/26/2022

as en “D”.

REQUIERE MANTENIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

SI___ NO___

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SI___ NO___

SI___ NO___

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SI___ NO___

SI___ NO___

SI___ NO___

SI___ NO___

SI___ NO___

SI___ NO___

DESCRIPCION/DECISIÓN
 Código: F-HSE-97-8
HOJA DE VIDA EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA Versión: 1
(FRENO Y/O GIBB PARA LINEA DE VIDA VERTICAL)
Fecha. Aprobación: 12/4/2020

ANEXAR FICHA
LOTE / FECHA
ELEMENTO PROVEEDOR MARCA SERIE TIEMPO DE VIDA UTIL TECNICA Y/O
BATCH FABRICACION
CERTIFICADO
FRENO Y/O GIBB Proveedor

FECHA NOMBRE QUIEN NOMBRE QUIEN

Numero de asignación CÉDULA NOMBRE (ASIGNADO) FECHA ASIGNACIÓN
DEVOLUCIÓN ENTREGA RECIBE
1
2
3
4
5
Nota: En caso de dar de baja el equipo o retirarlo de la operación, diligencie la fecha en que se realiza la novedad.

Califique B: si el elemento esta en buen estado M: si el elemento se encuentra en mal estado y NA: si no requiere de este elemento para su trabajo.

Las casillas numeradas obedecen a las revisiones periódicas (Anuales) que se realicen al equipo.

VERIFICACIÓN VISUAL DE LOS COMPONENTES FOTOGRAFÍA DEL EQUIPO

(Aplica para etiquetas)
PLACA LATERAL MOVIL DE APERTURA 1 2 3 4 5 ORIFICIO DE CONEXIÓN 1 2 3 4 5

Marcas bajo relieve Desgaste por fricción.

Deformaciones y/o Aplastamiento Deformaciones y/o Aplastamiento

Soldaduras Fisuras
Fisuras Corrosión
Desgastes LEVA 1 2 3 4 5
Apertura y cierre (incluye pin) Indicadores de error
Perilla y rosca de tornillo Sistema de fijación resorte
PASADOR DE LEVA 1 2 3 4 5 Deformaciones

Deformaciones Fisuras

Suciedad y/o corrosión Corrosión

Fisuras Presencia de todos los dientes y desgaste

Seguro del pasador Rotación o desplazamiento

Guaya y sistema de sujeción CUERPO O ESTRUCTURA 1 2 3 4 5

Remaches de sujeción Deformaciones

PATÍN 1 2 3 4 5 Suciedad y/o corrosión

Deformaciones Fisuras

Fisuras Desgaste por fricción.

PERSONA QUIEN REALIZA LA SE AUTORIZA RETORNO A REQUIERE

# INSPECCIÓN FECHA INSPECCION FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
INSPECCIÓN LA OPERACIÓN MANTENIMIENTO
SI ___ NO ___ SI ___ NO ___

SI ___ NO ___ SI ___ NO ___

SI ___ NO ___ SI ___ NO ___

SI ___ NO ___ SI ___ NO ___

SI ___ NO ___ SI ___ NO ___

REPORTE DE FALLA / SOLICITUD DE REVISION

PERSONA QUIEN REALIZA EL

FECHA DE REPORTE PROYECTO DESCRIPCION/DECISIÓN
REPORTE
 CONTROL DE CAMBIOS
Versión Modificaciones Responsable Modificación
1 Documento original Giovanny Castro
2 Ajuste de conceptos, y estructura de formato Giovanny Castro
3 Ajuste de acuerdo a resolucion 4272 de 2021 Gina Fernandez

CONTROL DE ACTUALIZACIÓN
item DESCRIPCION DE LA ACTUALIZACIÓN Responsable Modificación

Elabora Revisa

Fabian Cepeda Leuro Gina Fernandez

Asesor externo ARL Sura Lider HSEQ
AMBIOS
Cargo Fecha
Responsable HSEQ Colombia 12/4/2020
Responsable HSEQ Colombia 5/20/2021
Lider HSEQ 8/26/2022

ALIZACIÓN
Cargo Fecha de actualizacion

Revisa Aprueba

Gina Fernandez William Garcia

Lider HSEQ Director de proyecto