MENDOZA CONSULTORES SRL Código MC-SSMA-FO-019

DOCUMENTO DE DATOS 1.0

Revisión
Área SSMA
INSPECCIÓN PRE-USO ARNÉS Y ACCESORIOS PARA TRABAJOS EN ALTURA CREACIÓN: 01-12-2021

SUPERINTENDENCIA / CONTRATA __________________________________ LUGAR DE TRABAJO: _________________________________________________________________

TAREA A REALIZAR: ___________________________________________________________________

FECHA: ________________________________ TURNO: ____________ LEYENDA: SI NO X NA No Aplica

A B C D E F G H

Línea de Anclaje
Línea de Vida
N° ITEMS Arnés (Cuerda de Bloque Retráctil Conector de anclaje Línea de Posición Línea de Restricción Anti Trauma
Vertical/Horizontal)
seguridad)

Presenta cortes/agujeros
por soldadura
NA
1
Correas/Cinta

Se encuentran Oxidadas
y/o corroídas
NA

Tejidos en buenas
condiciones
NA
2 Costuras
Esta dañado por ácido o
quemaduras
NA

Presenta deformación NA NA NA NA NA NA NA
3 Hebillas
Presenta corrosión NA NA NA NA NA NA NA

Presencia de oxidos NA NA NA NA NA NA
4 Anillos en D
Presenta deformación NA NA NA NA NA NA
Tejidos en buenas
NA NA NA NA NA NA
5
Absorbedor condiciones
de impacto
Cobertura en buen estado NA NA NA NA NA NA

Ganchos
Presenta deformación NA NA NA
6
Mosquetón
Presenta corrosión NA NA NA

Presenta grietas NA NA NA NA NA NA NA
Cadenas
7 Presencia de oxidos NA NA NA NA NA NA NA

Presenta corrosión NA NA NA NA NA NA NA

Deformaciones NA NA NA NA NA NA NA
8 Carcasa
Deterioro general NA NA NA NA NA NA NA

Presenta desgaste NA NA NA NA NA NA

9
Indicador Seguro abierto NA NA NA NA NA NA NA
de impacto

Costura deshilachadas NA NA NA NA NA NA

Presenta deformación NA NA NA NA NA NA NA
10 Guardacabos y grapas
Se encuentran Oxidadas
y/o corroídas
NA NA NA NA NA NA NA

Alambres en buenas
NA NA NA NA NA
condiciones
11 Cable de acero
Torones en buenas
condiciones
NA NA NA NA NA

Presenta deformación NA NA NA NA NA NA NA
12 Templador y cáncamo
Se encuentran Oxidadas
y/o corroídas
NA NA NA NA NA NA NA

La carcasa esta en buen

estado
NA NA NA NA NA NA NA
13 Freno anticaídas
Esta funcionando y en
NA NA NA NA NA NA NA
buenas condicones

NÚMERO DE SERIE - CÓDIGO

NOMBRE DEL TRABAJADOR

FIRMA DEL TRABAJADOR

NOMBRE DEL SUPERVISOR: _________________________________________________________ FIRMA DELSUPERVISOR: ______________________________________

A D E G H
B C F
Elaborado por: Uso: Aprobado por:
Ulloa Zavaleta Jose Luis Interno VIKTOR RODRIGUEZ