Código Versión Página: Formato Ficha Señales de Alerta Del Dit-Pncm de 02 A 36 Meses de Edad

FORMATO FICHA SEÑALES DE ALERTA Código UTAI-FR-112
DEL DIT-PNCM Versión 00

DE 02 A 36 MESES DE EDAD Página 1 de 2
Nombres y Apellidos del Actor Comunal que aplica:
Servicio:__________________________________________________Fac (2m.):
UT: _____________________________________________________ Fac (4m.):
Comité de Gestión: ________________________________________ MC/MG/Fac (6m.):
Nombre del Acompañante Técnico: ____________________________MC/MG/Fac (9m.):
Local: ___________________________________________________ MC/MG/Fac (12m.):
Sala:____________________Módulo:___________________________MC/MG/Fac (18M.):
Nombre de la niña o niño: ___________________________________ MC/MG/Fac (24m.):
Fecha nacimiento de la niña/niño: ___/____/_____ MC/MG/Fac (36m.):
Fecha ingreso PNCM: ___/____/_____
FECHA DE APLICACIÓN POR CADA HITO DE EDAD
CONDUCTA / / / / / / / / / / / / / / / /
2m. 4m 6m 9m 12m 18m 24m 36m
Estando boca abajo, sostiene la cabeza cuando
empuja el cuerpo hacia arriba.
Reacciona ante ruidos fuertes.
Se lleva las manos a la boca.
Sigue con la mirada las cosas que se mueven.
Sonríe a la gente.
Sostiene la cabeza con firmeza.
Cuando apoya los pies sobre una superficie dura,
empuja con las piernas.
Gorjea y hace ruidos con la boca.
Se lleva las cosas a la boca.
Mueve uno o los dos ojos en todas las direcciones
con facilidad.
Rueda en una dirección para darse vuelta.

..............
Se ve rígido/a y con los músculos tensos. ...............
. ..............
Se ve sin fuerza como un muñeco de trapo. ...............
.
Reacciona ante sonidos.
Emite sonidos vocales ("a", "e", "o")
Agarra cosas que están a su alcance.
Se lleva cosas a la boca con facilidad
Demuestra afecto por sus cuidadores

Ríe y hace sonidos de placer.
Se sienta con ayuda.
Se sostiene en sus piernas con apoyo.
Balbucea ("dada, "tata", "baba").
Responde cuando lo/la llaman por su nombre.
Juega juegos con turnos como "me toca a mí, te

toca a ti".
Mira hacia donde señala una persona.

Pasa juguetes de una mano a la otra.
Reconoce a las personas conocidas.
Se mantiene de pie con ayuda.
Dice palabras sencillas como "mamá" o "papá".
Usa gestos como saludar con la mano o mover la
cabeza hacia los lados para decir “no”.
Señala las cosas.
Busca las cosas que se esconden delante de
él/ella.
..............
Pierde habilidades que había adquirido. ...............
FECHA DE APLICACIÓN POR CADA HITO DE EDAD
CONDUCTA / / / / / / / / / / / / / / / /
2m. 4m 6m 9m 12m 18m 24m 36m
Camina
Señala las cosas para mostrárselas a otras
personas.
Aprende nuevas palabras, aunque no estén

correctamente pronunciadas o sean inventadas.
Sabe por lo menos 6 palabras.

Sabe para qué sirven las cosas familiares.
Imita lo que hacen las demás personas.
Se da cuenta y muestra interés si la persona que lo
cuida se va o regresa.
...............
Pierde habilidades que había adquirido ..............
Camina con estabilidad

Usa frases de 2 palabras (por ejemplo: "toma
leche"), aunque no estén correctamente
pronunciadas.
Sigue instrucciones sencillas.
Sabe utilizar objetos de uso común, como un

cepillo, un teléfono, un tenedor o una cuchara.
Imita acciones y palabras.

..............
Pierde habilidades que había adquirido. ...........
Se le entiende cuando habla y habla sin babear
(deben estar presentes ambas conductas).
Usa oraciones de 3 palabras para hablar (por
ejemplo, “yo tomo leche”).
Entiende instrucciones sencillas.
Maneja juguetes sencillos (tableros de piezas para

encajar, rompecabezas sencillos, girar una manija).
Imita y usa la imaginación en sus juegos.

Quiere jugar con otros niños/as y con juguetes.
Observaciones:
PLAN DE EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE
(CRONOGRAMA MENSUAL “MOMENTOS DE JUEGO PROPUESTO
ADULTO” PARA LA MADRE CUIDADORA). SALA BEBÉS Y GATEA
SALA: BEBÉS Y GATEADORES

UT: ……………………………………………………………………………………….
CG: ……………………………………………………………………………………….
CIAI: …………………………………………………………………………………….
MES: ______: ______
Lunes, …........ Martes, …........
SE EJECUTÓ JA (SI) (NO) /// CC (SI) (NO) SE EJECUTÓ JA (SI) (NO) /// CC (SI) (NO)
Lunes, …........ Martes, …........
Lunes, …........ Martes, …........
Lunes, …........ Martes, …........
JA: Jugando Aprendo Planificada

CC: Cuéntame un Cuento Planificado
Nota: En el caso, de los bebés y niñas y niños con discapacidad, se escribirá su nombre debajo de cada experien
Código
DE EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE
MENSUAL “MOMENTOS DE JUEGO PROPUESTO POR EL Versión
A MADRE CUIDADORA). SALA BEBÉS Y GATEADORES.
Página
Nombres de las MC de la Sala Grupo etario N° de niños
6 – 9 meses
10 - 12 meses
13 – 18 meses
(Dependiendo de la
complejidad de la EA podría ser
grupal)
Miércoles, …........ Jueves, …........
ad, se escribirá su nombre debajo de cada experiencia de aprendizaje planificada, con el fin de poder ubicarla.
UTAI-FR-157
00
1 de 1
Nombres de niños
Viernes, …........
SE EJECUTÓ JA (SI) (NO) /// CC (SI) (NO)

Viernes, …........

Viernes, …........

Viernes, …........

anificada, con el fin de poder ubicarla.
Código
Versión: 00
Página: 02 de 02
PLAN DE EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE
(CRONOGRAMA MENSUAL “MOMENTOS DE JUEGO PROPUESTO
ADULTO” PARA LA MADRE CUIDADORA). SALA CAMINANTES Y EXPL
SALA: CAMINANTES Y EXPLORADORES

UT: ……………………………………………………………………………………….
CG: ……………………………………………………………………………………….
CIAI: …………………………………………………………………………………….
MES: ______: ______

Lunes, …........ Martes, …........
Lunes, …........ Martes, …........
Lunes, …........ Martes, …........
Lunes, …........ Martes, …........
JA: Jugando Aprendo Planificada

CC: Cuéntame un Cuento Planificado
Nota: En el caso, de los bebés y niñas y niños con discapacidad, se escribirá su nombre debajo de cada experien
Código
DE EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE
MENSUAL “MOMENTOS DE JUEGO PROPUESTO POR EL Versión
ADRE CUIDADORA). SALA CAMINANTES Y EXPLORADORES.
Página
Nombre de la MC responsable de la EA Grupo etario N° de niños

del mes
19 – 24 meses
25 – 36 meses
ad, se escribirá su nombre debajo de cada experiencia de aprendizaje planificada, con el fin de poder ubicarla.
UTAI-FR-158
00
1 de 1
Nombres de niños
Viernes, …........
Viernes, …........
Viernes, …........
Viernes, …........

nificada, con el fin de poder ubicarla.
CRONOGRAMA MENSUAL DE ORGANIZACIÓN DE RESPONSABILIDADES D
CUIDADORAS
CIAI: ___________________________________ NOMBRES DE LA MC/MG:

SALA:
MES ____: _______
Reunión de Elabora/prepara con anticipación Ejecución de la EA Jugando

Recepción y bienvenida Aprendo (Registra en Ficha de
Encuentro el material/ espacio para la EA Seguimiento diario)
Semana
Recibe a la niña Acompaña al
Prepara el o niño y a su cuidador/a principal en Ejecuta la Jugando Cuéntame un
ambiente con cuidador el lavado de manos en reunión Aprendo cuento 19-24 meses
anticipacion
principal la entrada
1
2
3
4
Nota: Se podran agregar más responsabilidades dentro del marco de atención de la niña o niño.
Código UTAI-FR-159
E RESPONSABILIDADES DE LAS MADRES Versión: 00
RAS
Página: 01 de 01
LA MC/MG:
Ejecución de la EA Jugando Ejecución de la EA

Aprendo (Registra en Ficha de Cuéntame un Cuento (Registra en Juego libre Despedida
Seguimiento diario) Ficha de Seguimiento diario)
Entrega a la niña
Acompaña a las o niño a su
25-36 meses 19-24 meses 25-36 meses niñas y niños. cuidador/a
principal.
I. DATOS GENERALE
Código UT Nombre de Unidad Territorial Codigo Madre Cuidad
Código CG Nombre de Comité de Gestión Codigo Madre Guía 1
Código Local Nombre del local Codigo Madre Guía 2
DNI de AT Apellidos y nombres de Acompañante Técnico

B
Tipo de sa
Código de Sala Nombre de la Sala
B
Tipo de mód
Código de Módulo Nombre del módulo
II. ASISTENCIA LEYENDA: = Asistió F= Faltó EE= Enfermo EDA
Codigo de
N° Apellidos y Nombres de la niña/o Asistencia/consumo de N
usuario
Asistencia
¿Consume HIERRO
1
¿Participó en la Experien
Aprendizaje?
¿Lactó en el CIAI?
Asistencia
¿Consume HIERRO
2
Aprendizaje?
Asistencia
¿Consume HIERRO
3
Aprendizaje?
3
Aprendizaje?
Asistencia
¿Consume HIERRO
4
Aprendizaje?
¿Lactó en el CIAI (Cun

Asistencia
¿Consume HIERRO
5
Aprendizaje?

Asistencia
¿Consume HIERRO
6
Aprendizaje?

Asistencia
¿Consume HIERRO
7
Aprendizaje?

Asistencia
¿Consume HIERRO
8
Aprendizaje?
Número de niños/ ni
III. ATENCION ALIMENTARIA
N° TOTAL DE RACIONES RECIBIDAS MEDIA MAÑANA
N° TOTAL DE RACIONES DE ALMUERZOS RECIBIDOS
N° TOTAL DE RACIONES RECIBIDAS MEDIA TARDE
FIRMA DEL REPARTIDOR
FICHA DE SEGUIMIENTO DIARIO DE LA NIÑA/NIÑO EN L
I. DATOS GENERALES Número de Ficha :
Codigo Madre Cuidadora Apelidos y nombres de Madre Cuidadora
Codigo Madre Guía 1 Apelidos y nombres de Madre Guía 1
Codigo Madre Guía 2 Apelidos y nombres de Madre Guía 2
Bebes y Gateadores Caminantes y Exploradores

Tipo de sala (Marque con una "X")
Bebes y Gateadores Caminantes y Exploradores

Tipo de módulo (Marque con una "X")
EE= Enfermo EDA EI= Enfermo IRA EO= Enfermo Otro R= Retirado
DIAS DEL MES

SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3
Asistencia/consumo de NM o SF L M M J V L M M J V L M M J
Asistencia
P P P P P P P P P P P P P P
¿Consume HIERRO?
T T T T T T T T T T T T T T
JA JA JA JA JA JA JA JA JA JA JA JA JA JA
¿Participó en la Experiencia de
Aprendizaje? CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC
¿Lactó en el CIAI? LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM
Asistencia
¿Consume HIERRO?
Asistencia
¿Consume HIERRO?
Aprendizaje?
Asistencia
¿Consume HIERRO?
¿Lactó en el CIAI (Cuna)? LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM
Asistencia
¿Consume HIERRO?
Asistencia
¿Consume HIERRO?
Asistencia
¿Consume HIERRO?
Asistencia
¿Consume HIERRO?
Número de niños/ niñas

LA NIÑA/NIÑO EN LA ATENCIÓN INTEGRAL
ro de Ficha : Mes: Año:
Caminantes y Exploradores Mixta
Caminantes y Exploradores
P= Consumo de suplemento T= Consumo de suplemento

con hierro preventivo con hierro tratamiento LM= Lactancia Materna
AS DEL MES
EMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5 N° de dias de inasistencia Total de días según
por enfermedad condición
V L M M J V L M M J V
EDA IRA OTRO E
P P P P P P P P P P P
T T T T T T T T T T T
JA JA JA JA JA JA JA JA JA JA JA
CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC
LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM
Firma del AT o Personal o cargo del Comité

Código UTAI-FR-160
Versión: 00
Página: 01 de 02
N° de dias aistencia
N° de dias de reemplazo MG1
N° de dias de reemplazo MG2
JA=Jugando Aprendo
CC=Cuéntame un Cuento
otal de días según Total consumo Total LM

condición Total participó EA
F MN SF LM
o Personal o cargo del Comité de Gestión
IV. VISITAS
FIRMA ACTORES QUE Semana 1

VISITAN LA CUNA L M M
…....................................
Comité de Gestión
…....................................
Consejo de Vigilancia
…....................................
Acompañante
Técnico
…....................................
Coordinador de SCD
…....................................
Madre Guía
…....................................
Sede Central
…....................................
Otro (especificar)
…....................................
Otro (especificar)
…....................................
Otro (especificar)
FICHA DE SEGUIMIENTO DIARIO DE
Días de
mana 1 Semana 2 Sema
J V L M M J V L
TO DIARIO DE LA NIÑA/NIÑO EN LA ATENCIÓN INTEGRAL
Días del mes

Semana 3 Semana 4
M M J V L M M J
Código UTAI-FR-160
NTEGRAL Versión: 00
Página: 02 de 02
4 Semana 5 Total de visitas

V L M M J V mensuales
AI-FR-160
00
2 de 02
l de visitas
ensuales
CRONOGRAMA PARA LA
ADAPTACIÓN DE NIÑAS Y NIÑOS AL
CIAI
Día 1, Día 2, Día 3
Sala Niñas y niños Acompañado de su cuidador/a principal en el horario indicado
Horario 1:
8:00 a 11.00
1
2
Módulo de …
3
4
1
2
Módulo de …
3
4
1
2
Módulo de ….
3
4
Nota: Los horarios son referenciales. Dependerá del tiempo de adaptación de la niña o niño.
Código UTAI-FR-161
ONOGRAMA PARA LA
CIÓN DE NIÑAS Y NIÑOS AL Versión: 00
CIAI
Página: 01 de 01
Día 1, Día 2, Día 3 Día 4 Día 5
e su cuidador/a principal en el horario indicado Acompañado de su cuidador/a principal en el horario Algunas/os cuidadoras/es principal/es se
indicado pueden retirar más temprano
Horario 2: Horario: Horario:
11.00 a 1.00 08:00 a 1.00 08:00 a 1.00
la niña o niño.
FICHA DE LA VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS - SCD
I. DATOS GENERALES
1.1. Unidad Territorial
1.3. DNI del Cuidador/a Principal 1.4. Código de la niña o niño
1.6. Código Comité de Gestión 1.7. Nombre Comité de Gestión:
1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño:
1.11. Nombre y Apellido del/a Guía de Familia:
II. SOBRE LA VISITA AL HOGAR

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa)

a. Código de la cartilla desarrollada
b. Edad de la niña o niño
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)
a.
b.
c.
d.
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA)
a. ¿Llevo a su niña/o a su último Control CRED de acuerdo a su edad?
b. ¿Recibió su niña/o la vacuna de neumococo? (12vo mes)
c. ¿Se le realizó a su niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia)?

(cada 06 meses hasta los 24 meses y en adelante una vez por año)
d. Si la respuesta fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia?
2.4 Consumo de hierro de la niña o niño (solo si se observó el consumo de suplemento con hierro en el hogar)
a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P" o por Tratamiento "T"
según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación
(Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes)
durante la visita al hogar?
Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:
Visita N° Visita N°
Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal

Código UTAI-FR-162
A A FAMILIAS - SCD Versión: 01
Página: 1 de 1
1.2. Mes Año
1.5. EDAD (Meses)
1.8. Centro Poblado o Distrito de Familia
1.10. Número de DNI
1.12. Cód. Guía de Familia
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

…../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
opción)
Papá Papá Papá Papá

Mamá Mamá Mamá Mamá
Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
PIT PIT PIT PIT
No Consume No Consume No Consume No Consume
Visita N° Visita N°
Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal

FORMATO
Asistencia a sesiones en el SCD
UNIDAD TERRITORIAL: PROVINCIA:

COMITÉ DE GESTION: CIAI:
NOMBRE GUÍA DE FAMILIA: CODIGO DE GUÍA DE FAMILIA:
MES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CUIDADOR/A PRINCIPAL

N° CUIDADOR (MADRE, PADRE U (Marque con una X) NOMBRE DE LA NIÑA O NIÑO
OTRO ADULTO CUIDADOR)
SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Consideraciones:
(*) El AT debe garantizar que el código de Usuario sea el generado del Sistema de Información y garantizar que el código sea el correcto
Se debe asegurar la legibilidad de los nombres y apellidos tanto de los Cuidadores como de los niños
La lista debe ser utilizada por la Guía de Familia
Los nombres registrados en la lista deben guardar relación con los registrados en los Sistemas de Información
Guía de Familia
Firma
Código UTAI-FR-163
O Versión 00
s en el SCD
Página 1 de 1
DISTRITO:
CODIGO DEL MÓDULO:
UÍA DE FAMILIA:
SESIÓN REALIZADA (Marque con una X)

FECHA CAMBIO DE FIRMA
LAVADO DE ALIMENTACIÓ
JUEGO CUENTO MUDA O
MANOS N
ROPA
e el código sea el correcto

FORMATO
CRONOGRAMA MENSUAL DE ACTIVIDADES
Guía de Familia: Comité de Gestión:
DNI DEL EDAD DE LA

N° FAMILIA / CUIDADOR (A) PRINCIPAL CUIDADOR/A NOMBRE DEL NIÑO (A) NIÑA O
PRINCIPAL NIÑO
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Código UTAI-FR-164
FORMATO Versión 00
AMA MENSUAL DE ACTIVIDADES DE LA GUÍA DE FAMILIA
Página 1 de 1
Comité de Gestión: Mes:
VISITAS AL HOGAR SESIONES EN EL CIAI

SESIONES GRUPALES /
Código de OTRAS ACTIVIDADES
FECHA HORA FECHA HORA CIA
Cartilla
JORNADA DE
REFORZAMIENTO
/ /
REUNIÓN CON
ACOMPAÑANTE TECNICO
/ /
REUNIÓN CON COMITÉ DE

GESTIÓN Y AT
/ /
SESIÓN DE SOCIALIZACIÓN
/ /
SESIÓN DE SOCIALIZACIÓN
/ /
ACTUALIZACIÓN DE AVISO
IMPORTANTE
SEM 1: / /
SEM 2: / /
SEM 3: / /
SEM 4: / /
Firma GF
FORMATO
ASISTENCIA DE LA SESIÓN DE SOCIA
UNIDAD TERRITORIAL: PROVINCIA:
DISTRITO: CENTRO POBLADO:
FECHA: COMITÉ DE GESTION:
HORARIO: TOTAL DE PARTICIPANTES:
NOMBRE ACOMPAÑANTE TÉCNICO:
NOMBRE GUÍA DE FAMILIA:
CUIDADOR/A
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CUIDADOR PRINCIPAL PRINCIPAL CODIGO DE USUARIO
N° PARENTESCO FIRMA
(MADRE, PADRE U OTRO ADULTO CUIDADOR) (*)
SI NO
1
10
Consideraciones:
(*) El AT debe garantizar que el código de Usuario sea el generado del Sistema de Información y garantizar que el código sea el correcto
Se debe asegurar la legibilidad de los nombres y apellidos tanto de los Cuidadores como de los niños
La lista debe ser utilizada por la Guía de Familia
Los nombres registrados en la lista deben guardar relación con los registrados en los Sistemas de Información
La lista de asistencia será utilizada para la justificación de recursos transferidos al Comité de Gestión
Código UTAI-FR-165
FORMATO
Versión 00
DE LA SESIÓN DE SOCIALIZACIÓN
Página 1 de 1
CODIGO DE USUARIO
NOMBRE NIÑO/A OBSERVACIONES
(*)
Guía de Familia
Firma
ANEXO 27 FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE SINTOMATOLOGÍA DE COVID-19
Código UTAI-FR-166
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE SINTOMATOLOGÍA DE COVID-19 PARA SERVICIO DE CUIDADO DIURNO Versión: 00
Página: 01 de 01
I. DATOS GENERALES:
1 Nombres y Apellidos*:
2 Edad: DNI
UT / OCT:
3
Cargo / Condición**
4 Actor Comunal Miembro de la Junta Directiva del CG Usuario/ Cuidador principal
5 Comité de Gestión:
II. CRITERIOS RELACIONADOS A COVID-19 1: Marca con "X" según corresponda

Fechas de aplicación diaria
N° CRITERIOS PARA SOSPECHOSO DE COVID - 19 1 / / / / / / / / / /
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 Tos y/o dolor de garganta
2 Malestar general
3 Sensación alza térmica, fiebre y/o escalofríos
5 Dolor de cabeza
6 Congestión nasal
7 Diarrea
8 Dificultad para respirar (sensación de falta de aire)
9 Pérdida o disminución del sentido de olfato y/o gusto
10 Contacto directo con un caso sospechoso de COVID-19, en los últimos 14 días
Control de temperatura diario*** °C °C °C °C °C
Firma del actor comunal o cuidador principal, según corresponda
Nombre y apellidos (actor comunal o cuidador principal, según corresponda)
N° DNI:
(*) Incluye a los actores comunales, miembros de las Juntas Directivas del CG, miembros del CV, niños/as usuarios/as o cuidador principal, según corresponda, que participen de la actividad presencial.
(**) Se marca y registra según corresponda, el cargo del actor comunal o miembro de la junta directiva; o, la condición de usuario o cuidador principal.
(***) Se registra el resultado de la temperatura controlada antes del inicio de la jornada en el CIAI / SA
• Esta ficha es llenada por el actor comunal o cuidador principal y se presenta diariamente al ingreso al CIAI / SA, con la firma correspondiente del actor comunal o cuidador principal, según corresponda.
• Si el actor comunal o cuidador principal presenta al menos dos (2) o más ítems positivos, es reportado al AT, quien aplica la ficha de manera presencial o telefónica a fin verificar la situación reportada.
III. VALORACIÓN:
• Si el actor comunal, niña, niño o cuidador principal presenta al menos dos (2) o más ítems positivos, NO debe realizar actividad presencial y debe acudir al establecimiento de salud. Según indicación médica y sin presentar sintomatología podrá
reincorporarse.
• En caso el actor comunal o niña/o presenta resultado positivo para COVID-19, se suspende la prestación de servicios presenciales para los integrantes de la sala durante 14 días. Eñ actor comunal o niña/o se reincorpora de acuerdo a indicación
médica.
• En caso se identifique contacto directo del actor comunal, niña, niño o cuidador principal, con un caso confirmado de COVID-19, NO debe realizar actividad presencial, durante 14 días.
• En casos sospechosos o confirmados de COVID-19 se reportan a la línea de emergencia del Programa (0800-74000)
Nota:
• La ficha tiene carácter de declaración jurada.
• Las fichas serán archivadas en el CIAI / SA, según corresponda
[1] Adecuada de la directiva sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021.
FICHA DE CONTROL DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL
CIAI
UT / OCT:
Nombre del CG
Nombre del CIAI
Fechas de aplicación diaria por semana (del…....

Ítems*
1 Limpieza y desinfección diaria
Abastecimiento de soluciones para desinfección

1.2. (dilución de lejía y alcohol en atomizadores
respectivos)
Limpieza y desinfección diaria de las mesas de
1.3.
alimentación
Limpieza diaria de utensilios utilizados para la

1.4.
alimentación de las niñas/os en el CIAI
Limpieza y desinfección diaria del espacio de higiene

1.5.
personal y servicios Higiénicos (baños) del CIAI
Limpieza y desinfección diaria de los artículos de

1.6
limpieza utilizados en el CIAI
1.7. Disposición de residuos solidos
2 Limpieza y desinfección semanal**
Limpieza y desinfección semanal de juguetes y

2.3.
materiales educativos
Limpieza y desinfección semanal de espacios de

2.4
higiene personal y de los servicios higiénicos
3 Limpieza y desinfección mensual profunda***
Limpieza y desinfección mensual de ambientes y

3.1
mobiliario
Limpieza y desinfección mensual de juguetes y

3.2
materiales educativos
3.3 Limpieza y desinfección de servicios higiénicos

Limpieza y desinfección de areas verdes, accesos,
3.4
techos, ventanas, peredes y areas circundantes.
Nombre y firma del responsable
*La actividad realizada se registra con un check (✓) según corresponda.

**La Limpieza y desinfección semanal incluyen los ítems de la limpieza diaria
***La Limpieza y desinfección mensual incluyen los ítems de la limpieza diaria y semanal
Nota: Las fichas son archivadas en el CIAI

Código UTAI-FR-167
DESINFECCIÓN DEL
Versión: 00
Página: 01 de 01
Mes y Año
ID CG:
ID CIAI:
ión diaria por semana (del….............al.....……..)

nda.
eza diaria y semanal

ANEXO 26
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Código UTAI-FR-110
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 01
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01
I. DATOS GENERALES:
1 Nombre del Actor Comunal *:
2 Edad:
UT / OCT:
3
Cargo de Actor Comunal:
4
Población indígena y originaria a la
5 que pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión:
Peso: Talla:
7 Antropometría: IMC**:
kg. metros
8 Fecha de aplicación:
II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19:
Marca con "X" según corresponda:
N° Personas con mayor riesgo ante contagio de COVID-191: SI NO
1 Personas mayores de 65 años
Personas con condiciones o comorbilidades, tales como1: Cáncer; Enfermedad crónica

Renal; enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis
quística, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, asma grave o no controlada; Afecciones
cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de arterias coronarias o
miocardiopatías; Diabetes mellitus tipo 1 y 2; Obesidad ; Personas inmunodeprimidas
2 (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencia primarias, uso prolongado de
corticoides u otros medicamentos inmunosupresores; receptores de trasplante de órganos
sólidos o células madre sanguíneas; enfermedad cerebrovascular (infartos o hemorragia
cerebral); hipertensión arterial; Síndrome de Down; infección por VIH; gestante o madre
lactante hasta 24 meses; otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a
futuras evidencias.
¿Se encuentra protegida con la vacuna contra la COVID-19 (tiene 02 dosis y al menos ha
3
transcurrido 21 días después de la administración de la segunda dosis)2 ?.
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial.
(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/Talla 2 (m)
IMC ≥ 30 kg/m2: Obesidad
Esta ficha, es aplicada por el AT/EN segú corresponda a todos los AC, Miembros de la JD y CV de ambos servicios, previo al inicio de la prestación
presencial y se renueva el último día hábil de cada mes.
III. VALORACIÓN:
● La persona que se encuentra en el grupo con mayor riesgo o que no se encuentre protegida con vacunas contra la COVID-19, NO deben realizar actividad
presencial.
Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre:
DNI:
Cargo:
Nota:
• La ficha presentada tiene carácter de declaración jurada.
• Las fichas serán archivadas en la UT
[1] Adecuada de la directiva sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021.
[2] El número de dosis de refuerzos será acorde con lo establecido por el ente rector y el avance de la vacunación.

Código Versión Página: Formato Ficha Señales de Alerta Del Dit-Pncm de 02 A 36 Meses de Edad

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FORMATO FICHA SEÑALES DE ALERTA Código UTAI-FR-112

DEL DIT-PNCM Versión 00

Rueda en una dirección para darse vuelta.

Se lleva cosas a la boca con facilidad

Demuestra afecto por sus cuidadores

Responde cuando lo/la llaman por su nombre.

Juega juegos con turnos como "me toca a mí, te

Mira hacia donde señala una persona.

Aprende nuevas palabras, aunque no estén

Sabe por lo menos 6 palabras.

Camina con estabilidad

Sabe utilizar objetos de uso común, como un

Imita acciones y palabras.

Maneja juguetes sencillos (tableros de piezas para

Imita y usa la imaginación en sus juegos.

SALA: BEBÉS Y GATEADORES

MES: ______: ______

Lunes, …........ Martes, …........

JA: Jugando Aprendo Planificada

Nombres de las MC de la Sala Grupo etario N° de niños

Miércoles, …........ Jueves, …........

SE EJECUTÓ JA (SI) (NO) /// CC (SI) (NO)

SE EJECUTÓ JA (SI) (NO) /// CC (SI) (NO)

SE EJECUTÓ JA (SI) (NO) /// CC (SI) (NO)

SE EJECUTÓ JA (SI) (NO) /// CC (SI) (NO)

SALA: CAMINANTES Y EXPLORADORES

MES: ______: ______

Lunes, …........ Martes, …........

Lunes, …........ Martes, …........

Lunes, …........ Martes, …........

JA: Jugando Aprendo Planificada

Nombre de la MC responsable de la EA Grupo etario N° de niños

Miércoles, …........ Jueves, …........

Miércoles, …........ Jueves, …........

Miércoles, …........ Jueves, …........

Miércoles, …........ Jueves, …........

SE EJECUTÓ JA (SI) (NO) /// CC (SI) (NO)

SE EJECUTÓ JA (SI) (NO) /// CC (SI) (NO)

SE EJECUTÓ JA (SI) (NO) /// CC (SI) (NO)

CIAI: ___________________________________ NOMBRES DE LA MC/MG:

Reunión de Elabora/prepara con anticipación Ejecución de la EA Jugando

Ejecución de la EA Jugando Ejecución de la EA

Código UT Nombre de Unidad Territorial Codigo Madre Cuidad

Código CG Nombre de Comité de Gestión Codigo Madre Guía 1

Código Local Nombre del local Codigo Madre Guía 2

DNI de AT Apellidos y nombres de Acompañante Técnico

II. ASISTENCIA LEYENDA: = Asistió F= Faltó EE= Enfermo EDA

¿Lactó en el CIAI (Cun

¿Lactó en el CIAI (Cun

¿Lactó en el CIAI (Cun

¿Lactó en el CIAI (Cun

¿Lactó en el CIAI (Cun

I. DATOS GENERALES Número de Ficha :

Codigo Madre Cuidadora Apelidos y nombres de Madre Cuidadora

Codigo Madre Guía 1 Apelidos y nombres de Madre Guía 1

Codigo Madre Guía 2 Apelidos y nombres de Madre Guía 2

Bebes y Gateadores Caminantes y Exploradores

Bebes y Gateadores Caminantes y Exploradores

DIAS DEL MES

Número de niños/ niñas

ro de Ficha : Mes: Año:

Caminantes y Exploradores Mixta

P= Consumo de suplemento T= Consumo de suplemento

MES: :

MES: :