INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL RIESGOS DE TRABAJO OCURRIDOS Y TERMINADOS

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS Y CASOS DE INVALIDEZ

COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO
ST-5
CLAVE
DELEGACIÓN NUMERO DE SERIE

FOLIO 2
6 DIGITOS
DIGITOS

RIESGOS DE TRABAJO INVALIDEZ X

0 7 1 1 NOMBRE DEL ASEGURADO

DELEGACION HOSPITAL GENERAL DE ZONA O U.M.F.
NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
CONSTRUCTORA MIGUEL ÁVILA CAMACHO HERRERA CASTRO MANUEL
DV NUM. DE AFILIACIÓN DV
REGISTRO PATRONAL
A 7 1 8 0 9 2 9 0 4 1 5 0 8 8 7 0 1 5 6
A 3 5 9 8 6 4 2 M H E C M 8 6 0 2 2 7 H C S Y T S 0 9
MATRICULA SEXO OCUPACIÓN CURP

CLAVE PRESUPUESTAL 3 7 0 7 3 0 0 2 2 1 5 2 NOMBRE DEL BENEFICIARIO

UNIDAD DE ADSCRIPCION LABORAL
AÑOS BENEFICIARIO CALIDAD EDAD SEXO TIPO DE HERRERA CASTRO MANUEL
ANTIGÛEDAD EN
EL PUESTO 1 0 (en blanco) 3 6 M RIESGO
DIA MES AÑO FIRMA DEL MEDICO
FECHA DEL 1 9 1 2 2 0 2 2 TIPO DE JORNADA Y 0 2
ACCIDENTE ROTACION continuo 1,
O ENFERMEDAD discontinuo 2
W 0 1 S 6 2 X

CAUSA
NATURALEZA DE LA LESIÓN
EXTERNA

NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO

3 4 0 5 2 0
RIESGO FISICO ACTO INSEGURO
DÍAS DÍA MES AÑO LILIANA TORRES VAZQUEZ
DÍAS DE 0 0 9 0 FECHA DE INICIO DE 1 3 0 3 2 0 2 3
INCAPACIDAD PENSIÓN DE ALTA
(1) (2) (3)
MATRICULA
VALUACIÓN 1 4 6 9 8 3 8 4 4 1 2
DÍA MES AÑO
FECHA DE 0 0 4 1
DIAS HOSPITALIZACION TRATAMIENTO QUIRURGICO
RECAIDA

1 2 0 DEMANDA LABORAL TIPO DE

DÍAS REHABILITACION LAUDO CONDENATORIO
RESOLUCIÓN

DIAGNOSTICOS: 1. PARALISIS DE MIEMBRO SUPERIOR SECUNDARIO A LESION NERVIOSA DEL PLEXO BRAQUIAL

OBSERVACIONES
 Nº Nº FE- Nº FE- Nº FE- Nº FE-
FE-
MES FOLIO DIA FOLIO DIA CHA FOLIO DIA CHA FOLIO DIA CHA FOLIO DIA CHA
CHA
S S S S S

ENE

FEB

MA
R

ABR

MAY

JUN

JUL

AG
O

SEP

OCT

NOV

DIC