Sistema de Permisos de Trabajo RETAIL & COMERCIAL

Apéndice 5 - Permiso de Trabajo

PERMISO No.

En el lugar donde se realice el trabajo deberá encontrarse siempre a mano una copia de este
Permiso y adjuntos correspondientes

Nombre del Establecimiento:

Domicilio del Establecimiento:

Representante del Establecimiento:

Teléfono del Establecimiento:

Emisor del Permiso: Titular del Permiso:

Empresa: Empresa:
Tel. Empresa: Tel. Empresa:
Celular: Celular:

Actividades que se deben realizar en Descripción del Trabajo y Herramientas

el trabajo:
Realizar el trabajo indicado y utilizar las
(Marcar las que correspondan)
herramientas/maquinaria indicadas únicamente
___ Trabajo a altas temperaturas Trabajo:
___ Ingreso a Espacios Reducidos
___ Excavaciones > / = 1,5 metros
___ Combustión de Gas Inflamable
___ Trabajos Eléctricos con Alta Tensión
___ Trabajo con Asbestos / Amianto Herramientas:
___ Detonación de Explosivos
___ Otro (Especificar):

En todo momento se utilizará el Equipo de Protección Personal (PPE) apropiado para las tareas que se deben
realizar.
Marque los elementos del PPE necesarios para este trabajo.

Calzado de Protección Protección Chaleco de

Guantes Casco Máscara Antipolvo
seguridad ocular auditiva alta visibilidad

Extinguidor(es) de Fuego ubicado(s) en:

___________________________________________________________
Tipo: ______________ Cantidad: ________________

Versión 3.0 Mayo 2017 Página 1 de 3

 Sistema de Permisos de Trabajo RETAIL & COMERCIAL

PERMISO No. Permiso de Trabajo Localidades UNO

Otros riesgos y mecanismos de control no consignados en el Análisis de Riesgo del Trabajo:

Responsable Aislamiento de Equipos

Equipos que se deben Aislamiento Dispuesto por: Fin Aislamiento Dispuesto por:
Aislar:
Eléctrico / Mecánico / Nombre (imprenta), Nombre (imprenta), Firma y
Fecha Hora Fecha Hora
De Combustible. Firma y Empresa Empresa

Responsable de nueva puesta en funcionamiento de equipos / instrucciones

Emergencias:
Números de teléfono
Bomberos: Domicilio del centro médico más próximo:
Policía:
Ambulancias: Lugar de reunión en caso de emergencias:
Otros:

Adjuntos al Permiso Otros Permisos y adjuntos que correspondan para este

(Marcar los que correspondan) Permiso:
___ Formulario de Autorización de Ingreso
al área de Trabajo FAT
___ ART
___ Certificados Inspección de Gas
___ Otros (ver lista a la derecha)

Período de Validez del Permiso

Este permiso tiene a.m. / p.m. / / a.m. / p.m. / /
Hasta
validez desde: Hora del Fecha Hora del Fecha

Versión 3.0 Mayo 2017 Página 2 de 3

 Sistema de Permisos de Trabajo RETAIL & COMERCIAL

PERMISO No. Permiso de Trabajo Localidades UNO

Aceptación del Permiso por el Titular del Permiso:

/ /
Firma Titular del Permiso Empresa Hora Fecha

Permiso Autorizado por Emisor del Permiso:

/ /
Firma Emisor del Permiso Empresa Hora Fecha

Cierre del Permiso por el Titular del Permiso:

/ /
Firma Titular del Permiso Empresa Hora Fecha

Cierre del Permiso por Emisor del Permiso:

/ /
Firma Emisor del Permiso Empresa Hora Fecha

Versión 3.0 Mayo 2017 Página 3 de 3