COMIDAS RAPIDAS MR.

GORDO EXPRESS CODIGO: FRT-SST 002

VERSION: 001

GESTION DE LA INFORMACIÓN CLINICA FECHA: 29/12/2022

SOLICITUD RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Permiso de custodia

Solicitud del Trabajador:

1. Por medio de la presente yo_________________________________________con numero de

Identificación ______________________de_____________
2. Con el propósito del pago de mis incapacidades sea por carácter de enfermedad laboral,
accidente laboral o enfermedad general

3. Entrego copia de las historias Clínica

4. Y / o autorizo a la Empresa COMIDAS RAPIDAS MR. GORDO EXPRESS. para que tengan
copia de mi historia clínica y pueda hacer uso de esta en las entidades correspondientes

Y manifiesto que me hago responsable que la información suministrada por la empresa, se manejara
con prudencia, garantizando mantener el derecho a la intimidad y reserva del mismo. Exonero a la
empresa de toda responsabilidad por el manejo que se le dé a la información suministrada.

Firma del Trabajador

_____________________________

C.C.