CONSORCIO PROAQUA 2022 COD.

FTO-SST PT -008

NIT: 901 555. 635-7 VERSIÓN: 01

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y
FECHA: FEB 01 2022
SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
MARIA AYDEE MARTINEZ HYNEZ PROF.
PÁG.: 1 DE 2
SST LIC 0018/2018/SSH
FORMATO DE SOLICITUD DE LICENCIAS O PERIMSOS FTO- 008
Lugar: _________
Fecha: _________

Nombre: ___________________________ Cédula: ___________________

Dirección: ___________________ Cargo: _________ Teléfono__________

PERMISO:

ASUNTO:

Consulta médica Diligencia Personal ✓ x

x
Calamidad Familiar Actividad académica

LICENCIA:

ASUNTO:

Maternidad o paternidad Defunción de un Familiar

Matrimonio Cuidado de un hijo o Familiar

Enfermedad Otros

PERIODO DE VIGENCIA:

Inicio ____ - _______ - _______ Hora _____________

Fin ____ - _______ - _______ Hora _____________

Quien solicita Quien aprueba

Firma Firma
Nombre Nombre
Cedula Cedula

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 CONSORCIO PROAQUA 2022 COD. FTO-SST PT -008

NIT: 901 555. 635-7 VERSIÓN: 01

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FECHA: FEB 01 2022
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CONTROL DE CAMBIOS
Versión Descripción del Cambio Fecha de Aprobación
1 ELABORACION DE LA PLANTILLA 17/08/2022

ELABORADO POR: FIRMA:

MARIA AYDEE MARTINEZ HYNES
Profesional en Seguridad y Salud en el Trabajo- SST
Licencia Rvda.: 0018 de 2018
APROBADO POR: FIRMA:
CAMILO ERNESTO ROJAS TOVAR
Representante Legal/ Gerente

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