DECLARACION JURADA DE ESTADO DE SALUD

Yo……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………

De nacionalidad peruana, natural de .……………………………………………identificado con número de

DNI………………………………con domicilio en…………………………………………………………………………………………

Distrito de……………………………………………………..provincia de………………………………………………………………

Región………………………………………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en buen estado de salud física y mental, no presentar
enfermedad crónica ni efecto contagioso y tener las condiciones físicas y mentales para el
desempeño de mis labores como …………………………………………………………………………………………………….

Tengo conocimiento de los lineamientos que el Estado Peruano viene dando por el FACTOR
GRUPO DE RIESGO y LA REINCORPORACION al Trabajo.

Mi Empleador así mismo me hace entrega de Boletines Informativos considerados por nuestro
Estado Peruano.

EXIMO de cualquier responsabilidad, incluida entre otras, la responsabilidad derivada a la entidad

SERVICIOS PERUANOS DEL SUR SRL con RUC 20115832027 y del SUPERVISOR a mi cargo.

Así mismo declaro que los datos contenidos en esta Declaración Jurada son verdaderos, por lo que
se puede efectuar las investigaciones pertinentes a fin de verificar la información declarada.

En caso de comprobarse la falsedad, me someto a las sanciones estipuladas en la ley.

Ilo,………de…………………………del 2020

………………………………………..
(TRABAJADOR)
NOMBRE:
DNI:
 DECLARACION JURADA DE ESTADO DE SALUD

Yo……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………

De nacionalidad peruana, natural de .……………………………………………identificado con número de

DNI………………………………con domicilio en…………………………………………………………………………………………

Distrito de……………………………………………………..provincia de………………………………………………………………

Región………………………………………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en buen estado de salud física y mental, no presentar
enfermedad crónica ni efecto contagioso y tener las condiciones físicas y mentales para el
desempeño de mis labores como …………………………………………………………………………………………………….

Tengo conocimiento de los lineamientos que el Estado Peruano viene dando por el FACTOR
GRUPO DE RIESGO y LA REINCORPORACION al Trabajo.

Mi Empleador así mismo me hace entrega de Boletines Informativos considerados por nuestro
Estado Peruano.

EXIMO de cualquier responsabilidad, incluida entre otras, la responsabilidad derivada a la entidad

SERVICIOS PERUANOS DEL SUR SRL con RUC 20115832027.

Así mismo declaro que los datos contenidos en esta Declaración Jurada son verdaderos, por lo que
se puede efectuar las investigaciones pertinentes a fin de verificar la información declarada.

En caso de comprobarse la falsedad, me someto a las sanciones estipuladas en la ley.

Ilo,………de…………………………del 2020

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(TRABAJADOR)
NOMBRE:
DNI: