Lista de Verificación

Fecha emisión:
Check-List Camión Aljibe Revisión: 0
CÓDIGO:
Proyecto :

Patente : _____________________________ Fecha: _________________________

N° interno:_____________________________

Condición Condición
Elementos a inspeccionar Acción a realizar Responsable Fecha Elementos a inspeccionar Acción a realizar Responsable Fecha
Bueno Malo N/A Bueno Malo N/A

A.- Chequeo de documentación del equipo D.- Chequeo de documentación operador

1.- Permiso de circulación al día/seguro, revisión técnica/gases 1.- Licencia de conducir municipal al día

2.- Existe programa de mantención del equipo 2.- Licencia interna o del proyecto

3.- Certificado de impermeabilidad del estanque 3.- Otros:___________________________

4.- Otros:_________________________________ E.- Revisión

B.- Verificación de las condiciones del equipo 1.- Estado del motor

1.- Frenos de estacionamiento 2.- Nivel de liquido de freno

2.- Bocina 3.- Nivel de combustible

3.- Dirección 4.- Estado de los neumáticos

4.- Alarma de retroceso 5.- Caja de cambio

5.- Luces altas / Bajas/ de retroceso, intermitentes/ emergencia 6.- Radiador

6.- Espejos laterales/retrovisor 7.- Filtro de aire

4.- Parabrisas 8.- Filtro de combustible

5.- Condiciones del tablero indicador 9.- Tercera luz de freno

6.- Baliza 10.- Estado general de la carrocería

C.- Equipos de emergencias 11.- Cinturones de seguridad

1.- Triángulos 12.- Soporte del estanque

2.- Extintor 13.- Llave de paso de regaderas

3.- Botiquín 14.- Estado de mangueras

4.- Neumático de repuesto y llave de rueda 15.- Estado de estanque

5.- Gata hidráulica 16.- Otros:___________________________

6.- Luces auxiliares 17.-

7.- Pértiga/Baliza 18.-

8.- Cuñas de estacionamiento 19.-

20.-

10.- Otros:_________________________________ 21.-

Realizó Revisó
Nombre: _______________________________ Nombre: ______________________________
Cargo : ________________________________ Cargo : _______________________________
Fecha : ________________________________ Fecha : _______________________________