PLANILLA COMPETIDOR

DATOS DEL COMPETIDOR (A):

NOMBRES ______________________________ APELLIDOS _______________________________
FECHA DE NACIMIENTO _____________ EDAD ___________ PESO _________ ESTATURA _______
CÉDULA DE IDENTIDAD O PASAPORTE ______________ E-MAIL ____________________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN _________________________________________________________
TELÉFONO DE HABITACIÓN ________________________ CELULAR _________________________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A _________________________________________________
INDIQUE SU PARENTESCO __________________________________________________________
¿ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO? INDIQUE:
________________________________________________________________________________
¿HA SIDO OPERADO ALGUNA VEZ? ¿SUFRE DE ALGÚN IMPEDIMENTO FÍSICO O LESIÓN? INDIQUE:
________________________________________________________________________________

BRAZILIAN JIU-JITSU: MUAY THAI: MMA: JIU-JITSU NO GI:

MARQUE CON UNA X EL ARTE MARCIAL EN EL QUE DESEARÍA COMPETIR:

AUTORIZACIÓN DEL REPRESENTANTE:

Yo __________________________________________________ C.I. ________________________

Actual representante del alumno _____________________________________________________

C.I. ________________________. Por medio de la presente doy mi consentimiento y aprobación

para que mi ____________________ ingrese al equipo “TEAM CALAVERA” de la organización

Dojo Rommel Lanz sede Barquisimeto. No sin antes tener en cuenta y aceptar las condiciones de

este compromiso en cuanto a el cumplimiento de horarios de entrenamiento, vestimenta

adecuada, entre otros, que estos requieren.

_________________________________________
Firma representante

Atentamete,
Profesor Engelberth Quintini, Director Regional Dojo Rommel Lanz.
Instructor Joseph Abdelmur.
Instructor Wlodzimierz Quintini.
Instructora Graciela Crespo.