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Riesgo  de  por  vida  de  desarrollar  enfermedad  coronaria

Donald METRO
Lloyd­Jones,  Martín GRAMO
larson, Alexa Beiser,  Daniel Exacción

Resumen Introducción  El  
cálculo  del  riesgo  de  por  vida  es  útil  para  estimar  el  riesgo  
Antecedentes  El  riesgo  de  por  vida  de  desarrollar  enfermedad  coronaria  no  
acumulado  de  desarrollar  una  enfermedad  durante  el  resto  de  la  
ha  sido  estimado  en  una  población  general.
vida  de  un  individuo.  Las  estimaciones  del  riesgo  a  lo  largo  de  la  
Investigamos  los  riesgos  de  por  vida  de  eventos  coronarios  iniciales  a  
vida  ayudan  a  los  médicos,  investigadores  y  responsables  políticos  
diferentes  edades. a  evaluar  la  carga  de  una  enfermedad  en  una  población.
Métodos  Evaluamos  los  datos  de  7733  participantes  en  el  Framingham   Se  pueden  comparar  los  riesgos  de  desarrollar  dos  o  más  
Heart  Study,  que  habían  sido  examinados  al  menos  una  vez  a  la  edad  de  40   enfermedades  y  se  pueden  tomar  medidas  clínicas  y  de  salud  
pública  acordes  con  la  carga  de  la  enfermedad.
a  94  años  entre  1971  y  1975,  se  encontró  que  no  tenían  enfermedad  
Se  han  calculado  los  riesgos  a  lo  largo  de  la  vida  de  desarrollar  
coronaria  y  luego  se  les  hizo  un  seguimiento.
varias  enfermedades,  incluido  el  cáncer,1,2  las  fracturas  
Estimamos  los  riesgos  de  por  vida  de  enfermedad  coronaria  (angina  de  
osteoporóticas,3  la  demencia4  y  la  enfermedad  de  Alzheimer4 .  El  
pecho,  insuficiencia  coronaria,  infarto  de  miocardio  o  muerte  por  enfermedad  
ejemplo  más  publicitado  es  el  riesgo  de  cáncer  de  mama  a  lo  largo  
coronaria)  mediante  métodos  de  tabla  de  vida  de  decremento  múltiple.
de  la  vida,  que  se  estimó  en  un  12,6  %  (una  de  cada  ocho)  para  
las  mujeres  en  los  EE .  e  interés  en  la  prevención,  la  detección  y  
Hallazgos  Los  7733  pacientes  fueron  seguidos  por  un  total  de  109  948  años­ el  tratamiento  de  la  mama
persona.  En  general,  1157  participantes  desarrollaron  enfermedad  coronaria.  
cáncer.
1312  fallecieron  por  causas  no  coronarias.  El  riesgo  de  por  vida  de  
enfermedad  coronaria  a  los  40  años  fue  del  48,6  %  (IC  del  95  %:  45,8–51,3)   Aunque  la  mortalidad  por  cardiopatía  coronaria  ha  disminuido  
para  los  hombres  y  del  31,7  %  (29,2–34,2)  para  las  mujeres.  A  la  edad  de   sustancialmente  en  las  últimas  tres  décadas,6  sigue  siendo  la  
70  años,  el  riesgo  de  por  vida  era  del  34,9  %  (31,2–38,7)  para  los  hombres   principal  causa  de  muerte  de  adultos  en  todo  el  mundo,7  y  se  
espera  que  siga  siendo  la  principal  causa  de  muerte  y  discapacidad  
y  del  24,2  %  (21,4–27,0)  para  las  mujeres.  Después  de  excluir  la  angina  de  
en  el  mundo  occidental  hasta  bien  entrado  el  siglo  XXI.  .8  A  pesar  
pecho  aislada  como  evento  inicial,  el  riesgo  de  por  vida  de  eventos  de  
de  esta  proyección,  no  se  han  realizado  estimaciones  del  riesgo  
enfermedad  arterial  coronaria  a  los  40  años  fue  del  42,4  %  para  los  hombres  
de  enfermedad  coronaria  a  lo  largo  de  la  vida  en  la  población  
y  del  24,9  %  para  las  mujeres.
general.  Las  estimaciones  previas  del  riesgo  de  por  vida3,9,10  se  
han  visto  limitadas  por  la  confianza  en  los  datos  del  certificado  de  
Interpretación  El  riesgo  de  por  vida  a  los  40  años  es  uno  de  cada  dos  para   defunción  o  la  corta  duración  del  seguimiento.  El  Framingham  
los  hombres  y  uno  de  cada  tres  para  las  mujeres.  Incluso  a  los  70  años  es   Heart  Study,  con  su  población  bien  descrita,  la  documentación  
uno  de  cada  tres  para  los  hombres  y  uno  de  cada  cuatro  para  las  mujeres.  Este cuidadosa  de  los  eventos  debidos  a  la  enfermedad  coronaria  y  las  
el  conocimiento  puede  promover  los  esfuerzos  en  educación,  detección  y   causas  de  muerte,  y  el  seguimiento  a  largo  plazo,  brinda  la  
tratamiento  para  la  prevención  de  la  enfermedad  coronaria  en  pacientes   oportunidad  de  describir  el  riesgo  de  por  vida  de  desarrollar  una  
jóvenes  y  mayores. enfermedad  coronaria  en  una  comunidad.  muestra  basada  en  
Estimamos  el  riesgo  de  por  vida  de  enfermedad  coronaria  para  
Lanceta 1999;  353:  89–92 hombres  y  mujeres  libres  de  eventos  de  enfermedad  coronaria  a  
Ver Comentario  82  página diferentes  edades.

Métodos
Participantes
Estudio  del  corazón  de  Framingham  del  Instituto  Nacional  del  Corazón,   El  Framingham  Heart  Study  es  un  estudio  continuo  que  comenzó  en  
los  Pulmones  y  la  Sangre,  Institutos  Nacionales  de  Salud,  Framingham,   1948,  cuando  5209  residentes  de  Framingham,  Massachusetts,  EE.  
Massachusetts,  EE.  UU.  (DM  Lloyd­Jones  MD,  MG  Larson  ScD,  D  Levy  MD);   UU.,  de  28  a  62  años  de  edad,  se  inscribieron  en  un  estudio  de  
Unidad  Cardíaca,  Hospital  General  de  Massachusetts,  Facultad  de  Medicina   cohorte  epidemiológico  prospectivo.11,12  Los  participantes  son  
de  Harvard,  Boston  (DM  Lloyd­Jones);  Divisiones  de  Cardiología  (D  Levy)  y   evaluados  cada  2  años  por  sus  historias  clínicas. ,  exámenes  físicos  
Epidemiología  y  Medicina  Preventiva  (MG  Larson,  D  Levy),  Facultad  de   y  pruebas  de  laboratorio  seleccionadas.  En  1971,  5124  de  los  hijos  
Medicina  de  la  Universidad  de  Boston,  Boston;  Departamento  de  Epidemiología   de  los  participantes  originales  y  sus  cónyuges  fueron  inscritos  y  
y  Bioestadística,  Escuela  de  Salud  Pública  de  la  Universidad  de  Boston,   seguidos  cada  4  años.13  Para  el  análisis  de  los  riesgos  de  por  vida  
Boston  (A  Beiser  PhD);  y  Departamento  de  Medicina,  Centro  Médico  Beth   de  enfermedad  coronaria,  para  reflejar  la  experiencia  
Israel­Deaconess,  Facultad  de  Medicina  de  Harvard,  Boston  (D  Levy). contemporánea,  evaluamos  los  datos  de  los  7733  participantes  que  
habían  asistido  al  menos  un  examen  en  1971–75  a  la  edad  de  40–
Correspondencia  a:  Dr.  Daniel  Levy,  Framingham  Heart  Study,  5   94  años.  Se  incluyeron  participantes  que  no  tenían  antecedentes,  
Thurber  Street,  Framingham,  MA  01702,  EE.  UU.  (correo  electrónico:   síntomas  o  signos  de  enfermedad  coronaria  antes  o  durante  el  
dan@fram.nhlbi.nih.gov) examen  índice.

THE  LANCET  •  Vol  353  •  9  de  enero  de  1999 89
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Edad  35–44  años Edad  45–54  años Edad  55–64  años Edad  65–74  años

Mujeres   Mujeres   Mujeres   Mujeres  

Hombres  (n=738) (n=749) Hombres  (n=676) (n=717) Hombres  (n=640) (n=898) Hombres  (n=366) (n=531)

Diabetes* 19  (3%)   9  (1%)   29  (4%)   13  (2%)   38  (6%)   35  (4%)   36  (10%)   33  (6%)  

Actual  fumador† 316  (43%)   312  (42%)   311  (46%)   303  (42%)   314  (49%)   336  (37%)   158  (43%)   98  (19%)  
Hipertensión‡ 204  (28%)  5∙4 112  (15%)  5∙0 258  (38%)  5∙6 223  (31%)  5∙6 313  (49%)  5∙7 409  (46%)  6∙2 222  (61%)  5∙7 364  (69%)  6∙3
Colesterol  total  medio  (mmol/L)

*Definido  como  antecedentes  de  diabetes,  glucosa  en  sangre  sin  ayunar  >11,1  mmol/L  para  los  participantes  de  la  cohorte  original,  glucosa  en  plasma  en  ayunas  de  7,8  mmol/L  para  la  descendencia  o  recibir  tratamiento  médico.  
†Definido  como  tabaquismo  habitual  durante  el  año  anterior  al  examen  índice.  ‡Definida  como  presión  arterial  sistólica  de  140  mm  Hg,  presión  arterial  diastólica  de  90  mm  Hg  o  recibir  tratamiento  médico.

Tabla  1:  Características  iniciales  específicas  de  edad  y  sexo  de  los  participantes

Métodos Durante  el  seguimiento,  1157  participantes  desarrollaron  enfermedad  
Todas  las  muertes  o  posibles  eventos  de  enfermedad  coronaria  fueron   coronaria  y  1312  fallecieron  por  causas  no  coronarias  (tabla  2).
evaluadas  por  tres  médicos  que  revisaron  toda  la  información  médica  
disponible.  Las  muertes  se  asignaron  a  una  de  seis  causas  mutuamente   El  riesgo  de  desarrollar  enfermedad  coronaria  antes  de  los  40  años  fue  
excluyentes:  enfermedad  coronaria,  accidente  cerebrovascular,  otra   bajo  (1,2%  en  hombres,  0,2%  en  mujeres,  datos  no  mostrados).  A  la  edad  
enfermedad  cardiovascular,  cáncer,  otra  o  desconocida.  Pudimos  
de  40  años,  el  riesgo  de  enfermedad  coronaria  a  lo  largo  de  la  vida  era  del  
determinar  el  estado  vital  de  todos  menos  20  participantes.
48,6  %  (alrededor  de  uno  de  cada  dos)  para  los  hombres  y  del  31,7  %  
Después  de  revisar  los  datos  del  estudio,  los  registros  médicos  
(alrededor  de  uno  de  cada  tres)  para  las  mujeres  (tabla  3).  A  medida  que  
externos  y  los  electrocardiogramas,  diagnosticamos  a  los  participantes  
que  habían  desarrollado  una  enfermedad  coronaria .  o  trinitrato  de   aumentaba  la  edad  libre  de  enfermedad  coronaria,  disminuía  el  riesgo  de  por  
glicerilo);  insuficiencia  coronaria  (molestias  torácicas  prolongadas   vida  de  un  primer  evento  de  enfermedad  coronaria.  Sin  embargo,  a  la  edad  
asociadas  con  anomalía  transitoria  de  la  repolarización,  sin  criterios  de   de  70  años,  el  riesgo  de  por  vida  seguía  siendo  alto,  aproximadamente  uno  
infarto  de  miocardio);  infarto  de  miocardio  (cambios  electrocardiográficos   de  cada  tres  para  los  hombres  y  aproximadamente  uno  de  cada  cuatro  para  las  mujeres.
en  serie  que  conducen  al  desarrollo  de  nuevas  ondas  Q  patológicas,   Estimamos  los  riesgos  acumulados  de  enfermedad  coronaria  ajustados  
aumento  y  disminución  característicos  de  los  marcadores  miocárdicos   séricos   por  muertes  por  enfermedad  coronaria  no  coronaria  para  cada  una  de  las  
con  un  historial  clínico  sugestivo,  o  evidencia  en  la  necropsia  de  un   edades  índice  (figura  1).  En  hombres  y  mujeres,  el  riesgo  acumulativo  
infarto  nuevo  o  reciente);  y  muerte  por  cardiopatía  coronaria  (información  
aumentó  con  la  edad,  y  de  manera  especialmente  pronunciada  después  de  
disponible  que  implicaba  la  cardiopatía  coronaria  como  causa  probable).
los  60  años  hasta  alrededor  de  los  90  años,  después  de  lo  cual  el  riesgo  
acumulativo  pareció  estabilizarse.  Las  curvas  aumentan  más  abruptamente  
para  los  hombres  que  para  las  mujeres  en  todas  las  edades  índice,  lo  que  
muestra  mayores  riesgos  a  corto  plazo  de  enfermedad  coronaria  en  los  
análisis  estadístico hombres.  En  todas  las  edades,  los  hombres  tenían  un  mayor  riesgo  de  por  
Todos  los  análisis  estadísticos  se  realizaron  con  SAS  (versión  6.1).  Para   vida  de  enfermedad  coronaria  que  las  mujeres.
el  cálculo  del  riesgo  de  por  vida,  utilizamos  una  técnica  modificada  de   A  las  edades  de  40  a  60  años,  el  riesgo  de  por  vida  de  eventos  de  
análisis  de  supervivencia.4  (Una  descripción  detallada  del  cálculo  del   enfermedad  coronaria  dura,  excluyendo  la  angina  de  pecho  (es  decir,  
riesgo  de  por  vida  está  disponible  en  The  Lancet  y  en  el  sitio  web  de  The   insuficiencia  coronaria,  infarto  de  miocardio  y  muerte  coronaria,  tabla  4)  fue  
Lancet  en  www.thelancet.com) 6  a  7%  más  bajo  que  el  de  todas  las  enfermedades  coronarias  (tabla  3). ).  A  
Debido  a  que  pocos  participantes  sobrevivieron  después  de  los  94   la  edad  de  70  años,  la  diferencia  fue  de  2  a  3%,  lo  que  sugiere  que  la  angina  
años,  calculamos  el  riesgo  de  por  vida  solo  hasta  los  94  años.  Se  siguió  a  
de  pecho  aislada  de  nueva  aparición  contribuyó  poco  a  la  aparición  de  
cada  participante  desde  el  ingreso  hasta  julio  de  1996,  el  año  del  primer  
cardiopatía  coronaria  después  de  los  70  años.
evento  de  enfermedad  coronaria,  la  muerte,  la  edad  de  95  años  o  el  último  
examen  de  seguimiento.  Calculamos  las  razones  de  riesgo,  la  incidencia  
específica  por  edad,  la  incidencia  acumulada  y  las  curvas  de  Kaplan­Meier  
para  las  probabilidades  de  supervivencia.  Ajustamos  por  el  riesgo   Discusión
competitivo  de  muerte  por  causas  no  coronarias  para  dar  un  verdadero   El  riesgo  de  por  vida  de  enfermedad  coronaria  era  uno  de  cada  dos  para  los  
riesgo  restante  de  por  vida.4,15  Calculamos  los  riesgos  por  separado  para   hombres  y  uno  de  cada  tres  para  las  mujeres.  El  riesgo  disminuyó  con  la  
hombres  y  mujeres  en  edades  índice  de  40  años,  50  años,  60  años  y  70  años. edad,  pero  se  mantuvo  alto  a  edades  más  avanzadas.  Estimamos  el  riesgo  
de  por  vida  en  lugar  de  la  incidencia  acumulada  no  ajustada.
Resultados  
Aunque  la  incidencia  acumulada  no  ajustada  es  más  fácil  de  calcular,  por  lo  
7733  participantes  fueron  seguidos  durante  109  948  años­persona.  Las   general  sobrestima  el  riesgo  de  enfermedades  si  la  prevalencia  en  la  
características  basales  se  muestran  en  la  tabla  1. población  es  superior  al  10  %  o  si  los  riesgos  de  mortalidad  son  altos.2  El  
cálculo  de  la  incidencia  acumulada  no  ajustada  supone  que  las  personas  que  
Hombres Mujer
no  viven  al  límite  superior  de  edad  de  observación  habrían  desarrollado  la  
Manifestación  de  enfermedad  coronaria
enfermedad  al  mismo  ritmo  que  los  que  sobrevivieron.  Por  el  contrario,  las  
Numero  total 684   473  

Angina  de  pecho 233  (34%)  24   197  (42%)  26  

estimaciones  del  riesgo  a  lo  largo  de  la  vida  reflejan  el  riesgo  medido  de  
insuficiencia  coronaria (4%)  346   (5%)  210   enfermedad  durante  la  vida  real  y
Infarto  de  miocardio (51%)  81   (44%)  40  (8%)
muerte  coronaria (12%)

Causa  de  muerte  no  coronaria Años  de  edad) Riesgo  de  por  vida*  (95%  CI)

Numero  total 589   723  
Hombres Mujer
Accidente  cerebrovascular 37  (6%)   66  (9%)  
Otras  enfermedades  cardiovasculares 37  (6%)   51  (7%)   40 48∙6%  (45∙8–51∙3)  46∙9%   31∙7%  (29∙2–34∙2)  31∙1%  
Cáncer 248  (42%)   245  (34%)   50 (44∙0–49∙8)  42∙7%  (39∙5– (28∙6–33∙7)  29∙0%  (26∙3–
Otra  causa  identificada 176  (30%)  91   232  (32%)   60 45∙8)  34∙9%  (31∙2–38∙  7) 31∙6)  24∙2%  (21∙4–27∙  0)
Desconocido (15%) 129  (18%) 70

Tabla  2:  Primeras  manifestaciones  de  enfermedad  coronaria  por   *Angina  de  pecho,  insuficiencia  coronaria,  infarto  de  miocardio  o  muerte  coronaria.

casos  y  causas  de  muerte  de  personas  que  fallecieron  libres  de   Tabla  3:  Riesgo  de  por  vida  del  primer  evento  de  enfermedad  
enfermedad  coronaria coronaria  a  diferentes  edades  alcanzado  sin  enfermedad  coronaria

90 THE  LANCET  •  Vol  353  •  9  de  enero  de  1999
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Mujeres   estimaciones,  que  no  dan  medidas  significativas  de  riesgo  absoluto.  
0∙5
Con  estimaciones  del  riesgo  de  por  vida  de  enfermedad  de  las  arterias  
coronarias,  los  formuladores  de  políticas  pueden  promover  mejor  el  
0∙4
interés  público  en  la  prevención,  la  detección  y  el  tratamiento  de  la  
enfermedad  coronaria  y  las  enfermedades  cardiovasculares  relacionadas  
en  personas  más  jóvenes,  que  tienen  altos  riesgos  a  largo  plazo,  y  en  
0∙3 personas  mayores. ,  que  siguen  estando  en  alto  riesgo.  Los  datos  de  
riesgo  de  por  vida  pueden  guiar  la  asignación  de  recursos  para  mejorar  
los  servicios  preventivos  y  de  salud  pública  para  la  enfermedad  
0∙2 coronaria.  Nuestros  resultados  también  pueden  ser  útiles  en  el  diseño  
de  estudios  epidemiológicos.
Los  medios  de  comunicación  y  los  grupos  de  interés  han  publicitado  
0∙1 el  riesgo  de  por  vida  de  cáncer  de  mama  de  uno  en  ocho  (derivado  de  
los  datos  de  vigilancia  del  Instituto  Nacional  del  Cáncer)  con  buenos  
resultados.  En  1994,  por  ejemplo,  casi  el  60%  de  las  mujeres  mayores  
0
de  50  años  informaron  haberse  realizado  una  mamografía  en  los  2  años  
enfermedad  
acumulado  
coronaria
Riesgo  
de  

anteriores,  en  comparación  con  el  25%  en  1987.16  Tales  efectos  
Hombres pueden  servir  como  referencia  para  aquellos  interesados  en  la  
0∙5
prevención  de  la  enfermedad  coronaria.
La  detección  y  el  tratamiento  de  los  factores  de  riesgo  de  
0∙4
enfermedad  coronaria  son  subóptimos.  Los  datos  de  la  fase  
dos  de  la  Tercera  Encuesta  Nacional  de  Examen  de  Salud  y  
Nutrición  (NHANES  III)17  muestran  que  entre  los  adultos  
0∙3 hipertensos  en  los  EE.  El  4%  tenía  la  presión  arterial  
controlada.  Incluso  menos  pacientes  con  hipercolesterolemia  
son  identificados,  están  en  tratamiento  y  alcanzan  las  
0∙2 concentraciones  objetivo.16,18  Los  datos  internacionales  de  
salud  muestran  que  la  detección,  el  tratamiento  y  el  control  
inadecuados  de  los  factores  de  riesgo  de  enfermedad  
0∙1 cardiovascular  contribuyen  sustancialmente  a  la  morbilidad  
y  mortalidad  de  la  enfermedad  coronaria.19  Datos  como  los  
nuestros  pueden  ayudar  a  impulsar  los  esfuerzos  locales,  
0  
nacionales  y  globales  para  promover  la  conciencia,  el  
40 50 60 70   80 90  94
tratamiento  y  el  control  de  los  factores  de  riesgo  modificables.
Edad  (años)
Riesgo  acumulativo  y  riesgo  de  por  vida  de  enfermedad  coronaria  para  hombres  y  mujeres  Se  
Las  estimaciones  de  riesgo  a  lo  largo  de  la  vida  representan  valores  
muestran  curvas  individuales  para  edades  iniciales  de  40  años,  50  años,  60  años  y  70  años  sin   promedio  para  las  poblaciones  y  la  presencia  o  ausencia  de  factores  de  
enfermedad  coronaria.
riesgo  puede  aumentar  o  disminuir  los  riesgos  absolutos  a  lo  largo  de  la  
vida  para  las  personas.  Sin  embargo,  nuestros  resultados  aún  pueden  
El  riesgo  acumulado  hasta  la  edad  de  94  años  representa  el  riesgo  de  por  vida  para  esa  
tener  implicaciones  importantes  para  pacientes  individuales.  Por  
edad  de  referencia.
ejemplo,  no  hay  resultados  de  ensayos  aleatorizados  de  reemplazo  
representar  con  mayor  precisión  el  riesgo  individual  y  la  carga   hormonal  en  la  prevención  primaria  de  la  enfermedad  coronaria,  y  su  
poblacional  de  una  enfermedad. función  es  controvertida.  Los  datos  de  observación  sugieren  que  la  
La  caída  en  el  riesgo  de  por  vida  de  enfermedad  coronaria  con  la   terapia  de  reemplazo  hormonal  para  mujeres  posmenopáusicas  puede  
edad  alcanzada  sin  eventos  reflejó  la  esperanza  de  vida  más  corta  y  el   disminuir  de  manera  efectiva  la  frecuencia  de  eventos  de  enfermedad  
período  de  riesgo  para  los  participantes  mayores.  Además,  a  edades   coronaria  primaria  y  la  mortalidad,10,20,21  con  un  pequeño  exceso  de  
más  avanzadas,  las  causas  de  muerte  en  competencia  pueden  aumentar   riesgo  de  cáncer  de  mama.  Estimamos  que  el  riesgo  de  por  vida  de  
en  importancia  porque  las  personas  altamente  susceptibles  a  la   enfermedad  coronaria  para  una  mujer  de  50  años  (31,1  %)  es  casi  tres  
enfermedad  coronaria  la  habrían  desarrollado  a  edades  más  tempranas.   veces  mayor  que  el  de  cáncer  de  mama  (11,3  %).5  Estas  comparaciones  
A  edades  más  avanzadas,  los  hombres  continuaron  teniendo  un  mayor   podrían  ser  útiles  para  que  los  pacientes  expliquen  los  peligros  
riesgo  de  por  vida  de  enfermedad  coronaria  que  las  mujeres.  Las   potenciales .  y  beneficios  de  la  terapia  de  reemplazo  hormonal.
diferencias  en  el  riesgo  de  por  vida  entre  hombres  y  mujeres  disminuyeron  
ligeramente  con  cada  década,  pero  seguían  siendo  sustanciales  a  la  edad  de  70  aEl  
ños. tratamiento  de  la  hipertensión  sistólica  aislada  y  la  
hipercolesterolemia  en  personas  mayores  disminuye  la  frecuencia  de  
Nuestros  resultados  se  pueden  comparar  con  las  estimaciones  de  
eventos  coronarios.22–25  A  pesar  de  este  hallazgo,  los  médicos  son  
riesgo  de  por  vida  para  otras  enfermedades  para  evaluar  el  valor  absoluto.
más  reacios  a  tratar  a  los  pacientes  mayores  que  a  los  más  jóvenes,26  
riesgos  para  toda  la  población.  Estos  datos  son  más  fáciles  de  entender  
quizás  porque  se  perciben  menores  beneficios  del  tratamiento  o  un  
por  la  población  en  general  que  el  riesgo  relativo
mayor  riesgo  de  efectos  secundarios .  efectos  Además,  los  pacientes  y  
los  médicos  pueden  suponer  que  llegar  a  una  edad  avanzada  sin  
Años  de  edad) Riesgo  de  por  vida*  (95%  IC)
cardiopatía  coronaria  sugiere  que  el  paciente  no  es  susceptible.  Sin  
Hombres Mujer
embargo,  el  alto  riesgo  restante  de  por  vida  de  enfermedad  coronaria  
40   42∙4%  (39∙5–45∙2)   24∙9%  (22∙5–27∙3)  
50  
entre  hombres  y  mujeres  proporciona  una  justificación  para  la  detección  
40∙8%  (37∙8–43∙7)   24∙6%  (22∙2–27∙0)  
60   37∙9%  (34∙7–41∙1)   23∙7%  (21∙2–26∙2)   y  el  tratamiento  agresivos  de  la  hipertensión  y  la  hipercolesterolemia  en  
70 32∙4%  (28∙8–36∙  1) 21∙1%  (18∙4–23∙  7) pacientes  mayores  y  jóvenes.
*Insuficiencia  coronaria,  infarto  de  miocardio  o  muerte  coronaria.

Tabla  4:  Riesgo  de  por  vida  de  un  primer  evento  de  enfermedad  coronaria,   Nuestro  estudio  tuvo  varias  limitaciones.  En  primer  lugar,  la  cohorte  
excluida  la  angina  de  pecho del  estudio  del  corazón  de  Framingham  consta  de  casi

THE  LANCET  •  Vol  353  •  9  de  enero  de  1999 91
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ARTÍCULOS

exclusivamente  de  gente  blanca  de  un  área.  La  extrapolación  de   discapacidad  por  causa  1990–2020:  Estudio  de  carga  global  de  enfermedad.
Lancet  1997;  349:  1498–504.
nuestros  datos  a  diferentes  poblaciones  o  grupos  étnicos  puede  ser   9  Fraser  GE,  Lindsted  KD,  Beeson  WL.  Efecto  de  los  valores  de  los  factores  de  riesgo  sobre  
inapropiada  debido  a  las  diferencias  en  la  enfermedad  coronaria   el  riesgo  de  por  vida  y  la  edad  en  el  primer  evento  coronario:  el  Estudio  Adventista  de  
observada  en  todo  el  mundo.27  Los  factores  de  riesgo Salud.  Am  J  Epidemiol  1995;  142:  746–58.

presentes  al  inicio  de  nuestra  muestra  son,  sin  embargo,  similares   10  Grady  D,  Rubin  SM,  Petitti  DB,  et  al.  Terapia  hormonal  para  prevenir  enfermedades  y  
prolongar  la  vida  en  mujeres  posmenopáusicas.  Ann  Intern  Med  1992;  117:  1016–37.
a  los  de  toda  la  población  blanca  de  los  EE .  de  edad.  Sin  embargo,  
las  curvas  de  riesgo  acumulado  parecían  aplanarse  después  de  los   11  Dawber  TR,  Meadors  GF,  Moore  FE.  Enfoques  epidemiológicos  de  las  enfermedades  
90  años. del  corazón:  el  estudio  de  Framingham.  Am  J  Public  Health  1951;  41:  279–86.

12  Gordon  T,  Moore  FE,  Shurtleff  D,  Dawber  TR.  Algunos  problemas  metodológicos  en  el  
estudio  a  largo  plazo  de  la  enfermedad  cardiovascular:  observaciones  sobre  el  Estudio  
En  tercer  lugar,  no  pudimos  identificar  la  causa  de  la  muerte  en   de  Framingham.  J  Chronic  Dis  1959;  10:  186–206.
aproximadamente  el  17  %  de  los  participantes  que  fallecieron  sin  
13  Kannel  WB,  Feinleib  M,  McNamara  PM,  Garrison  RJ,  Castelli  WP.
enfermedad  coronaria  prevalente.  Si  algunos  de  estos  participantes  
Una  investigación  de  la  enfermedad  coronaria  en  las  familias:  el  estudio  de  descendencia  
hubieran  muerto  como  resultado  de  una  enfermedad  coronaria,   de  Framingham.  Am  J  Epidemiol  1979;  110:  281–90.
podríamos  haber  subestimado  el  riesgo  de  por  vida.  Finalmente,   14  Abbott  RD,  McGee  DL.  El  estudio  de  Framingham:  una  investigación  epidemiológica  de  
debido  a  su  participación  en  exámenes  periódicos,  los  participantes   las  enfermedades  cardiovasculares,  sección  37:  la  probabilidad  de  desarrollar  ciertas  
enfermedades  cardiovasculares  en  ocho  años  a  valores  específicos  de  algunas  
de  Framingham  pueden  haber  estado  motivados  para  modificar  los  
características.  Bethesda,  MD:  Instituto  Nacional  del  Corazón,  los  Pulmones  y  la  Sangre,  
factores  de  riesgo,  lo  que  disminuiría  su  riesgo  de  enfermedad   1987.
coronaria  a  lo  largo  de  su  vida. 15  Gaynor  JJ,  Feuer  EJ,  Tan  CC.  Sobre  el  uso  de  fallas  por  causas  específicas  y  probabilidades  
Los  análisis  adicionales  del  riesgo  de  enfermedad  coronaria  a  lo  largo   de  fallas  condicionales.  J  Am  Stat  Assoc  1993;  88:  402–09.
16  Centro  Nacional  de  Estadísticas  de  Salud.  Revisión  de  Healthy  People  2000,  1995–
de  la  vida  requieren  métodos  estadísticos  novedosos  para  tener  en  cuenta  
96.  Hyattsville,  MD:  Servicio  de  Salud  Pública,  1996.
los  cambios  en  el  estado  de  los  factores  de  riesgo  a  lo  largo  del  tiempo.   17  El  sexto  informe  del  Comité  Nacional  Conjunto  de  Prevención,
Los  resultados  no  son  predecibles  ya  que  las  características,  como  el   Detección,  Evaluación  y  Tratamiento  de  la  Presión  Arterial  Alta.  Arch  Intern  Med  1997;  
tabaquismo,  que  modifican  el  riesgo  de  enfermedad  coronaria  también   157:  2413–46.
18  Pearson  TA,  Laura  IM.  Consecución  de  los  objetivos  de  colesterol  LDL  en  un
modifican  el  riesgo  de  muerte  por  causas  competidoras.
muestra  nacional:  resultados  del  Proyecto  de  Evaluación  del  Tratamiento  de  Lípidos  (L­

Colaboradores TAP).  J  Am  Coll  Cardiol  1998;  31  (2  suplemento  A):  88A  (resumen).

Donald  Lloyd­Jones  y  Daniel  Levy  participaron  en  la  concepción,  el  diseño,  la  interpretación   19  Murray  CJL,  López  AD.  La  mortalidad  mundial,  la  discapacidad  y  la
de  los  resultados  y  la  redacción  y  edición  del  manuscrito.  Martin  Larson  y  Alexa  Beiser   contribución  de  los  factores  de  riesgo:  Estudio  de  la  carga  global  de  morbilidad.  Lancet  
participaron  en  la  concepción,  diseño,  análisis  estadístico,  interpretación  y  edición  del   1997;  349:  1436–42.
manuscrito. 20  Stampfer  MJ,  Colditz  GA.  Terapia  de  reemplazo  de  estrógenos  y
enfermedad  coronaria:  una  evaluación  cuantitativa  de  la  evidencia  epidemiológica.  Med  
anterior  1991;  20:  47–55.
Reconocimiento 21  Stampfer  MJ,  Colditz  GA,  Willett  WC,  et  al.  posmenopáusica
Agradecemos  a  James  Cleeman,  coordinador  del  Programa  Nacional  de  Educación  
terapia  de  estrógeno  y  enfermedad  cardiovascular:  diez  años  de  seguimiento  del  Estudio  
sobre  el  Colesterol,  por  motivar  este  estudio  y  proporcionar  comentarios  editoriales.
de  Salud  de  Enfermeras.  N  Engl  J  Med  1991;  325:  756–62.
22  Grupo  de  Investigación  Cooperativa  SHEP.  Prevención  del  ictus  por
tratamiento  farmacológico  antihipertensivo  en  ancianos  con  hipertensión  sistólica  aislada:  
resultados  finales  del  Programa  de  Hipertensión  Sistólica  en  el  Anciano  (SHEP).  JAMA  
Referencias
1991;  265:  3255–64.
1  Garfinkel  L.  Probabilidad  de  desarrollar  o  morir  de  cáncer  Estados  Unidos,  1991.   23  Staessen  JA,  Fagard  R,  Thijs  L,  et  al.  Doble  ciego  aleatorizado
Stat  Bull  Metrop  Insur  Co  1995;  76:  31–37. comparación  de  placebo  y  tratamiento  activo  para  pacientes  mayores  con  hipertensión  
2  Schouten  LJ,  Straatman  H,  Kiemeney  LA,  Verbeek  AL.  Cáncer sistólica  aislada:  los  investigadores  del  ensayo  de  hipertensión  sistólica  en  Europa  
incidencia:  riesgo  de  tabla  de  vida  versus  riesgo  acumulado.  J  Epidemiol  Salud  Comunitaria   (Syst­Eur).  Lancet  1997;  350:  757–64.
1994;  48:  596–600. 24  Downs  JR,  Clearfield  M,  Weis  S,  et  al,  para  el  grupo  de  investigación  AFCAPS/
3  Cummings  SR,  Negro  DM,  Rubin  SM.  Riesgos  de  por  vida  de  fractura  de  cadera,  de  Colles   TexCAPS.  Prevención  primaria  de  eventos  coronarios  agudos  con  lovastatina  en  
o  vertebral  y  enfermedad  coronaria  entre  mujeres  blancas  posmenopáusicas.  Arch   hombres  y  mujeres  con  niveles  de  colesterol  promedio.  JAMA  1998;  279:  1615–22.
Intern  Med  1989;  149:  2445–48.
4  Seshadri  S,  Wolf  PA,  Beiser  A,  et  al.  Riesgo  de  por  vida  de  demencia  y  enfermedad  de   25  Shepherd  J,  Cobbe  SM,  Ford  I,  et  al.  Prevención  de  la  enfermedad  coronaria  con  
Alzheimer:  el  impacto  de  la  mortalidad  en  las  estimaciones  de  riesgo  en  el  Estudio  de   pravastatina  en  hombres  con  hipercolesterolemia:  Grupo  de  estudio  de  prevención  
Framingham.  Neurología  1997;  49:  1498–504. coronaria  del  oeste  de  Escocia.  N  Engl  J  Med  1995;  333:  1301–07.
5  Feuer  EJ,  Wung  L,  Boring  CC,  Flanders  WD,  Timmel  MJ,  Tong  T.
El  riesgo  de  por  vida  de  desarrollar  cáncer  de  mama.  Instituto  Nacional  del  Cáncer  J   26  Burt  VL,  Whelton  P,  Roccella  EJ,  et  al.  Prevalencia  de  hipertensión  en  la  población  adulta  
1993;  85:  892–97. de  EE.  UU.:  resultados  de  la  Tercera  Encuesta  Nacional  de  Examen  de  Salud  y  Nutrición,  
6  Instituto  Nacional  del  Corazón,  los  Pulmones  y  la  Sangre.  Morbilidad  y  mortalidad: 1988–1991.  Hipertensión  1995;  25:  305–13.
1996  Chartbook  sobre  enfermedades  cardiovasculares,  pulmonares  y  sanguíneas.  
Bethesda,  MD:  Institutos  Nacionales  de  Salud,  1996. 27  Asociación  Americana  del  Corazón.  Actualización  estadística  de  corazón  y  accidente  cerebrovascular  de  1998.
7  Murray  CJL,  López  AD.  Mortalidad  por  causa  en  ocho  regiones  del  mundo:  Estudio  de   Dallas,  TX:  Asociación  Americana  del  Corazón,  1998.
carga  global  de  morbilidad.  Lancet  1997;  349:  1269–76. 28  Centro  Nacional  de  Estadísticas  de  Salud.  Salud,  Estados  Unidos,  1996–97.
8  Murray  CJL,  López  AD.  Proyecciones  alternativas  de  mortalidad  y Hyattsville,  MD:  Servicio  de  Salud  Pública  de  EE.  UU.,  1997.

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