DECLARACIÓN JURADA DE SEGURIDAD

Yo, __________________________________, Identificado(a) con DNI N° ____________________.

Declaro que mi representada _______________________ (en adelante, la “Empresa”), identificada con
RUC No. __________________, ubicada para los presentes efectos en ________________________.
Realizará las siguientes actividades en el Centro Comercial Real Plaza Huancayo.

1. ______________________________________________________________________________________
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2. ______________________________________________________________________________________
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3. ______________________________________________________________________________________
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El desarrollo de las actividades descritas, se encuentran asociadas a los siguientes riesgos:

1. ______________________________________________________________________________________
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2. ______________________________________________________________________________________
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3. ______________________________________________________________________________________
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Adicionalmente, la Empresa declara que el personal destacado para el desarrollo las actividades descritas se
encuentra detallado a continuación:
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DNI: ____________________________
DNI: ____________________________
DNI: ____________________________
DNI: ____________________________
DNI: ____________________________
DNI: ____________________________
DNI: ____________________________
DNI: ____________________________
DNI: ____________________________

La Empresa declara expresamente que el personal señalado dependerá laboralmente de esta. En ese sentido,
el pago de su remuneración, contribuciones, beneficios sociales y demás derechos laborales son de cargo
exclusivo de la Empresa.

Por otro lado, la Empresa declara que el Sr _______________________ será el responsable de la seguridad
y prevención durante los servicios o trabajos, por lo que se compromete a cumplir todos los procedimientos
de seguridad que aplique el centro comercial y asume la responsabilidad del estricto cumplimiento de la
Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y sus modificatorias.

Finalmente, la Empresa se obliga a contar con una Póliza de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
(SCTR) que cubra las actividades de todos y cada uno de los trabajadores que las realicen, además de
cumplir con la normativa en materia de seguridad y salud en el trabajo vigente.

Huancayo ______ de ________________ del _____