Hogar del Anciano

“Nuestra Señora de Lourdes”

NIT 891002126-1

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DEL ESTADO COGNITIVO Y EMOCIONAL DE LOS ADULTOS MAYORES

Aplicación de evaluación y escala evaluación cognitiva (MMSE) Modificado, y escala de depresión

geriátrica abreviada, con el objeto de identificar las condiciones 5relacionadas con perdida
cognitiva y depresión en los adultos mayores – Psicóloga
__________________________________________

Fecha: _______________________

DATOS PERSONALES

Nombres y apellidos: _____________________________________________________________

Edad: ____________________________ Sexo: ___________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________________

DATOS FAMILIARES

Estado civil: ___________________________ Hijos: SÍ _____ NO _____ Cuantos: _____

Convivencia: _____________________ Acompañado: _______ Solo: _______ Otros: _______

Aspecto SI NO Como se manifiesta

INICIATIVA
Emprendimientos de los nuevos proyectos
Creatividad
Orden
Organización de actividades
Colaboración en las diferentes actividades
CARACTERISTICAS PERSONALES
Aspecto SI NO Como se manifiesta
Me siento triste
Estoy orgulloso de mi mismo
Hago cosas arriesgadas
Suelo desafiar a la autoridad
Me acepto como soy
Me siento inconforme con mi forma de ser
EMOSIONES
Aspecto SI NO Como se manifiesta
¿Por lo general se siente feliz?
¿Por lo general se siente triste?
¿Por lo general se siente enojado?
¿Por lo general se siente aburrido?

Calle 21 No. 17-43 Barrio Miraflores. Teléfono: 7767619 Celular: 3126176451

Planeta Rica – Córdoba
“Hermanitas de los Pobres de San Pedro Claver
 Hogar del Anciano
“Nuestra Señora de Lourdes”
NIT 891002126-1

¿Por lo general se siente solo?

¿Cuándo piensa en su familia, que sentimiento podría
expresar?
Tengo buena relación con los directivos y personal de
apoyo del centro de vida
Mis compañeros me ignoran y me rechazan
Ignoro y rechazo a mis compañeros
Considera que se adapta al entorno del Hogar
Le gusta estar solo
¿Qué actividad hace de forma grupal?

_________________________________ __________________________________
MARIA CAMILA TAMAYO MORALES CC. No.
Psicólogo TP. No. Usuario

Calle 21 No. 17-43 Barrio Miraflores. Teléfono: 7767619 Celular: 3126176451

Planeta Rica – Córdoba
“Hermanitas de los Pobres de San Pedro Claver