Trasplante PDF

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Schwartz. Principios de Cirugía, 11e
CAPÍTULO 11: Trasplante
David L. Dunn; Angelika C. Gruessner; Rainer W.G. Gruessner
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. El campo de los trasplantes ha realizado enormes progresos en los últimos 50 años, principalmente debido al perfeccionamiento de la técnica
quirúrgica y al desarrollo de medicamentos inmunodepresores eficaces.
2. Aunque los medicamentos inmunodepresores son esenciales para el trasplante, se asocian con una morbilidad significativa a corto y largo
plazos.
3. Las infecciones oportunistas pueden reducirse de forma significativa mediante el uso de agentes antimicrobianos apropiados.
4. El trasplante de riñón representa el tratamiento de elección para casi todos los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Continúa
ampliándose la brecha entre la demanda (pacientes en lista de espera) y la oferta (riñones disponibles).
5. El trasplante de páncreas representa la forma más confiable de lograr la euglucemia en pacientes con una diabetes mal controlada.
6. Los resultados del trasplante de islotes continúan mejorando, pero aún están a la zaga en relación con el trasplante de páncreas.
7. El trasplante de hígado se ha convertido en el estándar de atención para muchos pacientes con insuficiencia hepática en etapa terminal y/o
cáncer de hígado.
GENERALIDADES
El trasplante de órganos es un campo de la medicina relativamente novedoso que ha progresado de manera significativa desde la segunda mitad
del siglo XX. Los avances en la técnica quirúrgica y una mejor comprensión de la inmunología son las dos razones principales por las que los
trasplantes han evolucionado desde procedimientos experimentales, hace varias décadas, hasta un tratamiento ampliamente aceptado en la
actualidad para pacientes con insuficiencia orgánica terminal. En todo el mundo, para muy diversas indicaciones, los trasplantes de riñón, hígado,
páncreas, intestino, corazón y pulmón son el estándar de atención actual.
Sin embargo, el éxito obtenido con los trasplantes ha creado nuevos retos. Una mejor comprensión de la fisiopatología de la insuficiencia orgánica en
etapa terminal y también los avances en la medicina de cuidados intensivos y en el tratamiento de diversas enfermedades llevaron a la expansión de
los criterios para realizar los trasplantes y disminuir sus contraindicaciones. Como resultado, la diferencia entre el número creciente de pacientes en
lista de espera) y el número limitado de órganos disponibles es uno de los más grandes desafíos del campo (fig. 11–1). Sólo en 2007, de acuerdo con la
Red Unida para la Donación de Órganos (UNOS, United Network for Organ Sharing), alrededor de 115 000 pacientes en Estados Unidos estaban
esperando por un trasplante. Sin embargo, la cantidad de trasplantados se aproximó tan solo a 35 000 (fig. 11–2).
Figura 11–1.
Pacientes en lista de espera y la cantidad de trasplantes de órganos realizados, de 2000 a 2009. (Datos del Registro científico de reportes anuales de
receptores de trasplantes de Estados Unidos, http://srtr.org).
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CAPÍTULO 11: Trasplante, David L. Dunn; Angelika C. Gruessner; Rainer W.G. Gruessner Page 1 / 75
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esperando por un trasplante. Sin embargo, la cantidad de trasplantados se aproximó tan solo a 35 000 (fig. 11–2).
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Figura 11–1.
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Pacientes en lista de espera y la cantidad de trasplantes de órganos realizados, de 2000 a 2009. (Datos del Registro científico de reportes anuales de
receptores de trasplantes de Estados Unidos, http://srtr.org).
Figura 11–2.
Pacientes en lista de espera y número de trasplantes de órganos realizados en 2009. KP (kidney and pancreas): riñón y páncreas. (Datos del Registro
Científico de Reportes Anuales de Receptores de Trasplantes de Estados Unidos, http://srtr.org).
DEFINICIONES
Además de ser el nombre general de un campo de la medicina relativamente nuevo, trasplante es el proceso de transferir un órgano, tejido o célula de
un sitio anatómico a otro. Un trasplante de órganos es una técnica quirúrgica en la cual un órgano disfuncional es sustituido por otro funcional. Un
trasplante de órganos puede ser ortotópico (implantado en el receptor en la exacta posición anatómica en la que se encontraba en el donante) o
heterotópico (implantado en otra ubicación anatómica). Los trasplantes ortotópicos requieren la extirpación del órgano enfermo (corazón, pulmones,
hígado o intestino). En los trasplantes heterotópicos; sin embargo, el órgano enfermo se mantiene en su lugar (riñón, páncreas).
De acuerdo con el grado de similitud inmunológica entre el donante y el receptor, los trasplantes se dividen en tres categorías principales: a)
autotrasplante, que consiste en la transferencia de células, tejidos o un órgano de una parte del cuerpo a otra en la misma persona, por lo que no se
requiere inmunodepresión; este tipo de trasplantes incluye los de piel, arterias o venas, huesos, cartílagos, nervios y células de los islotes; b)
alotrasplante, que es la transferencia de células, tejidos o un órgano de un individuo a otro de la misma especie; con la excepción de los gemelos
idénticos, el sistema inmunológico del receptor reconoce al órgano donado como un cuerpo extraño, por lo que se requiere de la inmunodepresión
para evitar el rechazo, y c) xenotrasplante, que significa la transferencia de células, tejidos o un órgano de un individuo a otro de una especie
diferente. Hasta la fecha, los trasplantes de animal a humano son procedimientos experimentales, dados los complejos problemas inmunológicos e
infecciosos que aún no se han resuelto.
ANTECEDENTES
A lo largo del tiempo en la literatura mundial se pueden encontrar múltiples referencias a los trasplantes, pero el trasplante como reconocido campo
requiere inmunodepresión; este tipo de trasplantes incluye los de piel, arterias o venas, huesos, cartílagos, nervios y células de los islotes; b)
alotrasplante, que es la transferencia de células, tejidos o un órgano de un individuo a otro de la misma especie; con la excepción de los gemelos
idénticos, el sistema inmunológico del receptor reconoce al órgano donado como un cuerpo extraño, por lo que se requiere de la inmunodepresión
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para evitar el rechazo, y c) xenotrasplante, que significa la transferencia de células, tejidos o un órgano de un individuo a otro de una especie
diferente. Hasta la fecha, los trasplantes de animal a humano son procedimientos experimentales, dados los complejos problemas inmunológicos e
infecciosos que aún no se han resuelto.
ANTECEDENTES
A lo largo del tiempo en la literatura mundial se pueden encontrar múltiples referencias a los trasplantes, pero el trasplante como reconocido campo
científico y médico comenzó a surgir sólo a mediados del siglo XX. Dos eventos importantes condujeron al encumbramiento de este proceder.
Primero, la técnica quirúrgica de la anastomosis vascular fue desarrollada por el cirujano francés Alexis Carrel.1 Esto llevó a una mayor actividad de
trasplante, especialmente en modelos animales. El cirujano ruso Yu Yu Voronoy fue el primero en informar una serie de trasplantes de riñón de ser
humano a ser humano en la década de 1940.2 Sin embargo, los resultados fueron desalentadores, en particular debido a la falta de comprensión de
los procesos inmunológicos subyacentes.
Segundo, también fueron clave los hallazgos del científico británico sir Peter B. Madawar en la década de 1940.3 En su trabajo con injertos de piel en
modelos animales y en pacientes con quemaduras humanas, aprendió que el sistema inmunológico era responsable del fracaso de muchos de estos
injertos. Su investigación llevó a una mejor comprensión del sistema inmunológico y se considera el nacimiento de la inmunobiología del trasplante.
El primer trasplante humano con éxito a largo plazo fue realizado por Joseph Murray en Boston, Massachusetts, en 1954.4 Debido a que el trasplante
fue de un riñón obtenido de un sujeto vivo que era gemelo idéntico de su receptor, no se requirió de inmunodepresión. El receptor vivió otros 8 años
antes de que muriera por problemas no relacionados con el riñón trasplantado. Otros centros realizaron trasplantes similares y pudieron reproducir
esos buenos resultados.
Por último, se hicieron intentos para realizar trasplantes de riñón entre individuos no idénticos. Para lograr la inmunodepresión, se usó la radiación
total del cuerpo y un agente contra el cáncer llamado 6mercaptopurina, pero dada la profunda toxicidad de ambos métodos de inmunosupresión, los
resultados fueron desalentadores. A principios de la década de 1960, se logró un gran avance con la introducción de la inmunodepresión de
mantenimiento, a través de una combinación de corticosteroides y un derivado menos tóxico de la 6mercaptopurina, la azatioprina.5,6
La experiencia cada vez mayor con trasplantes de riñón y el logro de mejores resultados con la inmunodepresión de mantenimiento allanaron el
camino para la era de los trasplantes no renales (cuadro 11–1). En 1963, el primer trasplante de hígado fue realizado por Thomas Starzl en Denver,
Colorado, y el primer trasplante de pulmón lo hizo James Hardy, en Jackson, Mississippi. El primer trasplante de páncreas fue realizado en 1966 por
William Kelly y Richard Lillehei en Minneapolis, Minnesota. El primer trasplante de corazón exitoso fue realizado en 1967 por Christiaan Barnard en
Ciudad del Cabo, Sudáfrica. Los primeros años de esta técnica se caracterizaron por su elevada tasa de mortalidad sobre todo por rechazo
irreversible. Sin embargo, se produjeron avances significativos con el desarrollo de nuevas formas de inmunodepresión. Un evento innovador fue la
introducción del primer fármaco antilinfocitos T (células T), la ciclosporina, a principios de la década de 1980.7 Desde entonces, cada vez con una
mejor comprensión de los procesos inmunológicos, se han introducido muchos otros medicamentos dirigidos a vías específicas, para contrarrestar el
rechazo. Como resultado, han disminuido de manera sustancial las tasas de rechazo. Esto ha permitido una supervivencia anual del injerto que ha
rebasado el 80% en todos los tipos de trasplante.
Cuadro 11–1
Historia del trasplante
ÓRGANO AÑO CIRUJANO UBICACIÓN
Riñón 1954 Joseph E. Murray Boston, MA
Hígado 1963 Thomas E. Starzl Denver, CO
Pulmones 1963 James D. Hardy Jackson, MS
Páncreas 1966 Richard C. Lillehei Minneapolis, MN
Corazón 1967 Christiaan N. Barnard Ciudad del Cabo, Sudáfrica
Intestino delgado 1967 Richard C. Lillehei
CAPÍTULO 11: Trasplante, David L. Dunn; Angelika C. Gruessner; Rainer W.G. Gruessner Minneapolis, MN Page 3 / 75
Corazón/pulmón 1981 Bruce Reitz Stanford, CA
introducción del primer fármaco antilinfocitos T (células T), la ciclosporina, a principios de la década de 1980.7 Desde entonces, cada vez con una
mejor comprensión de los procesos inmunológicos, se han introducido muchos otros medicamentos dirigidos a vías específicas, para contrarrestar el
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rechazo. Como resultado, han disminuido de manera sustancial las tasas de rechazo. Esto ha permitido una supervivencia anual del injerto que ha
rebasado el 80% en todos los tipos de trasplante.
Cuadro 11–1
Historia del trasplante
ÓRGANO AÑO CIRUJANO UBICACIÓN
Riñón 1954 Joseph E. Murray Boston, MA
Hígado 1963 Thomas E. Starzl Denver, CO
Pulmones 1963 James D. Hardy Jackson, MS
Páncreas 1966 Richard C. Lillehei Minneapolis, MN
Corazón 1967 Christiaan N. Barnard Ciudad del Cabo, Sudáfrica
Intestino delgado 1967 Richard C. Lillehei Minneapolis, MN
Corazón/pulmón 1981 Bruce Reitz Stanford, CA
Multivisceral 1989 Thomas E. Starzl Pittsburgh, PA
El aumento gradual de la escasez de órganos condujo a técnicas quirúrgicas innovadoras. Por ejemplo, la adición de los trasplantes de hígado de
donante vivo a los de donante fallecido ha ayudado a expandir el grupo de los donantes de hígado. Del mismo modo, se han desarrollado técnicas de
intestino y páncreas a partir de donantes vivos. La evolución de la nefrectomía del donante de un procedimiento abierto a un procedimiento
mínimamente invasivo (laparoscópico o robótico) ha ayudado a aumentar el grupo de donantes vivos de riñón.
INMUNOBIOLOGÍA DEL TRASPLANTE
Los resultados obtenidos con los primeros trasplantes fueron insatisfactorios. El factor limitante fue la falta de comprensión de los procesos
inmunológicos, y el rechazo irreversible fue la causa de la pérdida del injerto en la gran mayoría de los receptores. Una mejor comprensión de la
inmunobiología del trasplante ha conducido a mejoras significativas en las tasas de supervivencia de pacientes e injertos.8,9 El sistema inmunitario
está diseñado como un sistema de defensa que protege al cuerpo de patógenos extraños, como virus, bacterias y hongos, pero también rechaza las
células, tejidos y órganos trasplantados, porque los reconoce como extraños. Además, actúa como mediador de otros procesos complejos, como la
respuesta del cuerpo a un traumatismo o al crecimiento de un tumor. No importa de qué tipo de agente extraño se trate, el sistema inmunológico lo
reconoce y provoca una fuerte respuesta diseñada para erradicar organismos patógenos o para rechazar células o tejidos extraños.
ANTÍGENOS DE LOS TRASPLANTES
Los trasplantes entre personas no idénticas genéticamente conducen al reconocimiento y rechazo del órgano por parte del sistema inmunitario del
receptor, si no se realiza alguna intervención. Los principales antígenos responsables de este proceso son parte del complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility complex). En los seres humanos, estos antígenos forman el sistema de los antígenos leucocíticos
humanos (HLA, human leukocyte antigen). Los genes que codifican a los antígenos se encuentran en el cromosoma 6. Se conocen dos clases
principales de antígenos HLA. Se diferencian en su estructura, función y distribución hística. Los antígenos de clase I (HLAA, HLAB y HLAC) se
expresan en todas las células nucleadas. Los antígenos de clase II (HLADR, HLADP y HLADQ) se expresan mediante células presentadoras de
antígeno (APC, antigenpresenting cells), como los linfocitos B, las células dendríticas, los macrófagos y otras células fagocíticas.
La función principal de los antígenos HLA es presentar los fragmentos de proteínas extrañas a los linfocitos T. Esto conduce al reconocimiento y
eliminación del antígeno extraño con gran especificidad. Las moléculas de HLA también desempeñan un papel crucial en los receptores de
trasplantes. Pueden desencadenar el rechazo de un injerto a través de dos mecanismos diferentes. El mecanismo más común es el rechazo de tipo
celular, en el cual el daño es causado por los linfocitos T activados. El proceso de activación y proliferación se desencadena por la exposición de los
linfocitos T a las moléculas de HLA del donante. El otro mecanismo es el rechazo de tipo humoral, en el cual el daño es mediado por anticuerpos
circulantes contra las moléculas de HLA del donante. Los anticuerpos específicos del donante pueden volverse presentes desde antes del trasplante, a
causa de alguna exposición previa (un trasplante anterior, un embarazo, una transfusión de sangre o la inmunización) o después del trasplante. Tras
la unión del anticuerpo a las moléculas de HLA del donante, se activa la cascada del complemento, lo que lleva a la lisis celular.
antígeno (APC, antigenpresenting cells), como los linfocitos B, las células dendríticas, los macrófagos y otras células fagocíticas.
La función principal de los antígenos HLA es presentar los fragmentos de proteínas extrañas a los linfocitos T. Esto conduce al reconocimiento y
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eliminación del antígeno extraño con gran especificidad. Las moléculas de HLA también desempeñan un papel crucial en los receptores de
trasplantes. Pueden desencadenar el rechazo de un injerto a través de dos mecanismos diferentes. El mecanismo más común es el rechazo de tipo
celular, en el cual el daño es causado por los linfocitos T activados. El proceso de activación y proliferación se desencadena por la exposición de los
linfocitos T a las moléculas de HLA del donante. El otro mecanismo es el rechazo de tipo humoral, en el cual el daño es mediado por anticuerpos
circulantes contra las moléculas de HLA del donante. Los anticuerpos específicos del donante pueden volverse presentes desde antes del trasplante, a
causa de alguna exposición previa (un trasplante anterior, un embarazo, una transfusión de sangre o la inmunización) o después del trasplante. Tras
la unión del anticuerpo a las moléculas de HLA del donante, se activa la cascada del complemento, lo que lleva a la lisis celular.
ACTIVACIÓN DE LINFOCITOS Y ALORRECONOCIMIENTO
El sistema inmunológico de cada persona está diseñado para distinguir entre los tejidos y las células propios y los no propios. Este proceso se
denomina alorreconocimiento, y en él los linfocitos T desempeñan un papel crucial. El reconocimiento de antígenos HLA extraños por parte de los
linfocitos T del receptor puede ocurrir por una vía directa o una indirecta. El reconocimiento directo se produce cuando los linfocitos T del receptor se
activan mediante la interacción directa con las moléculas de HLA del donante. El reconocimiento indirecto se produce cuando los linfocitos T del
receptor se activan a través de la interacción con APC que han procesado y presentado el antígeno extraño. Este último puede desprenderse del injerto
a la circulación o puede ser identificado por las APC dentro del propio injerto.
Independientemente de la vía de presentación del antígeno HLA extraño, la activación subsiguiente de los linfocitos T es similar e involucra a
receptores y marcadores complejos de la superficie celular, es decir, al receptor de células T (TCR, Tcell receptor) y a una serie de marcadores de
diferenciación (CD, cluster differentiation). En un modelo de dos señales, la activación de los linfocitos T comienza con el acoplamiento del complejo
TCR/CD3 a la molécula extraña. Esta interacción provoca la transmisión de la señal al interior de la célula y es denominada señal 1. Sin embargo, esta
señal por sí sola no es suficiente para activar al linfoncito. Se requiere de una señal coestimuladora adicional, es decir, la señal 2. Dos interacciones
coestimuladoras que ya han sido bien caracterizadas son las vías CD40/CD154 y B7/CD28. El “interruptor maestro” se activa mediante la interacción de
la proteína CD40 con las APC, junto con la interacción de la proteína CD154 con los linfocitos T. Esta “ligadura” induce la regulación positiva de otras
moléculas coestimuladoras. La transmisión de la señal 1 y la señal 2 al núcleo celular conduce a que aumente la velocidad de la transcripción de genes
para varias citocinas, incluido el factor de crecimiento de linfocitos T interleucina2 (IL2, interleukin2). A su vez, IL2 activa diversas vías, lo que lleva a
la proliferación y diferenciación de los linfocitos T. El rechazo es el resultado de un ataque de los linfocitos T activados en el órgano trasplantado.
Aunque la activación de los linfocitos T es el principal factor que ocasiona el rechazo, la activación de los linfocitos B y la posterior producción de
anticuerpos interviene también. Una vez que el antígeno HLA extraño es procesado por los linfocitos B, interactúa con los linfocitos T cooperadores
activados, lo que lleva a la diferenciación de los linfocitos B en plasmacitos y, luego, a su proliferación y a la producción de anticuerpos.
RECHAZO CLÍNICO
El rechazo del injerto se debe a una interacción compleja de diferentes componentes del sistema inmunológico, incluidos los linfocitos B y T, las APC y
las citocinas. El resultado final es el daño del injerto causado por una lesión inflamatoria. De acuerdo con su aparición y patogénesis, el rechazo se
divide en tres tipos principales: hiperagudo, agudo y crónico; cada uno es descrito en las siguientes secciones.
Hiperagudo
El rechazo hiperagudo, un tipo de rechazo muy rápido, da como resultado un daño irreversible y la pérdida del injerto en cuestión de minutos u horas
después de la reperfusión del órgano. Se produce debido a los anticuerpos preformados contra los HLA del donante o el antígeno del grupo
sanguíneo ABO. Estos anticuerpos activan una serie de eventos que dan como resultado una coagulación intravascular difusa que causa la necrosis
isquémica del injerto. Afortunadamente, la tipificación de los grupos sanguíneos y las pruebas de compatibilidad cruzada antes del trasplante (en la
que las células del donante se mezclan con el suero del receptor para luego observar si ocurre la destrucción de las células) prácticamente han
eliminado la incidencia de rechazo hiperagudo.
Agudo
El rechazo agudo, el más común, por lo general ocurre unos días o semanas después del trasplante. De acuerdo con el mecanismo involucrado, se
divide adicionalmente en rechazo celular (mediado por linfocitos T), rechazo humoral (mediado por anticuerpos) o una combinación de ambos
mecanismos. El diagnóstico se basa en los resultados de las biopsias del órgano trasplantado, las tinciones inmunológicas especiales y las pruebas de
laboratorio (como los niveles elevados de creatinina en los receptores de trasplante renal, los valores elevados de las pruebas hepáticas en los
receptores de trasplante hepático y los niveles elevados de glucosa, amilasa y lipasa en los receptores de trasplante de páncreas).
Crónico
El rechazo crónico ocurre lentamente y, por lo general, es progresivo. Puede manifestarse en el primer año posterior al trasplante, pero la mayoría de
El rechazo agudo, el más común, por lo general ocurre unos días o semanas después del trasplante. De acuerdo con el mecanismo involucrado, se
divide adicionalmente en rechazo celular (mediado por linfocitos T), rechazo humoral (mediado por anticuerpos) o una combinación de ambos
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mecanismos. El diagnóstico se basa en los resultados de las biopsias del órgano trasplantado, las tinciones inmunológicas especiales y las pruebas de
laboratorio (como los niveles elevados de creatinina en los receptores de trasplante renal, los valores elevados de las pruebas hepáticas en los
receptores de trasplante hepático y los niveles elevados de glucosa, amilasa y lipasa en los receptores de trasplante de páncreas).
Crónico
El rechazo crónico ocurre lentamente y, por lo general, es progresivo. Puede manifestarse en el primer año posterior al trasplante, pero la mayoría de
las veces se produce de manera gradual durante varios años. Los mecanismos del rechazo crónico aún no se conocen bien, pero los cambios
patológicos eventualmente conducen a la fibrosis tisular y a la pérdida de función del injerto. Dados los progresos en la inmunosupresión, esta forma
de rechazo relativamente rara es cada vez menos frecuente.
INMUNODEPRESIÓN CLÍNICA
Un trasplante exitoso depende de un equilibrio entre el alcance de la respuesta inmunitaria del receptor, la salud y la viabilidad del aloinjerto del
donante y la inmunodepresión farmacológica. Los regímenes inmunodepresores son esenciales para la sobrevivencia del injerto y del paciente
después del trasplante. La inmunodepresión ha evolucionado desde el uso de la azatioprina y de los esteroides a partir de las décadas de 1960 y 1970,
hasta el desarrollo en la década de 1980 de la ciclosporina; esta última incrementó notablemente la supervivencia del aloinjerto.10,11 La
introducción del tacrolimús y el micofenolato mofetilo (MMF, mycophenolate mofetil) en la década de 1990 hizo avanzar aún más el campo del
trasplante, porque ha permitido el uso de variadas combinaciones capaces de lograr inmunodepresión con el propósito de que se “ajustara” a cada
receptor (cuadro 11–2).
Cuadro 11–2
Grupos de fármacos inmunodepresores
Ligadores de inmunofilina
Inhibidores de calcineurina
Ciclosporina
Tacrolimús
No inhibidores de calcineurina
Sirolimús
Antimetabolitos
Inhibidores de novo de la síntesis de purina
Azatriopina
Micofenolato mofetilo
Inmunodepresión biológica
Anticuerpos policlonales
Atgam
Inmunoglobulina antitimocítica
Anticuerpos monoclonales
MuromonabCD3
Basiliximab
Belatacept
Alemtuzumab
Rituximab
Bortezomib
Eculizumab
Otros
Corticosteroides
En la actualidad, los inmunodepresores se utilizan en regímenes de fármacos múltiples, dirigidos a aumentar la eficacia de diversas vías para así
disminuir la respuesta inmunitaria y aminorar los efectos tóxicos de los agentes individuales. Ciertos regímenes pueden involucrar la eliminación, la
prevención o la minimización de ciertas clases de medicamentos. Los centros de trasplante por lo general instituyen sus protocolos
inmunodepresores según su experiencia, los perfiles de riesgo, las consideraciones sobre los costos y los resultados. La inmunodepresión se
administra en dos fases: la de inducción (que comienza inmediatamente después del trasplante, el momento en que es máximo el riesgo de rechazo) y
la de mantenimiento (que por lo general comienza en los días posteriores al trasplante y, en su mayoría, continúa durante toda la vida del injerto y del
Otros
Corticosteroides
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En la actualidad, los inmunodepresores se utilizan en regímenes de fármacos múltiples, dirigidos a aumentar la eficacia de diversas vías para así
disminuir la respuesta inmunitaria y aminorar los efectos tóxicos de los agentes individuales. Ciertos regímenes pueden involucrar la eliminación, la
prevención o la minimización de ciertas clases de medicamentos. Los centros de trasplante por lo general instituyen sus protocolos
inmunodepresores según su experiencia, los perfiles de riesgo, las consideraciones sobre los costos y los resultados. La inmunodepresión se
administra en dos fases: la de inducción (que comienza inmediatamente después del trasplante, el momento en que es máximo el riesgo de rechazo) y
la de mantenimiento (que por lo general comienza en los días posteriores al trasplante y, en su mayoría, continúa durante toda la vida del injerto y del
receptor). Por tanto, el grado de inmunodepresión es mayor en los primeros de 3 a 6 meses posteriores al trasplante. Durante este tiempo, se
administra profilaxis contra diversos patógenos oportunistas bacterianos, virales, o incluso, micóticos.12,13
Todo protocolo inmunosupresor convencional debe incluir: a) la inducción con anticuerpos que causan depleción contra los antilinfocitos T o que no
los agotan, y b) el mantenimiento con inhibidores de calcineurina, agentes antiproliferativos y corticosteroides. Las características de los agentes
inmunodepresores más comunes se enumeran en el cuadro 11–3.
Cuadro 11–3
Resumen de los principales fármacos inmunodepresores
EFECTOS
MEDICAMENTOS MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIFICACIÓN
ADVERSOS
Ciclosporina (CSA, Se une a la ciclofilina Nefrotoxicidad Mejora la biodisponibilidad de microemulsión 5 mg/kg de dosis oral

cyclosporine) Inhibe la síntesis de Temblor diaria (dividida en dos
calcineurina y de IL2 Hipertensión dosis)
Hirsutismo
Tacrolimús Se une a FKBP Nefrotoxicidad Mejora la supervivencia del paciente y del injerto IV 0.015 mg/kg por día

(FK506) Inhibe la síntesis de Hipertensión en inmunodepresión primaria (hígado) y terapia como infusión continua
calcineurina y de IL2 Neurotoxicidad de rescate VO 0.05 mg/kg por día
Toxicidad GI Se utiliza como pilar principal de los protocolos (administrada cada 12 h)
(náuseas, de mantenimiento
diarrea)
Micofenolato Antimetabolito Leucopenia Efectiva para la inmunodepresión primaria en 1 g dos veces al día VO

mofetilo Inhibe la enzima necesaria Toxicidad GI combinación con tacrolimús
para la síntesis de purinas de
novo
Sirolimús Inhibe los efectos de los Trombocitopenia Puede permitir un tratamiento temprano de 2–4 mg/día, ajustada a

linfocitos impulsados por el Aumento del esteroides y dosis reducidas de calcineurina los niveles mínimos del
receptor de IL2 colesterol fármaco
sérico/LDL
Lentitud en la
cicatrización de
heridas
Corticosteroides Múltiples acciones Estado Se usa en la inducción, mantenimiento y Varía de miligramos a

Antiinflamatorias cushingoide tratamiento del rechazo agudo varios gramos
Inhibe la producción de Intolerancia a la Dosis de mantenimiento
linfocinas glucosa por día, 5–10 mg
Osteoporosis
Azatioprina Antimetabolito Trombocitopenia Se utiliza en protocolos de mantenimiento o si 1–3 mg/kg por día para

Interfiere en la síntesis de ADN Neutropenia hay intolerancia al micofenolato mofetilo el mantenimiento
y RNA Disfunción
hepática
Belatacept Bloqueador de linfocitos T Mayor riesgo de Nuevo fármaco para la inmunodepresión de Infusión de 5–10 mg/kg

administra profilaxis contra diversos patógenos oportunistas bacterianos, virales, o incluso, micóticos.12,13
Todo protocolo inmunosupresor convencional debe incluir: a) la inducción con anticuerpos que causan depleción contra los antilinfocitos T o que no
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los agotan, y b) el mantenimiento con inhibidores de calcineurina, agentes antiproliferativos y corticosteroides. Las características de los agentes
inmunodepresores más comunes se enumeran en el cuadro 11–3.
Cuadro 11–3
Resumen de los principales fármacos inmunodepresores
EFECTOS
MEDICAMENTOS MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIFICACIÓN
ADVERSOS
Ciclosporina (CSA, Se une a la ciclofilina Nefrotoxicidad Mejora la biodisponibilidad de microemulsión 5 mg/kg de dosis oral

cyclosporine) Inhibe la síntesis de Temblor diaria (dividida en dos
calcineurina y de IL2 Hipertensión dosis)
Hirsutismo
Tacrolimús Se une a FKBP Nefrotoxicidad Mejora la supervivencia del paciente y del injerto IV 0.015 mg/kg por día

(FK506) Inhibe la síntesis de Hipertensión en inmunodepresión primaria (hígado) y terapia como infusión continua
calcineurina y de IL2 Neurotoxicidad de rescate VO 0.05 mg/kg por día
Toxicidad GI Se utiliza como pilar principal de los protocolos (administrada cada 12 h)
(náuseas, de mantenimiento
diarrea)
Micofenolato Antimetabolito Leucopenia Efectiva para la inmunodepresión primaria en 1 g dos veces al día VO

mofetilo Inhibe la enzima necesaria Toxicidad GI combinación con tacrolimús
para la síntesis de purinas de
novo
Sirolimús Inhibe los efectos de los Trombocitopenia Puede permitir un tratamiento temprano de 2–4 mg/día, ajustada a

linfocitos impulsados por el Aumento del esteroides y dosis reducidas de calcineurina los niveles mínimos del
receptor de IL2 colesterol fármaco
sérico/LDL
Lentitud en la
cicatrización de
heridas
Corticosteroides Múltiples acciones Estado Se usa en la inducción, mantenimiento y Varía de miligramos a

Antiinflamatorias cushingoide tratamiento del rechazo agudo varios gramos
Inhibe la producción de Intolerancia a la Dosis de mantenimiento
linfocinas glucosa por día, 5–10 mg
Osteoporosis
Azatioprina Antimetabolito Trombocitopenia Se utiliza en protocolos de mantenimiento o si 1–3 mg/kg por día para

Interfiere en la síntesis de ADN Neutropenia hay intolerancia al micofenolato mofetilo el mantenimiento
y RNA Disfunción
hepática
Belatacept Bloqueador de linfocitos T Mayor riesgo de Nuevo fármaco para la inmunodepresión de Infusión de 5–10 mg/kg

infecciones mantenimiento sólo en trasplantes renales por día
bacterianas
FKBP (FK506binding protein): proteína de unión a FK506; GI (gastrointestinal): gastrointestinal; IL (interleukin): interleucina; IV (intravenous): intravenoso; LDL (low
density lipoprotein): lipoproteína de baja densidad; PO: oral.
INDUCCIÓN
La inducción incluye el uso de anticuerpos que causan depleción (policlonales) o que no lo hacen dentro del primer mes posterior al trasplante. Los
estudios han demostrado que la inducción con regímenes de anticuerpos puede prevenir el rechazo agudo, lo que puede conducir a una mejor
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FKBP (FK506binding protein): proteína de unión a FK506; GI (gastrointestinal): gastrointestinal; IL (interleukin): interleucina; IV (intravenous): intravenoso; LDL (low
density lipoprotein): lipoproteína de baja densidad; PO: oral.
INDUCCIÓN
La inducción incluye el uso de anticuerpos que causan depleción (policlonales) o que no lo hacen dentro del primer mes posterior al trasplante. Los
estudios han demostrado que la inducción con regímenes de anticuerpos puede prevenir el rechazo agudo, lo que puede conducir a una mejor
supervivencia del injerto y al empleo de menos inmunodepresión de mantenimiento.
Anticuerpos que causan depleción
La globulina antitimocítica de conejo (timoglobulina) es una gammaglobulina purificada que se obtiene tras inmunizar conejos con timocitos
humanos. El Atgam, que ha sido reemplazada en gran parte por la timoglobulina, es una gammaglobulina purificada que se obtiene tras inmunizar
caballos con timocitos humanos. Estos dos productos contienen anticuerpos contra los linfocitos T y los linfocitos B (células B), integrinas y otras
moléculas de adhesión, lo que trae como consecuencia una rápida reducción de los linfocitos periféricos. Por lo general, la dosis total de
timoglobulina es de casi 6 mg/kg, una dosis que ha demostrado conferir una reducción adecuada de los linfocitos y una mejor supervivencia del
aloinjerto. Con dosis de 3 mg/kg tal vez no se evite de modo eficaz el rechazo agudo; sin embargo, tanto un mayor número de dosis como la
administración prolongada aumentan el riesgo de infección y la posible aparición de algún linfoma. La administración de timoglobulina causa un
síndrome de liberación de citocinas, por lo que generalmente son necesarias premedicaciones (acetaminofén y difenhidramina). Entre los principales
efectos adversos de la timoglobulina se incluyen fiebre, escalofríos, artralgias, trombocitopenia, leucopenia y una mayor incidencia de diversas
infecciones.14,15
Anticuerpos que no causan depleción
El basiliximab (simulect) es un anticuerpo monoclonal antiCD25. La subunidad alfa del receptor de IL2, también conocida como Tac o CD25, se
encuentra exclusivamente en los linfocitos T activados. El bloqueo de dicho componente por este anticuerpo monoclonal previene de manera
selectiva la activación de los linfocitos T inducidos por IL2. No se produce una reducción de los linfocitos con el basiliximab porque no está diseñado
para combatir el rechazo agudo. Su selectividad para impedir las respuestas mediadas por IL2 lo convierte en un potente agente de inducción que no
entraña los riesgos adicionales de infecciones, tumores malignos o de otros efectos secundarios importantes. En la actualidad, el basiliximab es el
único anticuerpo monoclonal antiCD25 disponible aprobado para uso clínico. Por lo general, después de administrado se usan inhibidores de la
calcineurina, corticosteroides y MMF como inmunosupresores de mantenimiento.16
El alemtuzumab (campath, lemtrada), otro anticuerpo monoclonal antiCD52, se utilizó al inicio para tratar la leucemia linfocítica crónica. Sin
embargo, su uso ha crecido en el campo del trasplante, debido a sus profundos efectos de reducción de los linfocitos. Causa la muerte celular por
citólisis mediada por el complemento, citotoxicidad mediada por anticuerpos y apoptosis. Una sola dosis (30 mg) reduce 99% de los linfocitos. La
recuperación de los monocitos se puede apreciar a los 3 meses del trasplante; recuperación de los linfocitos B, a los 12 meses; y la recuperación de los
linfocitos T, aunque sólo hasta 50% del valor inicial, a los 36 meses. El alemtuzumab causa una reacción significativa de liberación de citocinas y, a
menudo, requiere de una premedicación (esteroides y antihistamínicos). Debido a la reducción prolongada de los linfocitos T, continúan los riesgos
de infección y de trastornos linfoproliferativos después del trasplante. Al inicio, el alemtuzumab estaba disponible sólo a través de un programa de
distribución limitada, pero más recientemente se ha estudiado en varios ensayos clínicos.17,18
FÁRMACOS DE MANTENIMIENTO
Corticosteroides
Los corticosteroides han intervenido en la inmunodepresión desde que comenzó la práctica de los trasplantes. A pesar de los numerosos intentos por
limitar o descontinuar su uso, siguen integrando la mayoría de los protocolos inmunodepresores, tanto para la fase de inducción como para la de
mantenimiento. Es más, a menudo son los agentes de primera línea para el tratamiento del rechazo agudo. Los esteroides se unen en el ADN a
elementos sensibles a los glucocorticoides que impiden la transcripción de los genes de las citocinas y de los receptores de citocinas. Además, estos
fármacos tienen un impacto en la reducción de los linfocitos, en la disminución de la inmunidad mediada por células y en la activación de los linfocitos
T de muchas fases de rechazo.
No obstante, los numerosos efectos adversos de la terapia con esteroides contribuyen de manera significativa a la morbilidad de los receptores de
trasplantes.19 Entre los efectos secundarios comunes se incluyen el acné, el aumento del apetito y el aumento asociado de peso, cambios del estado
CAPÍTULO 11: Trasplante, David L. Dunn; Angelika C. Gruessner; Rainer W.G. Gruessner
de ánimo, la diabetes, la hipertensión y la cicatrización de heridas. Page 9 / 75
Uno de los más comunes regímenes inmunodepresores de mantenimiento consiste en una terapia con tres fármacos: la prednisona, un inhibidor de
la calcineurina y un antimetabolito. Por lo general se administran dosis grandes de esteroides en los periodos perioperatorio y posoperatorio
elementos sensibles a los glucocorticoides que impiden la transcripción de los genes de las citocinas y de los receptores de citocinas. Además, estos
fármacos tienen un impacto en la reducción de los linfocitos, en la disminución de la inmunidad mediada por células y en la activación de los linfocitos
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T de muchas fases de rechazo.
No obstante, los numerosos efectos adversos de la terapia con esteroides contribuyen de manera significativa a la morbilidad de los receptores de
trasplantes.19 Entre los efectos secundarios comunes se incluyen el acné, el aumento del apetito y el aumento asociado de peso, cambios del estado
de ánimo, la diabetes, la hipertensión y la cicatrización de heridas.
Uno de los más comunes regímenes inmunodepresores de mantenimiento consiste en una terapia con tres fármacos: la prednisona, un inhibidor de
la calcineurina y un antimetabolito. Por lo general se administran dosis grandes de esteroides en los periodos perioperatorio y posoperatorio
inmediato. Los protocolos varían según el centro, pero la dosis de esteroides en su mayoría se reduce a una dosis para adultos que oscila de casi 5 a 15
mg al día, y se detiene por completo en algún momento. Los esteroides son sustratos para las rutas de CYP3A4, CYP3A5 y de la glucoproteína P, en las
que es posible que se deban monitorear las interacciones de los medicamentos.20,21 En 10ma: de la glucoproteína P.
Azatioprina
Un antimetabolito, la azatioprina (AZA, azathioprine) se convierte en 6mercaptopurina e inhibe tanto la síntesis de novo como la de “salvamento” de
las purinas. El AZA disminuye la actividad de los linfocitos T y baja la producción de anticuerpos. Se ha utilizado como agente de primera línea en los
receptores de trasplantes durante más de 40 años, pero se convirtió en un agente adyuvante después de la introducción de la ciclosporina. Con el
desarrollo de nuevos agentes como MMF, el uso de AZA se ha reducido de manera significativa. Sin embargo, es preferible en los receptores que están
considerando concebir un hijo, porque MMF es teratogénico y puede causar defectos de nacimiento. El uso de AZA es todavía una opción para los
receptores que no pueden tolerar los efectos adversos gastrointestinales (GI) de MMF.
El efecto adverso más importante de AZA, a menudo relacionado con la dosis, es la supresión de la médula ósea. La leucopenia a menudo es reversible
con la reducción de la dosis o el cese temporal del medicamento. Otros efectos adversos significativos son la hepatotoxicidad, la pancreatitis, las
neoplasias, la anemia y la fibrosis pulmonar. Su interacción farmacológica más significativa es con el alopurinol, que bloquea el metabolismo de AZA,
lo que aumenta el riesgo de pancitopenia.
Las recomendaciones son no usar AZA y alopurinol juntos, o si es inevitable hacerlo, disminuir la dosis de AZA en 75%.22
Micofenolato mofetilo
Aprobado en mayo de 1995 por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, Food and Drug Administration) para prevenir
el rechazo agudo después de los trasplantes de riñón, MMF se ha incorporado a los regímenes de mantenimiento de rutina después de muchos
trasplantes de órganos sólidos. El micofenolato es el profármaco del ácido micofenólico, derivado de los hongos Penicillium. El ácido micofenólico es
un inhibidor de la monofosfato de inosina deshidrogenasa (IMPDH, inosine monophosphate dehydrogenase), involucrado en la vía de novo de la
síntesis de purinas.23 MMF está disponible en cápsulas (250 y 500 mg); la dosis inicial es de 1 g dos veces al día. Con la esperanza de disminuir los
efectos adversos GI, se desarrolló una fórmula con recubrimiento entérico llamada Myfortic. En los estudios, sus beneficios no han sido demostrados
con claridad; sin embargo, en algunos estudios de conversión los pacientes reportaron menos intolerancia GI. La farmacocinética de MMF es
compleja. En la mayoría de los centros de trasplante los niveles de ácido micofenólico (MPA, mycophenolic acid) no se cuantifican de forma rutinaria
en la mayoría de los centros de trasplante. Los estudios han demostrado que los niveles de MPA y la incidencia de rechazo no están significativamente
correlacionados.24 Los efectos adversos más comunes de MMF son de naturaleza gastrointestinal, con mayor frecuencia se reportan diarrea, náuseas,
dispepsia y distensión abdominal. Aproximadamente en 5% de quienes lo ingieren se reporta esofagitis y gastritis, lo cual quizá signifique que hay una
infección por citomegalovirus (CMV, cytomegalovirus) o herpesvirus. Los otros efectos adversos importantes son la leucopenia, la anemia y la
trombocitopenia (cuadro 11–4). A veces se puede revertir la leucopenia al reducir la dosis de MMF y suspender otros agentes como el valganciclovir.
MMF no tiene interacciones significativas con otros medicamentos, pero los médicos deben tener cuidado para evitar toxicidades aditivas con otros
medicamentos, que puedan provocar leucopenia y trombocitopenia.
Cuadro 11–4
Efectos adversos e interacciones farmacológicas de los principales fármacos inmunodepresores
OTROS MEDICAMENTOS OTROS
OTROS MEDICAMENTOS QUE
EFECTOS SECUNDARIOS QUE DISMINUYEN LAS MEDICAMENTOS
INCREMENTAN LAS
COMUNES CONCENTRACIONES QUE AUMENTAN
CONCENTRACIONES SANGUÍNEAS
SANGUÍNEAS LA TOXICIDAD
Ciclosporina Hipertensión, nefrotoxicidad, Verapamilo, diltiazem, claritromicina, Isoniacida, carbamazepina, Nefrotoxicidad:
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibilityfenobarbital, fenitoína,
(CSA) hirsutismo, neurotoxicidad, azitromicina, eritromicina, antifúngicos ganciclovir,
hiperplasia gingival, azólicos, inhibidores de la proteasa, jugo rifampicina, hierba de San aminoglucósidos,
hipomagnesemia, hipercalcemia de toronja Juan NSAID, ACEI y ARB
infección por citomegalovirus (CMV, cytomegalovirus) o herpesvirus. Los otros efectos adversos importantes son la leucopenia, la anemia y la
trombocitopenia (cuadro 11–4). A veces se puede revertir la leucopenia al reducir la dosis de MMF y suspender otros agentes como el valganciclovir.
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MMF no tiene interacciones significativas con otros medicamentos, pero los médicos deben tener cuidado para evitar toxicidades aditivas con otros
medicamentos, que puedan provocar leucopenia y trombocitopenia.
Cuadro 11–4
Efectos adversos e interacciones farmacológicas de los principales fármacos inmunodepresores
OTROS MEDICAMENTOS OTROS
OTROS MEDICAMENTOS QUE
EFECTOS SECUNDARIOS QUE DISMINUYEN LAS MEDICAMENTOS
INCREMENTAN LAS
COMUNES CONCENTRACIONES QUE AUMENTAN
CONCENTRACIONES SANGUÍNEAS
SANGUÍNEAS LA TOXICIDAD
Ciclosporina Hipertensión, nefrotoxicidad, Verapamilo, diltiazem, claritromicina, Isoniacida, carbamazepina, Nefrotoxicidad:

(CSA) hirsutismo, neurotoxicidad, azitromicina, eritromicina, antifúngicos fenobarbital, fenitoína, ganciclovir,
hiperplasia gingival, azólicos, inhibidores de la proteasa, jugo rifampicina, hierba de San aminoglucósidos,
hipomagnesemia, hipercalcemia de toronja Juan NSAID, ACEI y ARB
Tacrolimús Hipertensión, nefrotoxicidad, Verapamilo, diltiazem, claritromicina, Isoniacida, carbamazepina, Nefrotoxicidad:

(FK506) alopecia, hiperglucemia, azitromicina, eritromicina, antifúngicos fenobarbital, fenitoína, ganciclovir,
neurotoxicidad, hipomagnesemia, azólicos, inhibidores de la proteasa, jugo rifampicina, hierba de San aminoglucósidos,
hipercalcemia de toronja Juan NSAID, ACEI y ARB
Sirolimús Trombocitopenia y neutropenia, Verapamilo, diltiazem, claritromicina, Isoniacida, carbamazepina, —

colesterol elevado, edema de azitromicina, eritromicina, antifúngicos fenobarbital, fenitoína,
extremidades, curación de heridas azólicos, inhibidores de la proteasa, jugo rifampicina, hierba de San
deteriorada de toronja Juan
Micofenolato Leucopenia, trombocitopenia, — Colestiramina, antiácidos Supresión de la

mofetilo malestar GI médula ósea:
valganciclovir,
ganciclovir, TMP
SMX
Corticosteroides Hiperglucemia, osteoporosis, — — —
cataratas, miopatía, aumento de
peso
Azatioprina Leucopenia, anemia, — — Supresión de la

trombocitopenia, neoplasia, médula ósea:
hepatitis, colestasis alopurinol,
sulfonamidas
ACEI (angiotensinconverting enzyme inhibitor): inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB (angiotensin receptor blocker): bloqueador del receptor
de angiotensina; NSAID (nonsteroidal antiinflammatory drug): medicamento antiinflamatorio no esteroideo; TMPSMX (trimethrophimsulfamethoxazole):
trimetoprimsulfametoxazol.
Sirolimús
El primer objetivo en mamíferos de los inhibidores de la rapamicina (mTOR, mammalian target of rapamycin) para entrar en uso clínico fue el
sirolimús (Rapamune). Una cinasa reguladora clave, mTOR, cambia las células de la fase G1 a la fase S en el ciclo celular, en respuesta a las señales de
proliferación proporcionadas por citocinas como IL2. Los inhibidores mTOR se ligan a la proteína de unión FK506 (FKBP, FK506binding protein), y el
complejo sirolimúsFKBP se une a mTOR. El sirolimús también inhibe la proliferación de células del músculo liso en vasos, por lo que posiblemente
alivia la vasculopatía y la fibrosis progresiva que puede afectar a los aloinjertos. El sirolimús es un sustrato para CYP3A4/4 y tiene muchas
interacciones farmacológicas significativas (véase cuadro 11–4).
Hasta la fecha, el sirolimús se ha utilizado en diversas combinaciones para la inmunodepresión de mantenimiento, solo o en combinación con uno de
los inhibidores de la calcineurina. En tales combinaciones, el sirolimús por lo general se usa para ayudar a retirar o evitar por completo el uso de
esteroides. También se ha utilizado como una alternativa al tacrolimús o a la ciclosporina, en un protocolo sin calcineurina. Uno de los efectos
El primer objetivo en mamíferos de los inhibidores de la rapamicina (mTOR, mammalian target of rapamycin ) para entrar en uso clínico fue el
sirolimús (Rapamune). Una cinasa reguladora clave, mTOR, cambia las células de la fase G1 a la fase S en el ciclo celular, en respuesta a las señales de
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proliferación proporcionadas por citocinas como IL2. Los inhibidores mTOR se ligan a la proteína de unión FK506 (FKBP, FK506binding protein), y el
complejo sirolimúsFKBP se une a mTOR. El sirolimús también inhibe la proliferación de células del músculo liso en vasos, por lo que posiblemente
alivia la vasculopatía y la fibrosis progresiva que puede afectar a los aloinjertos. El sirolimús es un sustrato para CYP3A4/4 y tiene muchas
interacciones farmacológicas significativas (véase cuadro 11–4).
Hasta la fecha, el sirolimús se ha utilizado en diversas combinaciones para la inmunodepresión de mantenimiento, solo o en combinación con uno de
los inhibidores de la calcineurina. En tales combinaciones, el sirolimús por lo general se usa para ayudar a retirar o evitar por completo el uso de
esteroides. También se ha utilizado como una alternativa al tacrolimús o a la ciclosporina, en un protocolo sin calcineurina. Uno de los efectos
adversos más significativos del sirolimús es la hipertrigliceridemia, una afección que puede ser resistente a las estatinas y a los fibratos. El sirolimús
también ocasiona lentitud en la cicatrización de heridas (en particular inmediatamente después del trasplante), trombocitopenia, leucopenia y
anemia; todos estos problemas se exacerban cuando se usa en combinación con MMF.25,26
Ciclosporina
La introducción de la ciclosporina a principios de la década de 1980 modificó de modo notable el campo del trasplante, por mejorar de manera
significativa los resultados después de los trasplantes de riñón. La ciclosporina se une a su proteína receptora citoplásmica, la ciclofilina, que luego
inhibe la actividad de la calcineurina. Así disminuye la expresión de varios genes cruciales para la activación de los linfocitos T, de los cuales el más
importante es el correspondiente a IL2. Como resultado, se suprime la activación de los linfocitos T.27
Existen muchas presentaciones de ciclosporina, por lo que es importante saber cuál está tomando el receptor del trasplante. Sandimmune, una
formulación antigua basada en aceite, tiene una pobre biodisponibilidad y una absorción variable. Las fórmulas más nuevas, Gengraf y Neoral, están
microemulsificadas y presentan una biodisponibilidad mejorada. La ciclosporina se puede administrar por vía intravenosa u oral para mantener
niveles mínimos de 250 a 350 ng/mL durante los primeros 3 meses posteriores al trasplante. Luego puede reducirse a de150 a 250 ng/mL.28 El
metabolismo de la ciclosporina se realiza a través del sistema del citocromo P450, lo que da como resultado muchas interacciones farmacológicas
significativas (véase cuadro 11–4). Los inhibidores de la calcineurina son nefrotóxicos y contraen la arteriola aferente de una manera reversible y
dependiente de la dosis (cuadro 11–5). También pueden causar hipercalcemia e hipomagnesemia. También se han informado varias complicaciones
neurológicas, incluidos dolores de cabeza, temblores y convulsiones.29
Cuadro 11–5
Interacciones farmacológicas y efectos secundarios asociados con los inhibidores de la calcineurina
INTERACCIONES MEDICAMENTOS
Inhibición del Claritromicina, eritromicina, antimicóticos azólicos, diltiazem, verapamilo, nicardipina, amiodarona, jugo de toronja, ritonavir,
metabolismo azitromicina
Inducción del Nevirapina, rifampina, hierba de San Juan, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, caspofungina
metabolismo
Hipercalcemia Diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI, angiotensin converting enzyme
inhibitors), bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB, angiotensin receptor blockers), betabloqueadores, trimetoprim
sulfametoxazol
Nefrotoxicidad Antiinflamatorios no esteroideos, aminoglucósidos, anfotericina, ACEI, ARB
La ciclosporina tiene varios efectos cosméticos indeseables, como el hirsutismo y la hiperplasia gingival. Está asociado con mayor incidencia de
hipertensión e hiperlipidemia que el tacrolimús.
Tacrolimús
El tacrolimús, inhibidor de la calcineurina (prograf) es ahora la columna vertebral de la mayoría de los regímenes inmunodepresores. El tacrolimús
actúa al unirse a las FKBP, lo cual genera una inhibición intensa en la producción de IL2, 10 a 100 veces mayor que la ciclosporina (que actúa al unirse
a las ciclofilinas). Se puede administrar por vía intravenosa, oral o sublingual para mantener niveles mínimos de 8 a 12 ng/mL durante los primeros 3
meses posteriores al trasplante. Luego se puede reducir de 6 a 10 ng/mL. El metabolismo de tacrolimús se realiza a través del sistema del citocromo
P450, lo que da como resultado muchas interacciones farmacológicas significativas (véase cuadro 11–4).
El tacrolimús causa una incidencia más alta de diabetes después del trasplante de inicio reciente que la ciclosporina. Otros efectos secundarios son la
hipertensión e hiperlipidemia que el tacrolimús.
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Tacrolimús
El tacrolimús, inhibidor de la calcineurina (prograf) es ahora la columna vertebral de la mayoría de los regímenes inmunodepresores. El tacrolimús
actúa al unirse a las FKBP, lo cual genera una inhibición intensa en la producción de IL2, 10 a 100 veces mayor que la ciclosporina (que actúa al unirse
a las ciclofilinas). Se puede administrar por vía intravenosa, oral o sublingual para mantener niveles mínimos de 8 a 12 ng/mL durante los primeros 3
meses posteriores al trasplante. Luego se puede reducir de 6 a 10 ng/mL. El metabolismo de tacrolimús se realiza a través del sistema del citocromo
P450, lo que da como resultado muchas interacciones farmacológicas significativas (véase cuadro 11–4).
El tacrolimús causa una incidencia más alta de diabetes después del trasplante de inicio reciente que la ciclosporina. Otros efectos secundarios son la
alopecia, la nefrotoxicidad, la neurotoxicidad, la hipertensión, la hipercalcemia, la hipomagnesemia y un aumento de la incidencia de ciertos tipos de
infección.30
Belatacept
La vía mejor caracterizada para la estimulación de los linfocitos T incluye a CD28; a su homólogo, la proteína 4 asociada a los linfocitos T citotóxicos
(CTLA4, cytotoxic Tlymphocyte–associated protein 4); y a sus ligandos, CD80 y CD86. El belatacept (también conocido como LEA29Y) se desarrolló a
través de dos sustituciones de aminoácidos hasta obtener abatacept (también conocido como CTLA4Ig), una proteína de fusión que consiste en el
dominio extracelular de CTLA4 y el dominio Fc de la inmunoglobulina G (IgG, immunoglobulin G). Es una molécula con gran avidez y velocidades más
lentas de disociación.
Los ensayos clínicos han comparado el uso de belatacept con un protocolo estándar de ciclosporina en personas receptoras de riñón de donante vivo,
de donante fallecido y de donante de criterio extendido. El belatacept no fue inferior a la ciclosporina en las tasas de supervivencia de pacientes y
aloinjertos, pero se asoció con una tasa más alta de rechazo celular agudo, lo cual fue corroborado mediante biopsia.
En cuanto a los efectos adversos, el belatacept difiere de los regímenes estándar basados en calcineurina debido a que entraña un mayor riesgo de
trastorno linfoproliferativo después del trasplante (PTLD, posttransplant lymphoproliferative disorder). El mayor riesgo está en los receptores que
son desde antes del trasplante, seronegativos para el virus de EpsteinBarr (EBV, EpsteinBarr virus). La FDA recomienda el uso de belatacept sólo en
caso de receptores seropositivos. Los estudios a partir de receptores de trasplante de hígado se detuvieron en una fase temprana debido al aumento
de las tasas de mortalidad.
Sin embargo, el belatacept muestra una menor incidencia de factores de riesgo cardiovasculares, entre los que se incluyen los trastornos metabólicos
de los lípidos, la hipertensión, la neurotoxicidad, las anomalías de la glucosa y los efectos cosméticos adversos. Excepto por el mayor riesgo de
malignidad, el perfil de efectos adversos más favorable de belatacept y su cómoda administración de dosis una vez al mes pueden convertirlo en una
opción atractiva para el mantenimiento de la inmunodepresión, posiblemente mejorando la colaboración del enfermo.31,32
RECHAZO HUMORAL
Rituximab
Un anticuerpo monoclonal quimérico antiCD20 (antilinfocitos B) es el rituximab, actualmente aprobado por la FDA para el tratamiento de varios tipos
de linfoma. El antígeno CD20 se expresa temprano en el ciclo de los linfocitos B, pero está ausente en los plamacitos maduros. La región variable se
une a CD20 a través de tres mecanismos diferentes: a) la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, b) la muerte celular dependiente del
complemento y c) la inducción de la muerte celular apoptótica. El uso del rituximab se ha ampliado para ser incluido en el tratamiento del rechazo
mediado por anticuerpos y en el tratamiento con antibióticos en los protocolos de desensibilización. Hasta el momento, los estudios con rituximab
han sido pequeños; se ha usado rituximab junto con plasmaféresis, esteroides e inmunoglobulina intravenosa (IVIG, intravenous
immunoglobulin).33,34,35
Bortezomib
Un inhibidor del proteasoma, el bortezomib, está aprobado por la FDA para el tratamiento del mieloma múltiple. Actúa de manera directa sobre los
plasmacitos. Los tratamientos tradicionales han tenido éxito en eliminar anticuerpos, inhibir la actividad de los anticuerpos o disminuir la producción
de anticuerpos. Sin embargo, el objetivo de la producción de anticuerpos maduros en plasmacitos no ha tenido éxito. Se ha demostrado que el
bortezomib causa la apoptosis de las plasmacitos normales. Esto disminuye la producción de aloanticuerpos en pacientes sensibilizados. Varios
informes de casos y series han descrito el uso de bortezomib para el tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos y en protocolos de
desensibilización.34,36,37
Eculizumab
Un anticuerpo monoclonal humanizado con alta afinidad por C5, el eculizumab, es el primer agente de su clase aprobado por la FDA para tratar la
Un inhibidor del proteasoma, el bortezomib, está aprobado por la FDA para el tratamiento del mieloma múltiple. Actúa de manera directa sobre los
plasmacitos. Los tratamientos tradicionales han tenido éxito en eliminar anticuerpos, inhibir la actividad de los anticuerpos o disminuir la producción
de anticuerpos. Sin embargo, el objetivo de la producción de anticuerpos maduros en plasmacitos no ha tenido éxito. Se ha demostrado que el
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bortezomib causa la apoptosis de las plasmacitos normales. Esto disminuye la producción de aloanticuerpos en pacientes sensibilizados. Varios
informes de casos y series han descrito el uso de bortezomib para el tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos y en protocolos de
desensibilización.34,36,37
Eculizumab
Un anticuerpo monoclonal humanizado con alta afinidad por C5, el eculizumab, es el primer agente de su clase aprobado por la FDA para tratar la
hemoglobinuria paroxística nocturna, el síndrome urémico hemolítico y la miastenia gravis generalizada. Bloquea la activación de la fase terminal de
la cascada del complemento. La mayoría de los episodios de rechazo a pesar de un tratamiento con antibióticos se asocia con la activación temprana
del complemento, como se evidencia en las biopsias de trasplante renal, por la presencia de la tinción C4d+ en los capilares peritubulares. Dado su
mecanismo de acción altamente selectivo, se predice que este agente será útil para tratar el rechazo mediado por anticuerpos y para desensibilizar a
los pacientes antes del trasplante. Sin embargo, sus efectos adversos graves incluyen mayor riesgo de infecciones, en especial debido a bacterias
encapsuladas como Neisseria meningitidis. Se debe inmunizar a los pacientes con la vacuna antimeningocócica al menos 2 semanas antes de
administrar eculizumab.34,38,39
INFECCIONES Y NEOPLASIAS MALIGNAS
Los avances en la inmunodepresión han conducido a mejores tasas de supervivencia de los injertos. Sin embargo, la creciente población de pacientes
inmunodeprimidos, a su vez, ha llevado a un aumento en la incidencia de infecciones oportunistas y de tumores malignos. Estas complicaciones
posteriores al trasplante se han convertido en barreras importantes para la supervivencia a largo plazo sin enfermedad.
Infecciones
Los receptores de trasplantes están predispuestos a diversas infecciones. La inmunodepresión es la razón obvia. Además, tales pacientes han
soportado la etapa terminal de la enfermedad del órgano, previa al trasplante, y después, el estrés de una cirugía invasiva y del injerto. Después del
trasplante, continuarán teniendo condiciones comórbidas significativas.
Fase temprana
Las infecciones tempranas (es decir, las infecciones que se producen durante el mes posterior al trasplante) pueden deberse a un amplio espectro de
patógenos (bacterianos, virales y fúngicos). En el posoperatorio inmediato, los receptores se ven significativamente comprometidos por el estrés de la
operación, por la inmunodepresión de inducción y, a menudo, por la función al inicio insuficiente del injerto. Las infecciones durante este periodo
pueden ser devastadoras.
Es imperativo diferenciar entre infecciones médicas y quirúrgicas. Las segundas son las más comunes y requieren de una intervención quirúrgica
conveniente. Entre los ejemplos típicos se incluyen las peritonitis generalizadas, los abscesos intraabdominales y las infecciones de la herida.
En los receptores de hígado y páncreas, las infecciones quirúrgicas son más graves. La incidencia de infecciones intraabdominales está disminuyendo,
pero siguen siendo un problema importante: son la segunda razón más común (después de la trombosis vascular) para la pérdida del injerto en los
receptores de páncreas.
Las intervenciones quirúrgicas con pérdida significativa de sangre, tiempos prolongados de isquemia caliente y fría, y el derrame de líquido
contaminado (bilis, orina o contenido intestinal) predisponen a los pacientes a infecciones intraabdominales. Otros factores notables de riesgo
son el alto nivel de inmunodepresión de inducción inmediatamente después del trasplante y las fugas anastomóticas. Además, las infecciones
pretrasplante pueden resurgir o empeorar.
Los signos y síntomas de las infecciones intraabdominales son los de la peritonitis: fiebre, hipotensión, íleo y dolor abdominal, aunque este último
puede estar enmascarado por la inmunodepresión. El tratamiento implica un retorno inmediato al quirófano. Las infecciones intraabdominales
suelen ser polimicrobianas y en ellas participan varias especies de bacterias y hongos. Las bacterias que casi siempre se aíslan son Escherichia coli,
pero también Enterococcus, Klebsiella y Pseudomonas. Los hongos aislados más a menudo son Candida albicans, Candida krusei y Candida glabrata.
Las infecciones localizadas o los abscesos se pueden tratar con drenaje percutáneo y antibióticos.
Entre las infecciones de tipo médico se encuentran las respiratorias, las del tracto urinario y las del torrente sanguíneo. El tratamiento médico también
debe ser agresivo, y debe incluir a menudo antibióticos empíricos y medicamentos antimicóticos, incluso antes de que estén disponibles los
resultados del cultivo. Los receptores de órganos de donantes infectados deben ser tratados según los resultados de la especiación del cultivo del
donante y el perfil de sensibilidad a los antibióticos.
Fase tardía
suelen ser polimicrobianas y en ellas participan varias especies de bacterias y hongos. Las bacterias que casi siempre se aíslan son Escherichia coli,
pero también Enterococcus, Klebsiella y Pseudomonas. Los hongos aislados más a menudo son Candida albicans, Candida krusei y Candida glabrata.
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Las infecciones localizadas o los abscesos se pueden tratar con drenaje percutáneo y antibióticos.
Entre las infecciones de tipo médico se encuentran las respiratorias, las del tracto urinario y las del torrente sanguíneo. El tratamiento médico también
debe ser agresivo, y debe incluir a menudo antibióticos empíricos y medicamentos antimicóticos, incluso antes de que estén disponibles los
resultados del cultivo. Los receptores de órganos de donantes infectados deben ser tratados según los resultados de la especiación del cultivo del
donante y el perfil de sensibilidad a los antibióticos.
Fase tardía
Las infecciones tardías se deben en particular a la inmunodepresión crónica, en específico, a la depresión de la inmunidad mediada por células que
hace que los receptores sean susceptibles a virus, hongos y parásitos.
Los miembros del grupo de herpesvirus son los agentes etiológicos más comunes de las infecciones virales luego del trasplante; el virus del herpes
simple (HSV, herpes simplex virus), CMV y EBV son los más destacados. La exposición a los virus antes del trasplante puede conferir inmunidad. Los
receptores que son seronegativos para el HSV, el CMV y/o el EBV tienen una mayor incidencia de infecciones posteriores al trasplante, en especial si
reciben aloinjertos de donantes seropositivos.
El CMV es una partícula latente que puede ser transmitida a los receptores seronegativos por los órganos del donante de individuos seropositivos,
puede reactivarse durante la inmunodepresión, o por ambas fases. Las infecciones por lo general ocurren de 3 a 6 meses después del trasplante o
durante el tratamiento para el rechazo. La incidencia de CMV se ha reducido de forma considerable por la profilaxis con aciclovir durante 12
semanas.40
Las infecciones por CMV varían desde un síndrome asintomático o leve similar a la gripe hasta una enfermedad invasiva de tejidos que produce
neumonitis, hepatitis y ulceraciones GI. Las infecciones sintomáticas y toda la enfermedad por CMV invasiva del tejido deben tratarse con ganciclovir
intravenoso (IV, intravenous), una reducción de la inmunodepresión o ambas, aunque se ha descrito un tratamiento exitoso del rechazo de leve a
moderado y de la enfermedad concurrente de leve a moderada del CMV.
Las infecciones por EBV varían desde un síndrome de mononucleosis leve hasta una hepatitis intensa y un PTLD altamente mórbido. El PTLD varía
desde un tumor localizado hasta una infiltración progresiva y difusa de varios órganos, incluido el cerebro. Es el resultado de la proliferación de
linfocitos B que poseen EBV en pacientes inmunodeprimidos. Los principales factores de riesgo son un alto grado de inmunodepresión y un estado
serológico de EBV predisponente (receptor seronegativo, donante seropositivo). Entre los pacientes con lesiones tempranas, la primera línea de
tratamiento consiste en reducir la inmunodepresión. En aquellos con PTLD más avanzados, se usa rituximab.
Después de 6 meses posteriores al trasplante, el riesgo de infecciones fúngicas invasivas está estrechamente asociado con las exposiciones
ambientales. Blastomyces dermatitidis crece en el suelo húmedo de las regiones del medio oeste y del sureste de Estados Unidos. El diagnóstico se
confirma por biopsia. El tratamiento preferido es la anfotericina B por vía IV.
Coccidioides immitis causa la coccidioidomicosis invasiva después de la inhalación de partículas infecciosas en aerosol. Es endémica en la zona
suroeste de Estados Unidos, el norte de México y varias partes de América Central y del Sur. Esta infección suele ser resistente y difícil de tratar. La
primera línea de tratamiento es con anfotericina B en dosis altas.
El histoplasma capsulatum se encuentra en las heces de pollos, palomas y murciélagos en los valles de los ríos Ohio y Mississippi. Su diseminación es
común; hasta una cuarta parte de los pacientes presenta afectación del sistema nervioso central (CNS, central nervous system). El tratamiento consiste
en la administración prolongada (de 3 a 13 meses) de itraconazol oral.
Son raras las infecciones oportunistas con especies de Aspergillus, Cryptococcus, Mucor y Rhizopus, pero pueden causar infecciones graves. Los
pacientes con infecciones invasivas por Candida o Aspergillus muestran una tasa de mortalidad de 20%. Se ha demostrado que la profilaxis con
fluconazol reduce las infecciones fúngicas invasivas en los receptores de hígado.41
Pneumocystis jiroveci (también conocido como PCP) es ubicuo y puede causar enfermedad pulmonar en pacientes inmunocomprometidos. Sin
embargo, el trimetoprimsulfametoxazol (TMPSMX, trimethoprimsulfamethoxazole) es una profilaxis eficaz contra PCP; su administración diaria de
por vida casi ha eliminado esta infección entre los receptores de trasplantes.
Neoplasias malignas
La inmunodepresión crónica aumenta el riesgo de desarrollar ciertos tipos de tumores malignos. Los datos más extensos de un estudio de cohorte
que incluyó a más de 175 000 receptores de trasplantes de órganos sólidos, mostraron que 10 656 de ellos desarrollaron tumores malignos. La tasa de
incidencia estandarizada fue de 2:10 (en comparación con la población general). Los receptores tuvieron al menos un aumento de cinco veces (en
comparación con la población general) en estos tipos de tumores malignos: sarcoma de Kaposi, cáncer de piel distinto de melanoma, linfoma no
Hodgkin y cánceres hepático, anal, vulvar y de labios. Además, los receptores mostraron un aumento estadísticamente significativo (en comparación
42
embargo, el trimetoprimsulfametoxazol (TMPSMX, trimethoprimsulfamethoxazole) es una profilaxis eficaz contra PCP; su administración diaria de
por vida casi ha eliminado esta infección entre los receptores de trasplantes. Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Neoplasias malignas
La inmunodepresión crónica aumenta el riesgo de desarrollar ciertos tipos de tumores malignos. Los datos más extensos de un estudio de cohorte
que incluyó a más de 175 000 receptores de trasplantes de órganos sólidos, mostraron que 10 656 de ellos desarrollaron tumores malignos. La tasa de
incidencia estandarizada fue de 2:10 (en comparación con la población general). Los receptores tuvieron al menos un aumento de cinco veces (en
comparación con la población general) en estos tipos de tumores malignos: sarcoma de Kaposi, cáncer de piel distinto de melanoma, linfoma no
Hodgkin y cánceres hepático, anal, vulvar y de labios. Además, los receptores mostraron un aumento estadísticamente significativo (en comparación
con la población general) de melanoma, linfoma de Hodgkin y cánceres de pulmón, riñón, colon, recto y páncreas.42
OBTENCIÓN Y CONSERVACIÓN DE ÓRGANOS
La obtención de órganos es un elemento clave para el trasplante de órganos. En la actualidad, existen sólo en Estados Unidos más de 100
organizaciones encargadas de la obtención de órganos (OPO, organ procurement organizations), todas ellas miembros de la Red de Adquisición y
Trasplante de Órganos (OPTN, Organ Procurement and Transplantation Network), que es una red federal creada y supervisada por la UNOS. Cada
OPO es responsable de evaluar y obtener órganos de donantes fallecidos para realizar los trasplantes en una región geográfica específica. Los
hospitales que reciben cualquier tipo de retribución federal por sus servicios (relacionados con el trasplante o no) están obligados a informar a su
OPO todas las muertes de manera oportuna. Hecho esto, cada OPO determina la idoneidad médica del cadáver para la donación de órganos y solicita
el consentimiento de los miembros pertinentes de su familia para proceder a la donación. Si el consentimiento le es otorgado, la OPO, se comunica
con la OPTN para analizar e identificar a los posibles receptores cuyos antígenos HLA sean similares a los del donante; y además se encarga de la
recuperación y transporte de cualquier órgano donado.
Las estrategias para aumentar las donaciones y la utilización de órganos se han implementado con éxito en los últimos 15 años. El programa Organ
Donation Breakthrough Collaborative (“Progresos por colaboración en la donación de órganos”), auspiciado por el Department of Health and Human
Services de Estados Unidos en 2003, unificó las OPO y las comunidades de trasplante al fusionarlos en un solo programa concertado y redactar
mejores guías para la práctica. Sin embargo, sigue existiendo una grave escasez de donantes. El número de donantes vivos de órganos alcanzó su
punto máximo en 2007, pero ha disminuido desde entonces.
Entre las opciones alternativas se incluyen la ingeniería de tejidos y la investigación con células madre, pero apenas están en sus comienzos, en
términos de producir órganos humanos completamente funcionales y vascularizados. Con el desarrollo de cerdos con ablación genética, el
xenotrasplante ya resulta prometedor, pero todavía quedan por resolver dos problemas en particular: las barreras inmunológicas y la xenosis
(también conocida como zoonosis) de los retrovirus porcinos endógenos; estos aún no se han tratado.
Hoy día continúa ampliándose la brecha entre los pacientes que esperan trasplantes de órganos y la cantidad de órganos disponibles. Más de 118 000
pacientes están en la lista de espera para trasplantes de órganos sólidos; sin embargo, en 2016 sólo se realizaron 33 611 trasplantes.
Donantes fallecidos
La mayoría de los trasplantes hoy día utiliza órganos de donantes fallecidos. Antes, la muerte estaba determinada por el cese de la función cardiaca y
la respiratoria.
Donación después de la muerte cerebral
En 1968, el informe de un comité ad hoc en la Escuela de Medicina de Harvard introdujo el concepto de “coma irreversible”. Esa definición fue
fundamental para la aceptación final, en 1981, de la “muerte cerebral” como una definición legal en Estados Unidos. El lenguaje legal establece que la
declaración de muerte cerebral debe estar de acuerdo con los estándares médicos aceptables, pero no especifica la metodología clínica. Es habitual
que los hospitales establezcan sus propias políticas para declarar la muerte cerebral, de acuerdo con sus estándares de atención y las regulaciones
locales.
Normalmente, la muerte cerebral se define como el cese irreversible de la función cerebral, incluido el tallo encefálico. Debe excluirse la presencia de
afecciones médicas que imiten la muerte cerebral, como una sobredosis de drogas, efectos secundarios de los medicamentos, hipotermia grave,
hipoglucemia, coma inducido y estado vegetativo crónico. La última guía basada en la evidencia para determinar la muerte cerebral en adultos
reafirmó la validez de la práctica clínica actual.43 En resumen, el diagnóstico clínico de muerte cerebral consta de cuatro pasos esenciales: a)
establecimiento de la causa próxima de la lesión neurológica; b) exámenes clínicos para determinar el coma, ausencia de reflejos del tallo encefálico y
apnea; c) utilización de pruebas auxiliares, como electroencefalografía (EEG, electroencephalography), angiografía cerebral o gammagramas
nucleares, en pacientes que no cumplen con los criterios clínicos, y d) documentación apropiada. Recientemente se desarrolló una guía similar para
determinar la muerte cerebral en pacientes pediátricos.44
Una vez establecido el diagnóstico de muerte cerebral, la OPO local asume el cuidado del posible donante e inicia el proceso de evaluación para
detectar contraindicaciones a la donación. La anamnesis médica y la social se obtienen de los miembros de la familia disponibles. Se realiza una
afecciones médicas que imiten la muerte cerebral, como una sobredosis de drogas, efectos secundarios de los medicamentos, hipotermia grave,
hipoglucemia, coma inducido y estado vegetativo crónico. La última guía basada en la evidencia para determinar la muerte cerebral en adultos
reafirmó la validez de la práctica clínica actual.43 En resumen, el diagnóstico clínico de muerte cerebral consta de cuatro pasos esenciales:
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establecimiento de la causa próxima de la lesión neurológica; b) exámenes clínicos para determinar el coma, ausencia de reflejos del tallo encefálico y
apnea; c) utilización de pruebas auxiliares, como electroencefalografía (EEG, electroencephalography), angiografía cerebral o gammagramas
nucleares, en pacientes que no cumplen con los criterios clínicos, y d) documentación apropiada. Recientemente se desarrolló una guía similar para
determinar la muerte cerebral en pacientes pediátricos.44
Una vez establecido el diagnóstico de muerte cerebral, la OPO local asume el cuidado del posible donante e inicia el proceso de evaluación para
detectar contraindicaciones a la donación. La anamnesis médica y la social se obtienen de los miembros de la familia disponibles. Se realiza una
batería de pruebas, incluidas la serológica o de detección molecular del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y la de la hepatitis viral. Varían las
condiciones médicas exactas que impiden una donación. Sin embargo, en Estados Unidos, las infecciones y otras afecciones médicas que determinan
la no elegibilidad están dictadas por los estatutos de UNOS, y se revisan y actualizan de manera sistemática.
La OPO se centra en preservar la función de los órganos y optimizar el suministro de oxígeno periférico hasta que comience la obtención de órganos.45
En todos los donantes fallecidos, la temperatura central, la presión arterial sistémica, la saturación de oxígeno arterial y la producción de orina deben
determinarse de manera rutinaria y frecuente. Los gases de la sangre arterial, electrólitos séricos, el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina sérica,
las enzimas hepáticas, la hemoglobina y las pruebas de coagulación deben ser monitoreados con regularidad. En todos los donantes con muerte
cerebral, la presión intracraneal elevada desencadena una respuesta catecolamínica compensatoria para mantener la presión de perfusión cerebral.
La lesión isquémica de la médula espinal y el sistema simpático puede conducir a una vasodilatación profunda. Como resultado, los donantes con
muerte cerebral presentan frecuentemente trastornos hemodinámicos y metabólicos graves. Por tanto, se requiere de un monitoreo y de una
intervención agresiva para prevenir la pérdida de órganos valiosos.
Los estudios anteriores sobre la atención a donantes fallecidos se centraron en los protocolos de reanimación específicos que dieron como resultado
sólo ganancias marginales en el número de órganos trasplantados. Los últimos adelantos, sin embargo, se centran en los protocolos multisistema,
para aumentar el número de órganos trasplantados por donante (OTPD, organs transplanted per donor).46,47 Los objetivos son mantener una
temperatura central entre 36 y 37.5 °C, una presión arterial media >70 mm Hg o una presión sistólica >100 mm Hg y un nivel de hemoglobina entre 7 y
10 g/dL. También se requiere hormonoterapia y tratamiento agresivo de arritmias y trastornos metabólicos.47
Técnica quirúrgica
La adquisición de múltiples órganos (corazón, pulmones, riñón, hígado, páncreas y/o intestino delgado), o adquisición multivisceral, fue descrita por
primera vez por el grupo de Pittsburgh en 1987.48 Desde entonces, la mayoría de los centros ha incorporado cambios, especialmente con respecto a la
fecha y a la ubicación de la disección y el “lavado”.49,50 Las etapas básicas incluyen una incisión larga para proporcionar una exposición amplia de
todos los órganos torácicos y abdominales (fig. 11–3). Se realiza una maniobra de CattellBraasch (movilización completa del intestino delgado distal,
el colon derecho y el duodeno), para permitir la identificación de la aorta distal, la bifurcación ilíaca, y la porción distal de la vena cava inferior (IVC,
inferior vena cava). La aorta infrarrenal es el sitio donde se inserta la cánula que permitirá el “lavado” de los órganos con una solución fría de
conservación. En ocasiones, se necesita seccionar la arteria mesentérica inferior para facilitar el descubrimiento de la porción distal de la aorta. La
tercera porción del duodeno se retrae hacia la parte cefálica para exponer la raíz de la arteria mesentérica superior (SMA, superior mesenteric artery).
La disección limitada se realiza en la raíz de la SMA, con una sutura en asa para vasos que permite su oclusión temporal en el momento del lavado;
esto reduce la incidencia de lesiones por la perfusión excesiva en el páncreas.
Figura 11–3.
Exposición para la obtención de órganos torácicos y abdominales.
esto reduce la incidencia de lesiones por la perfusión excesiva en el páncreas.
Figura 11–3.
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Exposición para la obtención de órganos torácicos y abdominales.
Desde el nacimiento de la SMA, de manera característica surge una gran arteria hepática derecha anómala o de nueva situación, que hay que
identificar y conservar. Lateral a la SMA está la vena mesentérica inferior (IMV, inferior mesenteric vein), que se puede canular para el lavado de la vena
porta. La disección del hilio hepático y el páncreas debe limitarse a la arteria hepática común (CHA, common hepatic artery); luego se exponen las
ramas de la CHA (p. ej., las arterias esplénica, gástrica izquierda y gastroduodenal). El ligamento gastrohepático se examina con mucho cuidado para
preservar una gran arteria hepática izquierda anómala o reemplazada, si está presente. La aorta supracelíaca puede quedar expuesta al seccionar el
ligamento triangular izquierdo del hígado y el ligamento gastrohepático.
El conducto biliar común se transecta en el margen superior de la cabeza del páncreas. La vesícula biliar se enjuaga con solución salina helada para
eliminar la bilis y el lodo. Si se va a adquirir el páncreas, el duodeno se enjuaga con una solución antimicrobiana. Antes de la canulación de la aorta
distal, se administra heparinización sistémica (300 unidades/kg). La aorta supracelíaca se sujeta. La solución fría conservadora se infunde a través de
las cánulas aórticas (sistémicas) y la IMV (porta). Luego se extraen los órganos torácicos, el hígado, el páncreas y los riñones.
Donación tras muerte cardiaca
Ante la enorme escasez de órganos donados, la donación después de la muerte cardiaca (DCD, donation after cardiac death), también conocida como
donación de corazón inmóvil (NHBD, nonheartbeating donors) se reintrodujo en la comunidad de trasplantes en la década de 1990.51 La categoría de
DCD (clasificación de Maastricht) se propuso al inicio en un taller internacional y ahora se adopta ampliamente para la obtención de órganos.52 En la
actualidad, la mayoría de los NHBD en Estados Unidos cumple con la clasificación III de Maastricht, es decir, los donantes han sufrido una lesión
devastadora, sin posibilidad de una recuperación significativa, pero no cumplen con los criterios para la muerte cerebral. Después de obtener el
consentimiento para la donación de los parientes más cercanos, se elimina el soporte vital del donante. Después del cese de la función cardiaca y de la
respiratoria comienza la obtención de órganos. Los protocolos de adquisición de las DCD varían entre los estados. Hay que tener en cuenta las
diferencias religiosas y culturales. El equipo quirúrgico debe conocer y respetar el protocolo local.
Con la muerte cardiaca (a diferencia de la muerte cerebral), puede producirse en los órganos una lesión isquémica caliente durante el periodo entre el
cese circulatorio y el enfriamiento rápido del núcleo a través de la perfusión de la solución de preservación. Sin embargo, la diferencia en los
resultados a largo plazo es insignificante para los receptores de órganos de cualquier tipo de donante. Aun así, un porcentaje significativo de injertos
hepáticos adquiridos después de la muerte cardiaca, en especial aquellos con más de 25 minutos de tiempo isquémico cálido, desarrollan una
colangiopatía isquémica devastadora y, por tanto, fallan.53
Un nuevo adelanto para minimizar la lesión isquémica en los órganos adquiridos después de la muerte cardiaca ha sido la aplicación de la oxigenación
por membrana extracorpórea (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation). Con la ECMO, la DCD se diferencia de dos maneras clave: a) la
canulación se produce antes de la retirada del soporte vital, y b) los órganos se perfunden a través de la ECMO con sangre caliente oxigenada después
de la declaración de muerte cardiaca. La experiencia inicial con órganos obtenidos utilizando ECMO ha sido alentadora.
Los cirujanos que realizan la recuperación múltiple de órganos deben estar familiarizados y tener experiencia con la técnica súper rápida descrita por
el grupo de Pittsburgh.54 Preferiblemente, los NHBD se retiran del soporte vital en el quirófano, después de que el sitio quirúrgico está preparado y
colangiopatía isquémica devastadora y, por tanto, fallan.
Un nuevo adelanto para minimizar la lesión isquémica en los órganos adquiridos después de la muerte cardiaca ha sido la aplicación de la oxigenación
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por membrana extracorpórea (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation). Con la ECMO, la DCD se diferencia de dos maneras clave: a) la
canulación se produce antes de la retirada del soporte vital, y b) los órganos se perfunden a través de la ECMO con sangre caliente oxigenada después
de la declaración de muerte cardiaca. La experiencia inicial con órganos obtenidos utilizando ECMO ha sido alentadora.
Los cirujanos que realizan la recuperación múltiple de órganos deben estar familiarizados y tener experiencia con la técnica súper rápida descrita por
el grupo de Pittsburgh.54 Preferiblemente, los NHBD se retiran del soporte vital en el quirófano, después de que el sitio quirúrgico está preparado y
cubierto, y tan pronto como el equipo quirúrgico está listo. De manera alternativa, el NHBD se transporta al quirófano después de la declaración de
muerte cardiaca.
Se utiliza una incisión en la línea media para acceder con rapidez a la cavidad abdominal. Un asistente retrae lateralmente el intestino delgado y el
colon sigmoide, de modo que la bifurcación de la aorta se pueda identificar con facilidad en el lado izquierdo de la columna vertebral. Se extrae un
segmento corto de la aorta distal del retroperitoneo. Se pasa una cinta umbilical húmeda alrededor de la aorta, que se utiliza para asegurar una
cánula. La aorta distal se sujeta. A continuación, una cánula se pasa cefálicamente a través de una aortotomía y se asegura. El lavado con solución de
conservación en frío se inicia de inmediato; esto es seguido de una pinza cruzada de la aorta proximal (aorta torácica) y ventilación a través de la vena
cava. Entonces se instituye el lavado de la vena porta.
El resto del procedimiento es similar a la obtención después de la muerte cerebral, con dos diferencias notables. En primer lugar, para evitar lesiones
en una arteria hepática izquierda anómala grande o reemplazada, el ligamento gastrohepático y la arteria gástrica izquierda se separan del estómago
en la curvatura menor. En segundo lugar, para evitar lesiones en una arteria hepática derecha anómala o reemplazada, se examina la SMA antes de
dividirla. Si no se adquiere el páncreas, se puede procurar con el hígado un parche aórtico común que abarca tanto a la SMA como a la arteria celíaca.
Donantes vivos
La máxima de la ética médica es primum non nocere (primero, no hacer daño). Por ese motivo, la donación de órganos a partir de donantes vivos
presenta desafíos éticos y legales únicos. Realizar operaciones potencialmente dañinas para extirpar órganos de individuos sanos parece, a primera
vista, contradecir esa máxima. Pero, de hecho, el marco ético de la donación de órganos vivos se basa en tres principios rectores respetados en todas
las discusiones sobre la práctica médica: el beneficio para el receptor, el no dañar al donante y el derecho del donante a la autonomía.55 Para lograr
resultados óptimos (el bien común), los profesionales de trasplantes deben centrarse en maximizar los beneficios para el receptor y minimizar los
daños al donante. La Ley de Donaciones Anatómicas Uniformes (Uniform Anatomical Gift Act), adoptada por todos los estados de Estados Unidos (con
ligeras variaciones), proporciona el marco legal para que los donantes adultos competentes decidan si donan o no alguna parte de su cuerpo. Es
obligación fiducidaria de los profesionales de trasplantes explicar los riesgos de la donación de órganos. Cualquier decisión de donar debe ser sin
coacción y no deben ofrecerse incentivos.
La existencia de donantes vivos ofrece numerosas ventajas para los beneficiarios necesitados. Lo primero y más importante es la disponibilidad de
órganos que salvan vidas para aquellos que de otro modo sucumbirían ante la progresión de su enfermedad en etapa terminal. En ciertas partes del
mundo, como Asia oriental, el concepto de muerte cerebral y el uso de donantes fallecidos entran en conflicto con la cultura o la religión
predominante. Es más, en países donde se acepta el uso de donantes fallecidos, el uso de donantes vivos puede acortar de manera significativa el
tiempo de espera para los receptores. Un tiempo de espera más corto por lo general implica un receptor más saludable, uno cuyo cuerpo no ha sido
devastado por una falla orgánica prolongada en la etapa final. Además, con la recurrencia a donantes vivos, se planean trasplantes (en lugar de
procedimientos de emergencia). Esto permite una mejor preparación preoperatoria del receptor. Recibir un órgano de un pariente cercano puede
también tener beneficios inmunológicos. Y los resultados a largo plazo pueden ser superiores si se parte de donantes vivos, como ciertamente es el
caso de los trasplantes de riñón.
La mayor desventaja es el riesgo para el donante vivo. Médicamente, no hay posibilidad de beneficio para el donante, sólo potencial de daño. El riesgo
de muerte asociado con la donación depende de la extracción del órgano. Para una nefrectomía, el riesgo de mortalidad estimado es inferior a 0.05%;
para una hepatectomía parcial, alrededor de 0.2%. El riesgo de complicaciones quirúrgicas y médicas también depende del procedimiento que se
realice. Además, las complicaciones a largo plazo pueden estar asociadas con una pérdida parcial de la función del órgano después de la donación. El
principio guía debe ser minimizar el riesgo para el donante. Todos los riesgos potenciales se deben explicar con mucho cuidado al donante potencial y
se debe obtener un consentimiento informado por escrito.56
El riñón, el primer órgano trasplantado de donantes vivos, sigue siendo el órgano más comúnmente donado por estos individuos. El riñón izquierdo
del donante suele ser preferible debido al largo pedículo vascular. Debe evitarse el uso de riñones de donantes vivos con múltiples arterias renales
para disminuir la complejidad de la reconstrucción vascular y ayudar a evitar la trombosis del injerto. La mayoría de las nefrectomías de donantes
ahora se realiza a través de técnicas mínimamente invasivas. Es decir, laparoscópicas, ya sea asistida manualmente o no. Con las técnicas
laparoscópicas, el abordaje intraperitoneal es el más común: consiste en movilizar el colon, aislar el uréter y los vasos renales, movilizar el riñón,
principio guía debe ser minimizar el riesgo para el donante. Todos los riesgos potenciales se deben explicar con mucho cuidado al donante potencial y
se debe obtener un consentimiento informado por escrito.56
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El riñón, el primer órgano trasplantado de donantes vivos, sigue siendo el órgano más comúnmente donado por estos individuos. El riñón izquierdo
del donante suele ser preferible debido al largo pedículo vascular. Debe evitarse el uso de riñones de donantes vivos con múltiples arterias renales
para disminuir la complejidad de la reconstrucción vascular y ayudar a evitar la trombosis del injerto. La mayoría de las nefrectomías de donantes
ahora se realiza a través de técnicas mínimamente invasivas. Es decir, laparoscópicas, ya sea asistida manualmente o no. Con las técnicas
laparoscópicas, el abordaje intraperitoneal es el más común: consiste en movilizar el colon, aislar el uréter y los vasos renales, movilizar el riñón,
seccionar los vasos renales y el uréter distal y extraer el riñón (fig. 11–4). Debe evitarse una disección extensa alrededor del uréter y el cirujano debe
esforzarse por preservar la mayor longitud posible de la arteria y la vena renales.
Figura 11–4.
Nefroureterectomía izquierda laparoscópica del donante. A . Eliminación de la flexión esplénica del colon para exponer el hilio renal izquierdo. B .
Disección del uréter izquierdo del músculo psoas. C . Disección de vena renal izquierda y vena gonadal. Uréter izquierdo visto lateral a la disección. D .
Disección de la arteria renal izquierda. Venas lumbares cortadas y divididas. E. Transección con grapadora EndoTA de la arteria renal izquierda. F .
Colocación de puertos e incisión de Pfannenstiel para la extracción de riñón del donante.
Los trasplantes de hígado a partir de donantes vivos no se realizan tan comúnmente, dadas las tasas significativamente más altas de mortalidad y
morbilidad de los donantes. Inicialmente, sólo se seleccionaron donantes adultos para receptores pediátricos, pero ahora, los trasplantes de hígado
de donantes vivos también incluyen donantes adultos para receptores adultos. En los trasplantes de hígado de donante vivo con injerto dual, los
injertos segmentarios de dos donantes vivos aumentan el tamaño del injerto del receptor.57 La hepatectomía del donante es similar a una
hepatectomía lobar mayor, excepto que es importante preservar la integridad de la estructura vascular hasta la resección del injerto (fig. 11–5).
Figura 11–5.
Hepatectomía del donante (hepatectomía derecha). A . La línea de transección del parénquima hepático (c, la línea de Cantlie) marcada con
cauterización. Vena porta derecha (p) y arteria hepática derecha (a) aisladas. (b): conducto biliar. Se canalizó el conducto quístico para una
colangiografía intraoperatoria. B . Exposición de las venas hepáticas después de la transección del parénquima. IVC: vena cava inferior; L (left hepatic
vein): vena hepática izquierda; M (middle hepatic vein): vena hepática media; R (right hepatic vein): vena hepática derecha.
Figura 11–5.
Hepatectomía del donante (hepatectomía derecha). A . La línea de transección del parénquima hepático (c, la línea de Cantlie) marcada con
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cauterización. Vena porta derecha (p) y arteria hepática derecha (a) aisladas. (b): conducto biliar. Se canalizó el conducto quístico para una
colangiografía intraoperatoria. B . Exposición de las venas hepáticas después de la transección del parénquima. IVC: vena cava inferior; L (left hepatic
vein): vena hepática izquierda; M (middle hepatic vein): vena hepática media; R (right hepatic vein): vena hepática derecha.
Los trasplantes de donantes vivos de órganos, que no sean el riñón y el hígado, son bastante infrecuentes. Sin embargo, ciertos centros sí los realizan.
Los trasplantes de páncreas de donantes vivos implican realizar una pancreatectomía distal, en estos casos el injerto consiste en el cuerpo y la cola del
páncreas. La aferencia y la eferencia vascular son proporcionadas por la arteria y la vena esplénicas. Los trasplantes intestinales de donantes vivos,
por lo general, implican la extracción de casi 200 cm del íleon del donante, con la aferencia y la eferencia de los vasos ileocólicos. Los trasplantes de
pulmón de donantes vivos implican la extracción de un lóbulo de un pulmón de cada uno de dos donantes. Ambos injertos se trasplantan al receptor.
Conservación de órganos
El desarrollo y el perfeccionamiento continuo de los métodos de preservación de órganos han revolucionado por completo el campo de los
trasplantes. La extensión del tiempo durante el cual los órganos pueden almacenarse de manera segura después de su obtención ha permitido una
mejor utilización de los órganos y mejores resultados para los receptores.58,59 La hipotermia y la inhibición farmacológica son los dos métodos más
frecuentes. Ambos son lentos, pero no se pueden excluir completamente: los dos lentifican las actividades metabólicas del órgano extraído (aunque
no las interrumpen del todo), de tal forma que también los dos ocasionan efectos adversos, como inflamación y degradación celulares. Se
introdujeron soluciones frías de almacenamiento para mitigar algunos de los efectos adversos de la hipotermia o de la inhibición farmacológica por sí
sola. Estas soluciones ayudan a prevenir la inflamación celular y la pérdida de potasio en las células.
En la Universidad de Wisconsin se desarrolló una solución de preservación efectiva, quizá la más eficaz; por eso todavía se mantiene vigente.60 Entre
sus ingredientes se encuentra el lactobionato (que ayuda a prevenir la inflamación celular y la lesión por reperfusión), la rafinosa y el almidón de
hidroxietilo (que por ayudar a reducir la inflamación de las células endoteliales, disminuyendo así el edema). La solución de histidinatriptófano
cetoglutarato.61
A pesar de las mejoras en los métodos de preservación, el lapso de tiempo que un órgano puede almacenarse de manera segura sigue siendo
relativamente corto (horas, no días), en especial si se trata de órganos de donantes marginales. Entre los receptores de riñón, la función retardada del
injerto se vuelve significativamente más frecuente después de que han transcurrido más de 24 h de isquemia fría, por lo que el paciente requiere
diálisis temporal. Esto se asocia con un mayor riesgo de pérdida del injerto y con mayores costos.62 Entre los receptores de hígado, la disfunción
primaria y las complicaciones biliares se producen después de periodos prolongados de isquemia fría. En el caso de los receptores de corazón y
pulmón, los periodos de isquemia deben ser inferiores a 6 horas. Todos esos tiempos se asumen considerando el uso de donantes normales.
Se ha reavivado el interés por el uso de la bomba de perfusión pulsátil, un método de preservación del injerto de riñón que ha estado disponible
durante más de 40 años.63 Con la creciente escasez de órganos disponibles para donaciones y el aumento del uso de órganos después de la muerte
cardiaca, la bomba de perfusión pulsátil genera un entusiasmo renovado como método complementario de preservación, incluso en caso de órganos
de donantes diferentes de los riñones.64,65
TRASPLANTE DE RIÑÓN
Introducción
Ullman informó el primer intento de trasplante de riñón humano en 1902.66 Durante los siguientes 50 años, todos los intentos esporádicos terminaron
en un fallo técnico o en un fallo del injerto debido al rechazo. Joseph Murray realizó el primer trasplante renal exitoso en 1954, un hito en la historia
del trasplante de órganos. En ese primer caso, fue posible superar la barrera inmunitaria por trasplantar el riñón de un gemelo idéntico a otro. 67
CAPÍTULO 11: Trasplante, David L. Dunn; Angelika C. Gruessner; Rainer W.G. Gruessner Page 21 Por
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su contribución fundamental, Murray compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1990 con E. Donnall Thomas por sus descubrimientos
sobre el “trasplante de órganos y células en el tratamiento de enfermedades humanas”.
TRASPLANTE DE RIÑÓN
Introducción Access Provided by:
Ullman informó el primer intento de trasplante de riñón humano en 1902.66 Durante los siguientes 50 años, todos los intentos esporádicos terminaron
en un fallo técnico o en un fallo del injerto debido al rechazo. Joseph Murray realizó el primer trasplante renal exitoso en 1954, un hito en la historia
del trasplante de órganos. En ese primer caso, fue posible superar la barrera inmunitaria por trasplantar el riñón de un gemelo idéntico a otro.67 Por
su contribución fundamental, Murray compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1990 con E. Donnall Thomas por sus descubrimientos
sobre el “trasplante de órganos y células en el tratamiento de enfermedades humanas”.
La introducción de AZA (Imuran) en 1960 marcó el inicio de una nueva era en el trasplante de riñón. Con la combinación de esteroides y AZA para la
inmunodepresión de mantenimiento, la tasa de supervivencia del injerto para un año con un riñón de un donante vivo se aproximó a 80%. Con un
riñón de donante fallecido, la tasa fue de 65%.68 En los años siguientes, entre los principales hitos se incluyeron la introducción de medicamentos
inmunodepresores más efectivos con perfiles de toxicidad más bajos, como la globulina policlonal antilinfocítica, la ciclosporina y el tacrolimús en las
décadas de 1970, 1980 y 1990, respectivamente, y biológicos, en el primer decenio del siglo XXI, como se mencionó con anterioridad.
Paralelos al desarrollo en las ciencias médicas fueron los esfuerzos concertados de la comunidad de trasplantes para mejorar el uso de los recursos
de salud. En Estados Unidos, las enmiendas de Seguridad Social de 1972 proporcionaron que el programa Medicare diera cobertura a pacientes con
enfermedad renal terminal (ESRD, endstage renal disease). La Ley Nacional de Trasplante de Órganos (National Organ Transplant Act) de 1984 inició
el proceso de creación de lo que más tarde se convertiría en UNOS, una organización incluyente y capaz de garantizar el acceso a los órganos a los
pacientes necesitados, para mejorar la obtención y asignación de órganos y perfeccionar los resultados después del trasplante. Esta infraestructura se
convirtió más tarde en el modelo a seguir en otros países. Como resultado, el trasplante de órganos es el campo más transparente de la medicina.
Tanto los datos, como el rendimiento del centro de trasplante están disponibles en sitios web públicos. Las sanciones por incumplimiento de las
regulaciones y por el bajo rendimiento a menudo traen como resultado el cierre de los programas de trasplante.
Hoy día, un trasplante de riñón sigue siendo la terapia de reemplazo renal más definitiva y duradera para los pacientes con ESRD. Ofrece una mejor
supervivencia y calidad de vida. Es mucho más rentable que la diálisis.69,70 Según el informe anual del Registro Científico de Receptores de
Trasplantes (SRTR, Scientific Registry of Transplant Recipients) de 2016, casi 100 000 pacientes adultos estaban en la lista de espera de trasplantes de
riñón, mientras que cerca de 20 000 pacientes fueron sometidos a trasplante renal. Las tendencias en la última década indicaron que los trasplantes a
partir de donantes vivos se mantuvieron relativamente estables, mientras que el número de trasplantes de donantes fallecidos aumentó. Los
resultados posteriores al trasplante han seguido mejorando. En 2015, la tasa de supervivencia del injerto para un año con un riñón de donante vivo
fue de casi 98%; con un riñón de donante fallecido, la tasa fue de cerca de 95%.71
Entre las ventajas de un trasplante de riñón de donante vivo se encuentran los mejores resultados después del trasplante, el evitar un tiempo de
espera prolongado y la diálisis, y la capacidad de coordinar los procedimientos para el donante y el receptor de manera oportuna. Los receptores de
riñón de donantes vivos disfrutan de mejores resultados a largo plazo, de una baja incidencia de retraso en la función del injerto y de menores riesgos
de complicaciones después del trasplante. Además, la naturaleza electiva de los trasplantes de riñón a partir de donantes vivos brinda oportunidades
únicas para el tratamiento de desensibilización del receptor, si el donante y el receptor son incompatibles con ABO o si los resultados de
compatibilidad cruzada con HLA son positivos.
Algunos de los desafíos a los que se enfrentan hoy los profesionales de trasplantes son cerrar la diferencia creciente entre la oferta y la demanda y,
por tanto, reducir los tiempos de espera prolongados; perfeccionar los medicamentos inmunodepresores para lograr mejores resultados con una
toxicidad reducida; y atender mejor a los pacientes que desarrollan rechazo, en especial el rechazo mediado por anticuerpos.
Valoración previa al trasplante
La infección activa o la presencia de una enfermedad maligna, el abuso de sustancias activas y una enfermedad psiquiátrica mal controlada son las
pocas contraindicaciones absolutas para un trasplante de riñón. Hay estudios que han demostrado los abrumadores beneficios de los trasplantes de
riñón en términos de supervivencia del paciente, calidad de vida y rentabilidad. Por tanto, la mayoría de los pacientes con ESRD se les recomienda un
trasplante de riñón.
Sin embargo, para lograr resultados óptimos con el trasplante, los numerosos riesgos (como el estrés quirúrgico en el sistema cardiovascular, el
desarrollo de infecciones o tumores malignos con inmunodepresión a largo plazo, y los impactos psicosociales y financieros en el cumplimiento).
Cualquier problema detectado durante la valoración de un candidato a trasplante se comunica a su médico de referencia y/o a un especialista si se
necesita una evaluación y un tratamiento avanzados, lo que finalmente mejora la atención general. En esencia, la valoración previa al trasplante es un
enfoque multidisciplinario para la educación del paciente y el manejo de la enfermedad.
Antes de que comience la valoración médica previa al trasplante, se alienta a cada candidato a un trasplante de riñón a asistir a una reunión de grupo
enfocada en la educación del paciente. La reunión es coordinada por un médico cirujano o un especialista en trasplantes. La intención es familiarizar a
los pacientes con el proceso de valoración previa al trasplante y con los conceptos y términos médicos pertinentes. En un formato de foro abierto, se
Sin embargo, para lograr resultados óptimos con el trasplante, los numerosos riesgos (como el estrés quirúrgico en el sistema cardiovascular, el
desarrollo de infecciones o tumores malignos con inmunodepresión a largo plazo, y los impactos psicosociales y financieros en el cumplimiento).
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Cualquier problema detectado durante la valoración de un candidato a trasplante se comunica a su médico de referencia y/o a un especialista si se
necesita una evaluación y un tratamiento avanzados, lo que finalmente mejora la atención general. En esencia, la valoración previa al trasplante es un
enfoque multidisciplinario para la educación del paciente y el manejo de la enfermedad.
Antes de que comience la valoración médica previa al trasplante, se alienta a cada candidato a un trasplante de riñón a asistir a una reunión de grupo
enfocada en la educación del paciente. La reunión es coordinada por un médico cirujano o un especialista en trasplantes. La intención es familiarizar a
los pacientes con el proceso de valoración previa al trasplante y con los conceptos y términos médicos pertinentes. En un formato de foro abierto, se
discuten las decisiones importantes, como el tipo de donante (vivo vs. fallecido). La reunión de grupo faculta a los pacientes a participar plenamente
en su cuidado e impulsa un diálogo significativo con los profesionales de la salud.
Valoración médica
Enfermedades cardiovasculares
La diabetes y la hipertensión son las principales causas de la enfermedad renal crónica. La enfermedad cardiovascular concomitante (CVC,
concomitant cardiovascular disease) es un hallazgo común en esta población. Se estima que entre 30 y 42% de las muertes con un injerto renal
funcional se debe a CVC.72,73 Por tanto, la valoración del estado cardiovascular del candidato potencial para un trasplante de riñón es una parte
importante del examen previo al trasplante.
De hecho, la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) y la Fundación del Colegio Americano de Cardiología (American College
of Cardiology Fundation) publicaron recientemente su consenso de expertos sobre la valoración y el manejo de las enfermedades cardiovasculares
para los candidatos a trasplante de órganos sólidos.74 El proceso debe centrarse en la detección cuidadosa de la presencia de afecciones cardiacas
significativas (p. ej., angina, enfermedad valvular y arritmias) y en si hay antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva, intervenciones coronarias o
cirugía valvular. La valoración del riesgo perioperatorio se basa en los síntomas del paciente y en la tolerancia al ejercicio. Para todos los candidatos a
trasplante de riñón, se debe obtener un electrocardiograma (ECG, electrocardiogram) de 12 derivaciones, en reposo. Además, en esta población,
resulta útil usar la ecocardiografía para analizar la función ventricular izquierda y evaluar la hipertensión pulmonar.
Puede valorarse realizar pruebas de esfuerzo en pacientes sin afección cardiaca activa, pero con factores de riesgo como diabetes, hemodiálisis
durante más de 1 año, hipertrofia ventricular izquierda, edad superior a 60 años, tabaquismo, hipertensión y dislipidemia. Es controvertida la utilidad
de las pruebas de esfuerzo no invasivas (en comparación con los estudios angiográficos) para evaluar la enfermedad arterial coronaria. Un marcador
pronóstico adicional es el nivel de troponina T (cTnT).
Neoplasias malignas
Debido al uso a largo plazo de medicamentos inmunodepresores, los receptores de trasplantes tienen un mayor riesgo de desarrollar tumores
malignos. Las neoplasias no tratadas y/o activas son contraindicaciones absolutas de un trasplante (con dos excepciones: el cáncer de piel no
melanocítico y el cáncer de células renales incidental identificado en el momento de la nefrectomía concurrente [es decir, para la enfermedad renal
poliquística] y el trasplante renal). Para la mayoría de los pacientes que se han sometido a un tratamiento de tumores de bajo grado y con bajo riesgo
de recurrencia (p. ej., cáncer de células escamosas de bajo grado, extirpado completamente de manera local; cáncer de colon en un pólipo, sin
invasión del tallo ausente), se recomienda una espera de al menos 2 años después del tratamiento exitoso antes de considerar un trasplante de riñón.
Sin embargo, para ciertos tipos de tumores, en particular en estadios avanzados o en aquellos con alto riesgo de recurrencia (p. ej., melanoma,
linfoma, cáncer de células renales, cáncer de mama, cáncer de colon), se recomienda un retraso de al menos 5 años. De acuerdo con el Penn
International Transplant Tumor Registry de Israel, la recurrencia del tumor después del trasplante no es poco frecuente: la tasa de recurrencia es de
67% en pacientes con mieloma múltiple, de 53% en el cáncer de piel no melanocítico, de 29% en el cáncer de vejiga y de 23% en el cáncer de mama.75
Infecciones
Se debe obtener un historial completo de infecciones e inmunizaciones de los candidatos a trasplante, que necesitan todas las vacunas
recomendadas según la edad, de acuerdo con las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, Centers for Disease
Control and Prevention). Lo ideal es que las vacunas se realicen al menos de 4 a 6 semanas antes de llevar a cabo el trasplante de riñón, debido a que
los medicamentos inmunodepresores reducen la respuesta inmune y la efectividad de las vacunas. Aún más importante resulta, conocer que puede
haber infecciones derivadas de vacunas elaboradas con sepas atenuadas. Si se anticipa una esplenectomía (p. ej., en receptores de trasplante cuyo
donante es ABOincompatible o cuyos resultados de compatibilidad cruzada con HLA son positivos), estos pacientes deben ser inmunizados con
mucha antelación contra organismos encapsulados (como Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae).
Los candidatos a trasplante deben someterse a exámenes de rutina para la tuberculosis (TB, tuberculosis). Según los Centros para el Control de
Enfermedades (CDC), en 2016 se diagnosticaron 9 272 casos de TB en Estados Unidos; 68.5% de los casos fueron reportados en personas nacidas en el
extranjero.76 Se recomienda la detección serológica combinada con una radiografía de tórax a los pacientes con antecedentes de infecciones fúngicas
recomendadas según la edad, de acuerdo con las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, Centers for Disease
Control and Prevention). Lo ideal es que las vacunas se realicen al menos de 4 a 6 semanas antes de llevar a cabo el trasplante de riñón, debido a que
los medicamentos inmunodepresores reducen la respuesta inmune y la efectividad de las vacunas. Aún más importante resulta, conocer que puede
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haber infecciones derivadas de vacunas elaboradas con sepas atenuadas. Si se anticipa una esplenectomía (p. ej., en receptores de trasplante cuyo
donante es ABOincompatible o cuyos resultados de compatibilidad cruzada con HLA son positivos), estos pacientes deben ser inmunizados con
mucha antelación contra organismos encapsulados (como Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae).
Los candidatos a trasplante deben someterse a exámenes de rutina para la tuberculosis (TB, tuberculosis). Según los Centros para el Control de
Enfermedades (CDC), en 2016 se diagnosticaron 9 272 casos de TB en Estados Unidos; 68.5% de los casos fueron reportados en personas nacidas en el
extranjero.76 Se recomienda la detección serológica combinada con una radiografía de tórax a los pacientes con antecedentes de infecciones fúngicas
(como la coccidioidomicosis o la histoplasmosis) o que son de un área endémica. Las infecciones crónicas, como la osteomielitis o la endocarditis,
deben ser tratadas por completo. Además, debe pasar un periodo de espera adecuado después de un tratamiento exitoso para garantizar que no se
produzca una recaída.
La hepatitis puede ser causada por los virus de la hepatitis A, B, C, D y E; los tres primeros de los cuales son los más comunes. La hepatitis viral aguda
es una contraindicación para un trasplante de riñón. Sin embargo, la hepatitis viral crónica (causada en su mayoría por la hepatitis B [HBV, hepatitis B]
o C [HCV]) no impide a un receptor someterse a un trasplante de riñón. En esos candidatos, obtener una biopsia de hígado es esencial para evaluar la
gravedad de la enfermedad. Los receptores infectados con HBV deben ser sometidos a un tratamiento antiviral (p. ej., lamivudina) para prevenir la
reactivación y la progresión de la enfermedad hepática. Se debe tener en cuenta que el HBV es un virus no citopático y que, por tanto, el daño hepático
es el resultado de un proceso mediado por el sistema inmunitario.77 Además, la presencia de enzimas hepáticas normales en pacientes con
antigenemia por HBV no predice la gravedad del daño parenquimatoso.
Los candidatos a trasplante con infección crónica por HCV a menudo tienen glomerulonefritis relacionada con el HCV. Al igual que con la infección por
HBV, la presentación clínica y los hallazgos bioquímicos con infección por HCV a menudo no son confiables para predecir el daño hepático. En tales
pacientes, que también presentan evidencia de cirrosis, se debe considerar un trasplante combinado de hígado y riñón. En los candidatos apropiados,
se puede considerar el tratamiento antiviral con alfainterferón antes del trasplante. Sin embargo, después de un trasplante de riñón, no se
recomienda un tratamiento con interferón porque es un inmunoestimulante y, por tanto, el VIH puede precipitar el rechazo del injerto.
Gracias a los excelentes resultados de la terapia antirretroviral de alta actividad (HAAT, highly active antiretroviral therapy), la infección por VIH ya no
se considera una contraindicación para un trasplante de riñón. Las personas con VIH que son candidatas a trasplante de riñón deben tener una carga
viral de VIH no detectable y un recuento de linfocitos CD4 superior a 200/mm3. Además, no deben haber desarrollado ninguna infección oportunista
durante el año anterior.78
Las infecciones virales latentes, como el CMV y el EBV, son de particular interés en el campo del trasplante, dados los riesgos de reactivación después
del trasplante y sus efectos perjudiciales sobre el injerto y la supervivencia del paciente. Conocer el estado serológico de infecciones por CMV y EBV del
receptor y del donante ayuda a los profesionales en trasplantes a evaluar el riesgo de regímenes inmunodepresores en relación con una posible
infección. De ese modo guían los planes para el tratamiento de profilaxis antiviral después del trasplante o, como se señaló antes, evitando los
trasplantes entre un donante seropositivo y un receptor seronegativo.
Nefropatía
La tercera causa más común de pérdida del injerto en receptores de trasplante de riñón es la recurrencia de enfermedades glomerulares como la
glomeruloesclerosis focal segmentaria (FSGS, focal segmental glomerulosclerosis), la nefropatía por inmunoglobulina A (IgA, immunoglobulin A), el
síndrome urémico hemolítico, el lupus eritematoso sistémico y la glomerulonefritis membranoproliferativa. La FSGS merece una mención especial
debido a su frecuente aparición y dramática presentación a través de la pérdida temprana del injerto. Se estima que entre 30 y 40% de los pacientes
con FSGS desarrolla una enfermedad recurrente después del trasplante. Hasta la mitad de ellos pierde su injerto.79 En los receptores con
antecedentes de FSGS, la proteinuria nefrótica después del trasplante debe ser investigada con prontitud. Si el diagnóstico se confirma mediante una
biopsia del riñón trasplantado, se debe iniciar de inmediato una plasmaféresis de rescate. También se ha propuesto una terapia adyuvante con
rituximab.80
Hipercoagulopatía
Los candidatos a trasplante de riñón con antecedentes de eventos trombóticos, abortos espontáneos repetidos o antecedentes familiares de
trombofilia deben someterse a una revisión de los siguientes trastornos coagulopáticos: relación de resistencia a la proteína C activada, mutación del
factor V Leiden, mutación del gen del factor II 20210, anticuerpo antifosfolípido, anticoagulante lupus, deficiencia de proteína C o S, deficiencia de
antitrombina III e hiperhomocisteinemia. En los receptores con riesgo de hipercoagulopatía, deben evitarse los injertos pediátricos de riñón y
cualquier aloinjerto renal con una anatomía vascular compleja.81 En esta población se recomienda un protocolo perioperatorio de anticoagulación.
Valoración quirúrgica
Valoración urológica
Los candidatos a trasplante de riñón con antecedentes de eventos trombóticos, abortos espontáneos repetidos o antecedentes familiares de
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trombofilia deben someterse a una revisión de los siguientes trastornos coagulopáticos: relación de resistencia a la proteína C activada, mutación del
factor V Leiden, mutación del gen del factor II 20210, anticuerpo antifosfolípido, anticoagulante lupus, deficiencia de proteína C o S, deficiencia de
antitrombina III e hiperhomocisteinemia. En los receptores con riesgo de hipercoagulopatía, deben evitarse los injertos pediátricos de riñón y
cualquier aloinjerto renal con una anatomía vascular compleja.81 En esta población se recomienda un protocolo perioperatorio de anticoagulación.
Valoración quirúrgica
Valoración urológica
Los candidatos a trasplante de riñón (en particular, los pacientes pediátricos) con enfermedad renal crónica como resultado de anomalías congénitas
o genitourinarias deben ser sometidos a una valoración urológica completa. Es esencial para descartar una obstrucción de la salida un
cistouretrograma de evacuación y una valoración completa del tracto urinario inferior. Las indicaciones para una nefrectomía nativa incluyen
pielonefritis crónica, riñones poliquísticos grandes con pérdida de dominio intraabdominal, reflujo vesicoureteral significativo e hipertensión
renovascular incontrolable.
Valoración vascular
Los posibles sitios de implante para un injerto de riñón incluyen los vasos ilíacos del receptor y, con menos frecuencia, la aorta y la vena cava. El
examen físico cuidadoso a menudo revela una enfermedad vascular central y/o periférica significativa. Hallazgos tales como una masa intraabdominal
pulsátil, pulso periférico disminuido o ausente, claudicación, dolor en reposo y pérdida de tejido en las extremidades inferiores deben evaluarse
adicionalmente mediante una tomografía computarizada abdominal o una ecografía, estudios de Doppler y/o una angiografía. Por la popularidad de
las intervenciones endovasculares, los cirujanos de trasplantes también deben estar familiarizados con esa tecnología y obtener estudios anatómicos
detallados de pacientes con stents vasculares.
Valoración inmunológica
Se requiere de la tipificación sanguínea de los grupos ABO y de HLA (HLAA, B y DR) antes de un trasplante de riñón. El método de detección de
anticuerpos preformados contra antígenos HLA (debido a trasplantes previos, transfusiones de sangre o embarazos) continúa evolucionando. El
ensayo de anticuerpos reactivos a panel (PRA, panelreactive antibody) es una prueba de detección que examina la capacidad del suero de un
candidato a trasplante de riñón para lisar linfocitos de un panel de donantes de tipo HLA. Un valor numérico, expresado como un porcentaje, indica la
probabilidad de una compatibilidad cruzada positiva con un donante. Un mayor nivel de PRA identifica a los pacientes en alto riesgo de una
compatibilidad cruzada positiva. Por tanto, sirve como un marcador sustituto para medir la dificultad de encontrar un donante adecuado y el riesgo
subsiguiente de rechazo del injerto.
Un desarrollo importante en la detección de anticuerpos antiHLA, la tecnología Luminex, utiliza micropartículas fluorescentes recubiertas con HLA y
citometría de flujo, y se considera el “estándar de oro”. Esta tecnología identifica anticuerpos específicos del donante (DSA, donorspecific antibodies)
en el suero de un candidato a trasplante de riñón con un alto nivel de PRA. Dado que todos los donantes de órganos deben ser sometidos a una
tipificación HLA, se puede garantizar una compatibilidad cruzada negativa para los receptores con un alto nivel de PRA; así se evita la selección de
donantes que portan antígenos inaceptables (es decir, una compatibilidad cruzada virtual).82 Datos de candidatos a trasplante de riñón (incluidos los
tipos de sangre ABO, tipos HLA y DSA) se ingresan en una base de datos central a nivel nacional para facilitar la asignación de riñón de un donante
fallecido, tal como se describió antes.
Valoración psicosocial
Los trastornos psiquiátricos se han reconocido como factores importantes que contribuyen a los malos resultados posteriores al trasplante. Los
pacientes con trastornos psiquiátricos no controlados tienen un alto riesgo de no cumplir con el tratamiento farmacológico, y de mostrar una función
cognitiva alterada y el desarrollo de abuso de estupefacientes. Una valoración psicosocial sólida es esencial para garantizar que los candidatos a
trasplante comprendan los riesgos y beneficios del procedimiento, y que se adhieran de por vida al régimen de medicamentos inmunodepresores.
Intervención quirúrgica del receptor
Los aloinjertos de riñón, por lo general, se trasplantan de forma heterotópica. La fosa ilíaca es reconocida como la posición ideal por su proximidad a
la vejiga y a los vasos ilíacos del receptor.83,84
La colocación de un aloinjerto retroperitoneal también permite un fácil acceso para realizar biopsias percutáneas e intervenciones si aparecen
complicaciones ureterales. La fosa ilíaca derecha es el sitio preferido debido a su fácil acceso a los vasos ilíacos del receptor. Sin embargo, si se
anticipa un trasplante de páncreas o si se han colocado injertos renales en la fosa ilíaca derecha, entonces se utiliza la fosa ilíaca izquierda para la
implantación. La técnica quirúrgica actual para trasplantes de riñón se desarrolló y popularizó en las décadas de 1950 y 1960. Muy poco ha cambiado
desde entonces.85
Intervención quirúrgica del receptor Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Los aloinjertos de riñón, por lo general, se trasplantan de forma heterotópica. La fosa ilíaca es reconocida como la posición ideal por su proximidad a
la vejiga y a los vasos ilíacos del receptor.83,84
La colocación de un aloinjerto retroperitoneal también permite un fácil acceso para realizar biopsias percutáneas e intervenciones si aparecen
complicaciones ureterales. La fosa ilíaca derecha es el sitio preferido debido a su fácil acceso a los vasos ilíacos del receptor. Sin embargo, si se
anticipa un trasplante de páncreas o si se han colocado injertos renales en la fosa ilíaca derecha, entonces se utiliza la fosa ilíaca izquierda para la
implantación. La técnica quirúrgica actual para trasplantes de riñón se desarrolló y popularizó en las décadas de 1950 y 1960. Muy poco ha cambiado
desde entonces.85
Se inserta un catéter urinario de tres lúmenes de gran calibre después de que el receptor es anestesiado y se ocluye con una pinza debajo de los paños
quirúrgicos. Los receptores cuyos riñones originales producen orina de forma natural deben llenar la vejiga; en aquellos cuyos riñones no cumplen
con tal requisito se necesita llenar la vejiga con solución salina antes de la creación de anastomosis ureteral.
La exposición del campo quirúrgico comienza con una incisión curvilínea en la piel, que se localizará uno o dos traveses de dedo por encima del pubis,
en la línea media y el borde lateral de la vaina del recto. Hacia arriba, la medida de la incisión depende de la complexión corporal y del tamaño del
riñón donado. La vaina del recto anterior se secciona de adentro hacia afuera hasta que queda al descubierto el borde lateral de dicha estructura. La
vaina posterior del recto falta por debajo de la línea arciforme y de este modo permite el acceso directo al espacio extraperitoneal. El músculo recto
anterior puede ser desplazado hacia adentro con facilidad sin ser dividido. El resto de la incisión fascial se encuentra a lo largo del borde lateral de la
vaina del recto hasta que se alcanza el grado de la exposición deseada (fig. 11–6).
Figura 11–6.
Incisión y exposición para trasplante renal. A . Marca para la incisión en la piel. B . Vaina del recto anterior incisa oblicuamente. El músculo abdominal

transectado lateral al músculo recto. C . Disección de la arteria y vena ilíacas externas.
Al espacio retroperitoneal de la fosa ilíaca se ingresa movilizando el peritoneo. Los vasos epigástricos inferiores, el ligamento redondo (en mujeres) y
el cordón espermático y su vasculatura (en hombres) se encuentran en este espacio. Las dos primeras estructuras se dividen, mientras que la última se
retrae con un bucle vascular. Se utiliza un separador autostático para exponer el campo quirúrgico. Los vasos ilíacos deben ser diseccionados con
gran cuidado. Para minimizar el riesgo de desarrollo de linfocele después de la operación, se debe limitar la disección de la arteria ilíaca. Los tejidos
linfáticos que se entrelazan alrededor de los vasos ilíacos deben estar ligados. En general, la arteria y vena renales del donante se anastomosan a los
vasos ilíacos externos del receptor, de extremo a lado (fig. 11–7). En los receptores con una arteria ilíaca gravemente calcificada, se puede usar como
una alternativa la arteria ilíaca interna y, en casos seleccionados, se debe realizar una endarterectomía.
Figura 11–7.
Anastomosis vasculares de trasplante renal. A . Anastomosis arterial: arteria renal del donante con parche de Carrel en la arteria ilíaca externa del
receptor, de extremo a lado. B . Anastomosis venosa: vena renal del donante con un conducto de extensión de la cava a la vena ilíaca externa del
receptor, de extremo a lado.
Después de restaurar la circulación al riñón del donante puede establecerse la continuidad urinaria por alguno de varios métodos. El procedimiento a
elegir depende de factores tales como la longitud del uréter del donante y el antecedente de cirugía de vejiga en el receptor, nefrectomía nativa o
Figura 11–7.
Anastomosis vasculares de trasplante renal. A . Anastomosis arterial: arteria renal del donante con parche de Carrel en la arteria ilíaca externa del
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receptor, de extremo a lado. B . Anastomosis venosa: vena renal del donante con un conducto de extensión de la cava a la vena ilíaca externa del
receptor, de extremo a lado.
Después de restaurar la circulación al riñón del donante puede establecerse la continuidad urinaria por alguno de varios métodos. El procedimiento a
elegir depende de factores tales como la longitud del uréter del donante y el antecedente de cirugía de vejiga en el receptor, nefrectomía nativa o
radiación pélvica. Los dos procedimientos más comunes para restablecer la continuidad urinaria son el LeadbetterPolitano y la modificación de Lich
de la ureteroneocistostomía (es decir, extravesical).
Durante el último procedimiento mencionado, se crea una cistotomía grande en la cúpula de la vejiga, y el uréter del donante se lleva a través de un
túnel submucoso lateral de 1 cm, hacia afuera y un poco hacia abajo de la vejiga, cuyo extremo se espatula y luego se cose en su sitio, sin tensión, y con
suturas absorbibles interrumpidas colocadas a través de la mucosa y submucosa en el interior de la vejiga.
Se realiza una ureteroneocistostomía extravesical mediante la disección cuidadosa de una porción de 1 cm de las capas musculares en la porción
anterolateral de la vejiga hasta que se expone una “burbuja” de mucosa. El uréter del donante se espatula en forma romboidal; luego se secciona la
mucosa de la vejiga, se colocan suturas interrumpibles absorbibles en cuatro cuadrantes y se crea una anastomosis de mucosa a mucosa utilizando
suturas absorbibles continuas con un stent ureteral temporal en el lugar de los tres primeros cuadrantes de la anastomosis. Las capas musculares de
la vejiga se aproximan con cuidado sobre la anastomosis para prevenir el reflujo.
La decisión de colocar un stent ureteral depende del cirujano, que debe tratar de equilibrar el riesgo de complicaciones infecciosas con las posibles
complicaciones técnicas de una anastomosis ureteral; pero esto no es necesario, a no ser que se dé el raro caso de que el uréter donado se una en
anastomosis con el uréter del receptor o en el caso de un trasplante de riñón pediátrico. La fijación de los riñones del donante es innecesaria, salvo en
el caso de que los riñones sean pequeños (de un donante pediátrico) o en el de riñones en bloque.
Injertos con múltiples arterias renales
En 10 a 30% de los riñones donados se encuentran múltiples arterias renales. A menos que los candidatos a trasplante de riñón tengan
hipercoagulopatía, los injertos con múltiples arterias renales son tan buenos como los que tienen vasos individuales.86 Entre las opciones de
reconstrucción vascular se encuentran la implantación de las arterias del donante por separado, la reconstrucción de las múltiples arterias en un
canal común o la combinación de múltiples arterias en un parche común de Carrel (fig. 11–8).
Figura 11–8.
Reconstrucción arterial y venosa. A . Dos arterias renales combinadas en un solo parche de Carrel (flecha). Conducto de extensión de la vena renal
derecha construido con parche caval grapado. IVC: vena cava inferior; R: vena renal derecha. B . Tres arterias renales anastomosadas a la arteria ilíaca
externa por separado.
Injertos en bloque
Figura 11–8.
Reconstrucción arterial y venosa. A . Dos arterias renales combinadas en un solo parche de Carrel (flecha). Conducto de extensión de la vena renal
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derecha construido con parche caval grapado. IVC: vena cava inferior; R: vena renal derecha. B . Tres arterias renales anastomosadas a la arteria ilíaca
externa por separado.
Injertos en bloque
Persiste la polémica sobre si se deben implantar los riñones obtenidos de donantes jóvenes (<5 años o cuyo peso corporal sea inferior a 20 kg) como
una sola unidad en bloque en un receptor, o por separado, en dos receptores. Los problemas subyacentes son la escasez de órganos del donante, la
complejidad de la técnica quirúrgica, los riesgos de trombosis del injerto, las complicaciones ureterales y los resultados a largo plazo.
En los trasplantes de riñón en bloque, la aorta y la vena cava del donante se utilizan como conductos de aferencia y eferencia vascular. Por tanto, la
reconstrucción del trasplante previo al injerto en bloque es clave para lograr un trasplante exitoso. La vena cava suprarrenal y la aorta del donante se
encuentran sobrecargadas. Las ramas lumbares de la cava y la aorta se ligan; debe evitarse la disección alrededor del hilio renal. La orientación de la
cava y la de la aorta deben estar marcadas con claridad, para evitar la torsión de la anastomosis. Si el color de los dos riñones se ve diferente después
de la reperfusión, debe intentarse el reposicionamiento para descartar la torsión vascular. Suele ser necesaria la fijación de los riñones en bloque al
retroperitoneo. Los uréteres del donante se implantan en la vejiga del receptor, ya sea como dos anastomosis separadas o como un parche común
(fig. 11–9). Sólo unos pocos centros han realizado trasplantes renales en bloque, pero los resultados a largo plazo son alentadores.87,78
Figura 11–9.
Trasplante renal en bloque (riñones de donante de 3 meses). A . Bloque de riñones en banca. Integridad vascular probada con azul de metileno
(aspecto de tonalidad azul de los riñones). B . En riñones en bloque trasplantados en una mujer de 62 años. Aorta donante anastomosada a la arteria
ilíaca externa del receptor; cava del donante, a la vena ilíaca externa del receptor.
Atención preoperatoria
Antes de la operación, se debe realizar una historia clínica completa y un examen físico. Cualquier cambio en el historial médico reciente de los
candidatos a trasplante debe investigarse con gran detalle. En aquellos receptores con un nivel de PRA históricamente negativo que se han sometido a
transfusiones de sangre hace poco tiempo, es necesario un estudio de la compatibilidad de tejidos para evitar el rechazo del injerto. Se deben revisar
los paneles de electrólitos. La diálisis de emergencia puede ser necesaria para los candidatos a trasplante que experimentan hipercalcemia o
sobrecarga de líquidos.
Para los candidatos a trasplante dependientes de diálisis, los sitios de catéter deben examinarse antes de la operación para descartar infecciones. El
acceso vascular para hemodiálisis es esencial para evitar complicaciones relacionadas con la necrosis tubular aguda (ATN, acute tubular necrosis)
después del trasplante. La valoración vascular es obligatoria; cualquier cambio en los resultados debe ser investigado por medio de estudios de
imagen apropiados.
Como es habitual en otras técnicas quirúrgicas importantes, los candidatos a trasplante deben someterse a una radiografía de tórax, un ECG de 12
transfusiones de sangre hace poco tiempo, es necesario un estudio de la compatibilidad de tejidos para evitar el rechazo del injerto. Se deben revisar
los paneles de electrólitos. La diálisis de emergencia puede ser necesaria para los candidatos a trasplante que experimentan hipercalcemia o
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sobrecarga de líquidos.
Para los candidatos a trasplante dependientes de diálisis, los sitios de catéter deben examinarse antes de la operación para descartar infecciones. El
acceso vascular para hemodiálisis es esencial para evitar complicaciones relacionadas con la necrosis tubular aguda (ATN, acute tubular necrosis)
después del trasplante. La valoración vascular es obligatoria; cualquier cambio en los resultados debe ser investigado por medio de estudios de
imagen apropiados.
Como es habitual en otras técnicas quirúrgicas importantes, los candidatos a trasplante deben someterse a una radiografía de tórax, un ECG de 12
derivaciones, pruebas de sangre, pruebas de compatibilidad cruzada y profilaxis contra la infección en el sitio quirúrgico (mediante la administración
de un antibiótico no nefrotóxico con actividad contra la microbiota cutánea común y los patógenos gramnegativos). Los candidatos no deben recibir
nada para comer o beber.
En el transoperatorio, los receptores de trasplantes deben mantenerse bien hidratados para evitar la ATN y deben recibir heparina antes de la
oclusión vascular. Antes de la reperfusión del riñón trasplantado, la presión venosa central deseada debe mantenerse en alrededor de 10 mm Hg, y la
presión arterial sistólica debe estar por encima de 120 mm Hg. En los receptores pediátricos de un injerto adulto, puede ser necesaria una situación
suprafisiológica para evitar la ATN o la trombosis del injerto. A menudo se administra manitol antes de la reperfusión como un eliminador de radicales
libres y un agente diurético, y también se administra un diurético como la furosemida.
En el posoperatorio, los principios rectores para el cuidado de los receptores de trasplante de riñón son los mismos que para otros pacientes
quirúrgicos. Los elementos cruciales incluyen la estabilidad hemodinámica y el equilibrio de líquidos y electrólitos. Para lograr un estado euvolémico,
la producción de orina del receptor se reemplaza cada hora con un volumen igual o reducido de líquido intravenoso, según el estado médico.
En los receptores que se someten a una diuresis enérgica, puede ser necesaria una reposición agresiva de los electrólitos (incluidos el calcio, el
magnesio y el potasio). Sin embargo, en los receptores que experimentan ATN, sobrecarga de líquidos o hipercalcemia, puede ser necesaria la
restricción de líquidos, el tratamiento de la hipercalcemia, e incluso, la hemodiálisis.
La hipotensión es un evento inusual inmediatamente después del trasplante. Los diagnósticos diferenciales incluyen hipovolemia, vasodilatación e
infarto de miocardio con insuficiencia cardiaca. Se deben tomar medidas inmediatas para evitar complicaciones que pongan en peligro la vida. La
hipertensión después del trasplante puede estar mediada por catecolaminas, la sobrecarga de líquidos o agentes inmunodepresores.
Después de la operación, la producción de orina se utiliza como un marcador sustituto para monitorear la función del injerto. Entre los receptores
cuyos riñones nativos producen cantidades significativas de orina, la producción de orina normal o incrementada puede ser engañosa. Para ellos, los
niveles séricos de nitrógeno ureico en sangre y de creatinina son indicadores más confiables de la función del injerto renal.
La disminución repentina de la diuresis o una producción mínima de orina requiere de una atención inmediata. Un cambio en el estado del volumen
es la causa más común, pero otros responsables son el bloqueo del catéter urinario, la fuga urinaria, la trombosis vascular, la hipotensión, la
nefrotoxicidad relacionada con el fármaco, la ATN y el rechazo (todos los cuales deben ser investigados a fondo). Se deben considerar estudios de
diagnóstico como ecografía Doppler, renogramas nucleares o biopsias.
La hemorragia posoperatoria es un evento infrecuente después de un trasplante de riñón. Los receptores que reciben tratamientos anticoagulantes o
antiplaquetarios están expuestos a un riesgo mayor. Los signos y síntomas (como la expansión de un hematoma en el sitio quirúrgico, el aumento del
dolor sobre el injerto, la disminución del nivel de hemoglobina, la hipotensión y la taquicardia) deben despertar sospechas de hemorragia. La
ecografía Doppler es útil para establecer la causa subyacente. La exploración quirúrgica rara vez es requerida porque el hematoma acumulado tapona
la hemorragia. Entre las indicaciones para la exploración quirúrgica se incluyen los requisitos de transfusión en curso, la inestabilidad hemodinámica
y la disfunción del injerto debido a la compresión del hematoma. Para los receptores que reciben tratamientos anticoagulantes o antiplaquetarios, es
menor el umbral para la exploración quirúrgica. Los vasos pequeños no ligados en el hilio renal del donante o el retroperitoneo del receptor son tal
vez las fuentes de la hemorragia.
Una de las complicaciones posoperatorias más devastadoras que sufren los receptores de riñón es la trombosis del injerto. Es rara porque se produce
en menos de 1% de los receptores. Los factores de riesgo del receptor incluyen antecedentes de hipercoagulopatía y enfermedad vascular periférica
grave. Los factores de riesgo relacionados con el donante incluyen el uso de riñones en bloque o pediátricos, daños en la adquisición, factores
técnicos como la disección de la íntima o la torsión de los vasos y el rechazo hiperagudo. La trombosis del injerto por lo general ocurre en los primeros
días posteriores al trasplante. El cese agudo de la producción de orina en los receptores con una diuresis frágil postrasplante y la aparición repentina
de hematuria o dolor en el injerto debe despertar la sospecha de trombosis del injerto. La ecografía Doppler puede ayudar a confirmar el diagnóstico.
En casos de trombosis del injerto, se indica una trombectomía urgente. Sin embargo, rara vez el resultado es el rescate del injerto.
Se observan complicaciones urológicas en hasta 5% de los receptores. A menudo la causa está relacionada con la isquemia ureteral, el daño durante
la adquisición del uréter distal del donante o los errores técnicos. Los síntomas de pérdida de orina incluyen fiebre, dolor, hinchazón en el lugar del
injerto, aumento del nivel de creatinina, disminución de la producción de orina y drenaje urinario cutáneo. El diagnóstico puede ser confirmado
mediante una combinación de ultrasonido, renografía nuclear, drenaje de la colección de líquido perinéfrico y comparación de los niveles de
grave. Los factores de riesgo relacionados con el donante incluyen el uso de riñones en bloque o pediátricos, daños en la adquisición, factores
técnicos como la disección de la íntima o la torsión de los vasos y el rechazo hiperagudo. La trombosis del injerto por lo general ocurre en los primeros
días posteriores al trasplante. El cese agudo de la producción de orina en los receptores con una diuresis frágil postrasplante y la aparición repentina
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de hematuria o dolor en el injerto debe despertar la sospecha de trombosis del injerto. La ecografía Doppler puede ayudar a confirmar el diagnóstico.
En casos de trombosis del injerto, se indica una trombectomía urgente. Sin embargo, rara vez el resultado es el rescate del injerto.
Se observan complicaciones urológicas en hasta 5% de los receptores. A menudo la causa está relacionada con la isquemia ureteral, el daño durante
la adquisición del uréter distal del donante o los errores técnicos. Los síntomas de pérdida de orina incluyen fiebre, dolor, hinchazón en el lugar del
injerto, aumento del nivel de creatinina, disminución de la producción de orina y drenaje urinario cutáneo. El diagnóstico puede ser confirmado
mediante una combinación de ultrasonido, renografía nuclear, drenaje de la colección de líquido perinéfrico y comparación de los niveles de
creatinina en suero y líquido. En dependencia de la ubicación y el volumen de la fuga de orina, se pueden lograr resultados satisfactorios mediante la
exploración y la reparación quirúrgica, o mediante la colocación percutánea de una nefrostomía y la colocación de stents ureterales.
La obstrucción urinaria temprana puede deberse a edema, coágulos sanguíneos, torsión del uréter o compresión de un hematoma. La obstrucción
urinaria tardía a menudo está relacionada con la isquemia. La aparición de hidronefrosis en la ecografía es un buen indicador inicial. El tratamiento
incluye la colocación percutánea de una nefrostomía y la colocación de stent ureteral. Si la intervención transluminal falla, se puede realizar una
intervención quirúrgica (como la reimplantación ureteral o una ureteropielostomía).
Resultados
El trasplante de riñón sigue siendo el tipo de trasplante de órgano sólido más común en el mundo hoy día. Con la introducción de la terapia
inmunosupresora de inducción y medicamentos inmunodepresores menos tóxicos, los resultados posteriores al trasplante han mejorado cada vez
más; también los resultados posteriores al trasplante muestran mejoría: en 2014, las tasas de supervivencia del aloinjerto y de los pacientes superaron
90%, y en 2015, la tasa de supervivencia del injerto al cabo de un año con un riñón de donante vivo fue casi 98%; con un riñón de un donante fallecido,
la tasa quedó cercana a 95%.71,89
Las mayores mejoras han sido en la reducción de la falla del injerto al cabo de 1 año. Con un riñón de un donante fallecido, la tasa de fracaso del
injerto para 1 año se redujo de casi 20% en 1989, a menos de 7% en 2009, y a 4.8% en 2015. Con un riñón de un donante vivo, la tasa se redujo de 8.5%
en 1989, a menos de 3% en 2015.89 Además, los protocolos sin esteroides90 y los protocolos sin calcineurina91 han sido validados e implementados en
las últimas décadas, lo que ha reducido aún más los efectos secundarios relacionados con la medicación y ha mejorado la calidad de vida de decenas
de miles de receptores.
En la actualidad, la causa más común de la pérdida del injerto es la muerte del receptor (en su mayoría, por causas cardiovasculares) con un injerto en
funcionamiento. La segunda causa más frecuente es la nefropatía crónica por el aloinjerto, caracterizada por un deterioro lento e implacable de la
función del injerto; es probable que tenga múltiples causas (tanto inmunológicas como no inmunológicas).92,93 La tasa de fracaso del injerto debido a
complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica se ha mantenido cerca de 1 a 2%.
TRASPLANTE DE PÁNCREAS
Hoy día un trasplante de páncreas exitoso es el único tratamiento definitivo para pacientes con diabetes mellitus dependiente de insulina (IDDM,
insulindependent diabetes mellitus) porque a) restaura la hemostasia normal de la glucosa sin exponer a los pacientes al riesgo de una hipoglucemia
grave y b) previene, detiene o, en algunos casos, invierte, el desarrollo o la progresión de complicaciones secundarias de la diabetes.94
Dadas sus vastas implicaciones médicas, sociales y financieras, la diabetes mellitus es una gran carga para los pacientes y para la sociedad en general.
Se estima que entre 10 y 15% de la población de Estados Unidos está afectada por esa enfermedad. De todos los pacientes diabéticos, 10% padece un
inicio temprano de la enfermedad. En Estados Unidos, la diabetes mellitus es la causa más común de padecimiento renal en etapa terminal, ceguera,
impotencia, amputaciones importantes de miembros y procedimientos de bypass vascular coronario o periférico. Es una de las causas más comunes
de muerte, junto con el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. La diabetes disminuye de manera significativa no sólo la calidad de vida
sino también la esperanza de vida.
A pesar de las mejoras en la administración de insulina exógena (incluido el uso de dispositivos como las bombas de insulina), son frecuentes las
grandes fluctuaciones en los niveles de glucosa y el riesgo de episodios de hipoglucemia. El ensayo de control de diabetes y complicaciones (DCCT,
diabetes control and complications trial) demostró a fines de la década de 1990 que la terapia intensiva con insulina puede disminuir la tasa de
complicaciones secundarias de la diabetes, aunque a expensas de una hipoglucemia iatrogénica (potencialmente mortal). Se estima que la tasa de
mortalidad anual de los pacientes con una hipoglucemia inadvertida e inducida por insulina es tan alta que oscila de 2 a 3%.
Desde el primer trasplante de páncreas en diciembre de 1966, realizado por William Kelly y Richard Lillehei en la Universidad de Minnesota, se han
realizado más de 25 000 trasplantes de páncreas en Estados Unidos y más de 10 000 en todo el mundo; todos ellos han sido reportados al Registro
Internacional de Trasplante de Páncreas (IPTR, International Pancreas Transplant Registry).94,95
Los trasplantes de páncreas se realizan en tres categorías de receptores:
grandes fluctuaciones en los niveles de glucosa y el riesgo de episodios de hipoglucemia. El ensayo de control de diabetes y complicaciones (DCCT,
diabetes control and complications trial) demostró a fines de la década de 1990 que la terapia intensiva con insulina puede disminuir la tasa de
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complicaciones secundarias de la diabetes, aunque a expensas de una hipoglucemia iatrogénica (potencialmente mortal). Se estima que la tasa de
mortalidad anual de los pacientes con una hipoglucemia inadvertida e inducida por insulina es tan alta que oscila de 2 a 3%.
Desde el primer trasplante de páncreas en diciembre de 1966, realizado por William Kelly y Richard Lillehei en la Universidad de Minnesota, se han
realizado más de 25 000 trasplantes de páncreas en Estados Unidos y más de 10 000 en todo el mundo; todos ellos han sido reportados al Registro
Internacional de Trasplante de Páncreas (IPTR, International Pancreas Transplant Registry).94,95
Los trasplantes de páncreas se realizan en tres categorías de receptores:
Trasplante simultáneo de páncreas y riñón (SPK, Simultaneous pancreas and kidney) en pacientes diabéticos y urémicos. Casi 80% de los
trasplantes de páncreas que se realizan responden a esta categoría. El receptor queda obligado a la terapia inmunosupresora de por vida, debido
a la necesidad de un trasplante de riñón, por lo que sólo se agrega el riesgo quirúrgico de un trasplante de páncreas. Un trasplante SPK exitoso
hace que el receptor sea libre de diálisis e independiente de la insulina.
Trasplante de páncreas después de injerto de riñón (PAK, pancreas after kidney) en pacientes diabéticos y posurémicos. Alrededor de 15% de
todos los trasplantes de páncreas se circunscriben a esta categoría. Estos pacientes se sometieron previamente a un trasplante de riñón a partir
de un donante vivo o fallecido, pero son candidatos para un trasplante de páncreas posterior debido a un control deficiente de la glucosa o
debido a la progresión de complicaciones diabéticas secundarias (que pueden incluir el desarrollo de nefropatía diabética en el riñón
trasplantado).
Trasplante de páncreas solamente (PTA, pancreas transplant alone) en pacientes no urémicos con diabetes mellitus frágil. Sólo alrededor de 5%
de todos los trasplantes de páncreas pertenece a esta categoría. Estos pacientes aún no han desarrollado nefropatía diabética avanzada; sin
embargo, a pesar de los grandes esfuerzos por lograr el control de los niveles de glucosa, estos resultan ser extremadamente lábiles. Debido a la
necesidad de terapia inmunosupresora de por vida, el riesgo quirúrgico debe ser equilibrado con los riesgos médicos de la diabetes frágil (p. ej.,
episodios frecuentes de hipoglucemia e inconsciencia hipoglucémica).
Existe una gran cantidad de literatura que demuestra mejoras significativas de las complicaciones diabéticas secundarias (en todos los sistemas de
órganos) después del trasplante en personas que han recibido trasplante SPK. Se han informado mejorías en el ámbito de problemas como la
nefropatía diabética, la neuropatía (autonómica y periférica), la enfermedad micro y macrovascular, la retinopatía, la gastroparesia y otras
complicaciones secundarias.96 En la actualidad, más de 1 000 trasplantes de páncreas se realizan cada año en Estados Unidos, con el objetivo de
conferirles a los receptores los siguientes beneficios: excelente control de la glucosa (similar al funcionamiento de un páncreas nativo), prevención o
una menor incidencia de las complicaciones diabéticas secundarias, y una calidad y una esperanza de vida mayores. Además, los trasplantes de
páncreas se pueden realizar con éxito en pacientes que se hayan sometido a una pancreatectomía total por enfermedad benigna (como la pancreatitis
crónica) para tratar la deficiencia endocrina y exocrina después de la cirugía.97
Intervención quirúrgica en el donante
Los criterios generales para seleccionar donantes fallecidos para la adquisición de páncreas son similares a los de otros órganos sólidos. Un historial
de diabetes mellitus tipo 1 es, obviamente, una contraindicación. Las contraindicaciones relativas incluyen procedimientos pancreáticos previos, y
todos los trastornos de dicha glándula, como pancreatitis crónica y neoplasia mucinosa papilar intracanalicular. La hiperglucemia en sí misma no es
una contraindicación para la adquisición de un páncreas porque su causa en los donantes con muerte cerebral es la resistencia intensa a la insulina,
que rara vez se observa en los receptores.
A la luz de una mejor comprensión anatómica y habilidades quirúrgicas más amplias, los tres órganos abdominales que comparten riego sanguíneo
(páncreas, hígado e intestino) pueden adquirirse al mismo tiempo y trasplantarse en tres receptores diferentes (fig. 11–10). Durante la obtención de
un páncreas, se prefiere una técnica de “no contacto” con la glándula. La disección del páncreas se lleva a cabo de una manera que evita la
manipulación directa del órgano, al mismo tiempo que obtiene simultáneamente el bazo, el duodeno y los tejidos conectivos circundantes.
Figura 11–10.
Obtención simultánea de páncreas, hígado dividido in situ e intestino. IPDA (inferior pancreaticoduodenal artery): arteria pancreaticoduodenal
inferior; LHV (left hepatic vein): vena hepática izquierda; MCA (middle cerebral artery): arteria cerebral media; MHV (middle hepatic vein): vena hepática
media; RCA (right coronary artery): arteria coronaria derecha; RHV (right hepatic vein): vena hepática derecha. (Reproducido de Gruessner RWG,
Sutherland DER. Transplantation of the Pancreas. Nueva York, NY: Springer; 2004).
Obtención simultánea de páncreas, hígado dividido in situ e intestino. IPDA (inferior pancreaticoduodenal artery): arteria pancreaticoduodenal
inferior; LHV (left hepatic vein): vena hepática izquierda; MCA (middle cerebral artery): arteria cerebral media; MHV (middle hepatic vein): vena hepática
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media; RCA (right coronary artery): arteria coronaria derecha; RHV (right hepatic vein): vena hepática derecha. (Reproducido de Gruessner RWG,
Sutherland DER. Transplantation of the Pancreas. Nueva York, NY: Springer; 2004).
A diferencia del hígado y los riñones, el páncreas no debe enjuagarse en exceso al final de la fase de obtención. Para minimizar la cantidad de líquido
de conservación que llega al páncreas, la arteria esplénica y la SMA se pueden pinzar de forma temporal desde su nacimiento en la aorta. Por lo
general, junto con el hígado se conserva el tronco celíaco con un parche aórtico de Carrel. La arteria esplénica debe ser seccionada cerca de su origen
y se retiene con el páncreas. La SMA también se adquiere con un parche de Carrel aórtico y es retenida junto con el páncreas.
En el caso de que una arteria hepática derecha sea recolocada o aberrante, esta primera rama de la SMA se diseca con cuidado de la cara posterior del
páncreas. La arteria hepática derecha recolocada o aberrante no debe atravesar el páncreas y tampoco es una contraindicación para la obtención
combinada de páncreas e hígado. Pero con esta variante anatómica, se retiene junto con el hígado un parche de Carrel aórtico con la SMA proximal y la
arteria hepática derecha recolocada o aberrante. También permanece con el páncreas la SMA distal con la arteria pancreaticoduodenal inferior.
En el caso relativamente raro de que el hígado no se obtenga, no es necesario dividir las arterias esplénicas ni las arteriales gastroduodenales en sus
respectivos puntos de nacimiento. El tronco celíaco del donante y su SMA están incluidos en un parche común de Carrel. Esta técnica permite realizar
en el receptor una única anastomosis arterial sin reconstrucción. Al final de la cirugía de extracción, el páncreas se adhiere al bazo, al duodeno y al
yeyuno proximal, y en ellos se colocan grapas en ambos extremos en ambos extremos.98
Preparación del injerto pancreático en una mesa complementaria
La preparación complementaria o de refuerzo en una mesa auxiliar del injerto pancreático consta de cuatro pasos: a) extirpación del bazo; b)
acortamiento, reajuste, y/o refuerzo de sutura de la raíz mesentérica; c) recortar cualquier exceso de duodeno distal y proximal, junto con el refuerzo
de la línea de grapas proximal, y d) reconstrucción arterial.
La preparación del injerto en la mesa auxiliar se lleva a cabo en un recipiente lleno con una solución de conservación muy fría. La técnica más común
para crear una sola aferencia arterial al injerto de páncreas es la reconstrucción del “injerto en Y”, utilizando un segmento resecado de la bifurcación
de la arteria ilíaca donante. En esta técnica, la arteria ilíaca externa del donante está anastomosada de extremo a extremo a la SMA del donante, y la
arteria ilíaca interna del donante está anastomosada de extremo a extremo a la arteria esplénica (fig. 11–11). Este procedimiento permite la
anastomosis de la arteria ilíaca común del donante en la forma de un vaso único a la misma arteria ilíaca del receptor. Para la circulación venosa, la
vena porta se mantiene en un segmento relativamente corto, para evitar el riesgo de trombosis venosa por retorcimiento o pinzamiento.98
acortamiento, reajuste, y/o refuerzo de sutura de la raíz mesentérica; c) recortar cualquier exceso de duodeno distal y proximal, junto con el refuerzo
de la línea de grapas proximal, y d) reconstrucción arterial.
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La preparación del injerto en la mesa auxiliar se lleva a cabo en un recipiente lleno con una solución de conservación muy fría. La técnica más común
para crear una sola aferencia arterial al injerto de páncreas es la reconstrucción del “injerto en Y”, utilizando un segmento resecado de la bifurcación
de la arteria ilíaca donante. En esta técnica, la arteria ilíaca externa del donante está anastomosada de extremo a extremo a la SMA del donante, y la
arteria ilíaca interna del donante está anastomosada de extremo a extremo a la arteria esplénica (fig. 11–11). Este procedimiento permite la
anastomosis de la arteria ilíaca común del donante en la forma de un vaso único a la misma arteria ilíaca del receptor. Para la circulación venosa, la
vena porta se mantiene en un segmento relativamente corto, para evitar el riesgo de trombosis venosa por retorcimiento o pinzamiento.98
Figura 11–11.
Vista posterior del injerto de páncreas con reconstrucción del injerto en Y. EIA (external iliac artery): arteria ilíaca externa; IIA (internal iliac artery):
arteria ilíaca interna; SA (splenic artery): arteria esplénica; SMA (superior mesenteric artery): arteria mesentérica superior. (Reproducido de Gruessner
RWG, Sutherland DER. Transplantation of the Pancreas. Nueva York, NY: Springer; 2004).
Intervención quirúrgica en el receptor
A lo largo de los años, se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para a) el tratamiento de las secreciones pancreáticas exocrinas y b) el tipo de
drenaje venoso. Para las secreciones, las dos técnicas más comunes son el drenaje del segmento duodenal a la vejiga (drenaje vesical) o al intestino
delgado (drenaje entérico) (figs. 11–12 y 11–13). Para el drenaje venoso, se prefiere el drenaje venoso sistémico al drenaje venoso portal.
Figura 11–12.
Trasplante de órgano completo con vena sistémica y drenaje exocrino vesical. (Reproducido de Gruessner RWG, Sutherland DER. Transplantation of
the Pancreas. Nueva York, NY: Springer; 2004).
Figura 11–12.
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Trasplante de órgano completo con vena sistémica y drenaje exocrino vesical. (Reproducido de Gruessner RWG, Sutherland DER. Transplantation of
Figura 11–13.
Trasplante de órgano completo con vena sistémica y drenaje exocrino entérico. (Reproducido de Gruessner RWG, Sutherland DER. Transplantation of
El injerto de páncreas se coloca, por lo general, de forma intraabdominal y preferiblemente en el lado derecho, porque los vasos ilíacos están en una
posición más superficial en el lado derecho que en el lado izquierdo; además, los vasos ya están alineados de forma apropiada para las anastomosis
vasculares (es decir, una posición lateral para la vena ilíaca común y una posición medial para la arteria ilíaca común). Las anastomosis venosas y
arteriales se realizan con técnica terminolateral. Después de la restauración del flujo de sangre al injerto, la hemostasia debe ser meticulosamente
mantenida. Debido a que la vena porta del donante se mantiene corta de manera intencional, se realizan con frecuencia la ligadura y la transección de
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El injerto de páncreas se coloca, por lo general, de forma intraabdominal y preferiblemente en el lado derecho, porque los vasos ilíacos están en una
posición más superficial en el lado derecho que en el lado izquierdo; además, los vasos ya están alineados de forma apropiada para las anastomosis
vasculares (es decir, una posición lateral para la vena ilíaca común y una posición medial para la arteria ilíaca común). Las anastomosis venosas y
arteriales se realizan con técnica terminolateral. Después de la restauración del flujo de sangre al injerto, la hemostasia debe ser meticulosamente
mantenida. Debido a que la vena porta del donante se mantiene corta de manera intencional, se realizan con frecuencia la ligadura y la transección de
todas las ramas de la vena ilíaca interna del receptor para prevenir la tensión en la anastomosis venosa. Por lo regular se coloca el páncreas, con su
cabeza y el duodeno orientados en sentido caudal.
El drenaje de la vejiga se realiza mediante una anastomosis cosida a mano o con grapas de manera que el lado antimesentérico del duodeno del
donante se cose a la parte superior de la cúpula de la vejiga. La técnica de grapado requiere que se inserte una grapadora de corte circular a través del
extremo distal abierto del duodeno donador; este extremo luego deberá ser cerrado. El drenaje vesical tiene dos ventajas principales. Primera, el
rechazo del páncreas exocrino precede al rechazo del páncreas endocrino de 5 a 7 días. Los niveles de amilasa se miden rutinariamente en la orina del
receptor. Con el drenaje de la vejiga, el tratamiento antirrechazo puede implementarse con éxito cuando el receptor aún es normoglucémico y sólo es
hipoamilasurial. En ausencia de hiperglucemia, son reversibles más de 90% de los episodios de rechazo de páncreas. En segundo lugar, el drenaje de
la vejiga evita la contaminación bacteriana que se produce con el drenaje entérico. Si se produce una fuga anastomótica, es más fácil de tratar, porque
la infección por lo general permanece localizada en el cuadrante inferior derecho.
El drenaje entérico es más fisiológico y también ofrece ventajas. El lado antimesentérico del duodeno del donante se anastomosa a la porción
antimesentérica del yeyuno del receptor de manera lateral. La anastomosis entérica también puede implicar un asa en Y de Roux desfuncionalizado,
que minimice las posibles complicaciones si se produce una fuga entérica.98 En la actualidad, en Estados Unidos, más de 80% de todos los trasplantes
de páncreas se realizan con drenaje entérico para las secreciones pancreáticas y exocrinas, y más de 90% emplean drenaje venoso sistémico.95
Complicaciones
La tasa de complicaciones técnicas para los trasplantes de páncreas es más alta que para cualquier otro trasplante de órgano sólido. Hay cuatro
factores que contribuyen a la alta tasa de complicaciones quirúrgicas:99 a) la naturaleza del propio órgano que implica complicaciones quirúrgicas
inherentes y específicas (p. ej., pancreatitis, abscesos, necrosis, fístulas y seudoquistes) y su bajo flujo sanguíneo (que aumenta de manera
significativa el riesgo de trombosis, en comparación con un trasplante de riñón o de hígado); b) el riesgo de una fuga o de infección después de
conectar dos vísceras huecas (el duodeno, la vejiga o el intestino delgado); c) la mayor incidencia de episodios de rechazo, porque el páncreas es uno
de los órganos sólidos más inmunogénicos, y d) la enfermedad subyacente diabetes mellitus, que predispone a los pacientes no sólo a infecciones
sino también a complicaciones cardiovasculares y de otra índole.
Las complicaciones quirúrgicas más comunes son la trombosis (con una incidencia de 5 a 15%), los abscesos intraabdominales (de 5 a 10%) y la
hemorragia (de 6 a 8%). Otras complicaciones específicas del páncreas son la pancreatitis del injerto (con frecuencia debida a una lesión por
obtención o reperfusión), las fístulas pancreáticas y los seudoquistes pancreáticos. Las fugas anastomóticas no siempre requieren de una
pancreatectomía del injerto, pero pueden producirse seudoaneurismas arteriales, fístulas arteriovenosas y la dehiscencia de la herida. La hemorragia
con frecuencia requiere de una nueva laparotomía.
La trombosis a menudo se presenta en la primera semana después del trasplante. Se manifiesta como un aumento repentino de las necesidades de
insulina o como una fuerte caída en los niveles de la amilasa urinaria. La trombosis venosa, que es más común que la trombosis arterial, se asocia con
distintos síntomas clínicos, entre los que se incluyen un injerto inflamado y sensible, la hematuria, el edema de las extremidades inferiores y la
trombosis venosa profunda; estos dos últimos síntomas se producen de forma ipsolateral. La trombosis arterial es menos sintomática y puede no
causar dolor al inicio; su diagnóstico suele confirmarse mediante ecografía Doppler. La exploración quirúrgica en receptores con trombosis por lo
general requiere de una pancreatectomía del injerto.
Con el advenimiento de avanzados procedimientos radiológicos de intervención para drenar los abscesos intraabdominales, la tasa de reoperación ha
disminuido de manera notable. Los receptores de trasplante de páncreas por lo general se mantienen con agentes antimicrobianos de amplio
espectro durante los primeros 7 días posteriores al trasplante.
El rechazo es la complicación no quirúrgica más frecuente después del trasplante. La incidencia de rechazo es de alrededor de 30% en el primer año. El
diagnóstico se basa, por lo general, en un aumento de los niveles séricos de amilasa y de lipasa y, en los receptores con drenaje vesical, en una
disminución en los niveles urinarios de amilasa. Una caída sostenida de los niveles de amilasa urinaria superior a 25% desde el inicio del estudio debe
obligar a una biopsia de injerto de páncreas para descartar un rechazo.
En los receptores drenados entéricos se debe confiar únicamente en los niveles de amilasa y de lipasa séricos. Otros signos y síntomas de rechazo son
la sensibilidad sobre el injerto, la fiebre inexplicable y la hiperglucemia, que suele ser un hallazgo tardío. En presencia de este hallazgo, menos de 5%
disminuido de manera notable. Los receptores de trasplante de páncreas por lo general se mantienen con agentes antimicrobianos de amplio
espectro durante los primeros 7 días posteriores al trasplante.
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El rechazo es la complicación no quirúrgica más frecuente después del trasplante. La incidencia de rechazo es de alrededor de 30% en el primer año. El
diagnóstico se basa, por lo general, en un aumento de los niveles séricos de amilasa y de lipasa y, en los receptores con drenaje vesical, en una
disminución en los niveles urinarios de amilasa. Una caída sostenida de los niveles de amilasa urinaria superior a 25% desde el inicio del estudio debe
obligar a una biopsia de injerto de páncreas para descartar un rechazo.
En los receptores drenados entéricos se debe confiar únicamente en los niveles de amilasa y de lipasa séricos. Otros signos y síntomas de rechazo son
la sensibilidad sobre el injerto, la fiebre inexplicable y la hiperglucemia, que suele ser un hallazgo tardío. En presencia de este hallazgo, menos de 5%
de los episodios de rechazo pueden ser revertidos. El diagnóstico de rechazo debe confirmarse mediante una biopsia percutánea del páncreas
injertado.
Otras complicaciones no quirúrgicas son las infecciones por CMV, HCV o por bacterias u hongos extraabdominales; los tumores malignos, tales como
PTLD y, en raras ocasiones, la enfermedad de injerto contra huésped. En el caso de las complicaciones mencionadas, el diagnóstico y el tratamiento
son similares a los recomendados después de otros trasplantes de órganos sólidos.
Los receptores de páncreas con drenaje vesical pueden experimentar una variedad de complicaciones urológicas únicas. Por lo general, el resultado
de la naturaleza irritante de las enzimas pancreáticas en el urotelio en la vejiga y la uretra pueden conducir a cistitis, hematuria y disuria. Con la
pérdida de bicarbonato por las secreciones pancreáticas, son frecuentes la deshidratación y la acidosis metabólica. Muchas de estas complicaciones
son crónicas, de manera que de casi 20 a 30% de todos los receptores con drenaje vesical requiere de una conversión a drenaje entérico en los
primeros 5 años posteriores al trasplante.100
Trasplantes de páncreas de donantes vivos
Los trasplantes de páncreas que utilizan donantes vivos también pueden realizarse de manera segura y exitosa en donantes y receptores
seleccionados. Desde 1979, se han realizado en todo el mundo alrededor de 150 trasplantes de este tipo, y las tasas de supervivencia del injerto para
un año que han sobrepasado 85% en la última década. Una valoración meticulosa de los donantes con criterios corrientes sigue siendo clave para
lograr un bajo índice de complicaciones metabólicas y quirúrgicas en los donantes. La obtención del páncreas distal de un donante vivo se basa en la
observación de que los pacientes con trastornos pancreáticos benignos o malignos pueden someterse a una hemipancreatectomía distal sin que esto
represente ningún cambio serio en la función endocrina.
Los trasplantes de páncreas de donantes vivos son ideales para pacientes con un gemelo idéntico, pero otros familiares también pueden ser donantes
adecuados. En particular, los pacientes con niveles altos de PRA deben ser considerados para ser receptores de un trasplante de donante vivo.
Los trasplantes de páncreas de donantes vivos disminuyen el número de muertes de pacientes diabéticos en la lista de espera, ayudan a superar la
escasez de órganos, reducen la mortalidad y la morbilidad y mejoran la calidad de vida de los pacientes que ya experimentan los efectos secundarios
debilitantes de la diabetes. El uso de donantes vivos también reduce el riesgo de rechazo del injerto, en comparación con el uso de donantes
fallecidos. Sin embargo, los trasplantes de páncreas de donantes vivos siguen siendo relativamente raros y son realizados en circunstancias muy
selectivas.
En lo que se refiere a técnica quirúrgica, la arteria y la vena esplénicas del donante se anastomosan a la arteria y la vena ilíaca externa del receptor de
manera integral. El drenaje exocrino puede ocurrir a través de una anastomosis del conducto pancreático y del extremo transecado del páncreas a la
vejiga o al intestino101 (fig. 11–14).
Figura 11–14.
Trasplante segmentario con drenaje exocrino a vena sistémica y vejiga. Se hizo anastomosis terminolateral de la arteria y la vena esplénicas del
donante a la arteria y vena ilíacas externas del receptor. La anastomosis de la arteria esplénica es lateral y en sentido proximal a la anastomosis de la
vena esplénica. Se elaboró una ductocistostomía de dos capas. (Reproducido de Gruessner RWG, Sutherland DER. Transplantation of the Pancreas.
Nueva York, NY: Springer; 2004).
Trasplante segmentario con drenaje exocrino a vena sistémica y vejiga. Se hizo anastomosis terminolateral de la arteria y la vena esplénicas del
donante a la arteria y vena ilíacas externas del receptor. La anastomosis de la arteria esplénica es lateral y en sentido proximal a la anastomosis de la
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vena esplénica. Se elaboró una ductocistostomía de dos capas. (Reproducido de Gruessner RWG, Sutherland DER. Transplantation of the Pancreas.
Nueva York, NY: Springer; 2004).
Resultados
En diciembre de 2010 se habían notificado más de 35 000 trasplantes de páncreas al IPTR: más de 25 000 trasplantes en Estados Unidos y más de 10 000
en otros países. Según los datos del IPTR, la edad del receptor en el momento del trasplante ha aumentado de manera significativa, al igual que la
cantidad de trasplantes para pacientes con diabetes tipo 2. La tendencia a lo largo del tiempo se ha inclinado hacia criterios más estrictos de selección
del donante, con una concentración en donantes más jóvenes, preferiblemente víctimas de trauma, y en tiempos más cortos de preservación del
injerto de páncreas.
Las técnicas de drenaje también han cambiado con el tiempo: ahora predomina el drenaje entérico de las secreciones pancreáticas exocrinas, en
combinación con el drenaje sistémico del efluente venoso del injerto de páncreas. Se desarrollaron protocolos inmunodepresores orientados a la
terapia de inducción de anticuerposque son seguidos por la administración de tacrolimús y MMF para el mantenimiento. La abstención en el uso de
esteroides ha aumentado con el tiempo en las tres categorías de receptores.
Entre 2005–2009 y 2010–2014, en Estados Unidos disminuyó en más de 20%, mientras que el número total de trasplantes de páncreas realizados fuera
de Estados Unidos aumentó. La mengua en las cifras de Estados Unidos se debe en particular a la disminución del páncreas primario y secundario
después de los trasplantes de riñón (PAK). Durante el periodo estudiado, el número de trasplantes PAK se redujo en 50%. En contraste, la cantidad de
trasplantes simultáneos de páncreas/riñón (SPK) disminuyó sólo 10% y el total de trasplantes de páncreas sólo (PTA) 20%. En todo el mundo, más de
90% de los trasplantes de páncreas se hicieron con un trasplante de riñón simultáneo; y se han obtenido excelentes resultados. Los resultados del
trasplante en SPK mejoraron de manera significativa debido a una disminución de las tasas de pérdida técnica e inmunológica del injerto. Durante los
periodos 2005–2009 y 2010–2014, la supervivencia de los pacientes con trasplante SPK, en Estados Unidos 1 año después del trasplante, aumentó de
95.7 a 97.4%; la función de injerto de páncreas se incrementó de 88.3 a 91.3% y la función renal subió de 93.6 a 95.5%. También se observó una mejora
significativa en los trasplantes PAK. La supervivencia para 1 año de los pacientes creció de 96.4 a 97.9% y la función del injerto de páncreas subió de 81
a 86%. La supervivencia del paciente de PTA se mantuvo constante en 97% y la supervivencia del injerto en el páncreas para 1 año mejoró de 81 a
85.7%. Los datos de IPTR muestran mejoras significativas en la supervivencia de los pacientes y las tasas de función del injerto de páncreas desde el
inicio de UNOS, hace ya 24 años.92,95,99,102 Claramente, los trasplantes de páncreas ahora ofrecen excelentes resultados para los pacientes con IDDM.
Trasplantes de islotes versus trasplantes de páncreas
Los trasplantes de páncreas se comparan con frecuencia con los trasplantes de islotes (vide infra), que son menos invasivos y, por tanto, más
atractivos. Es importante enfatizar que estos dos tipos de trasplantes no se excluyen mutuamente, sino que son complementarios. Los resultados de
los trasplantes de islotes han mejorado en la última década, pero la función general del injerto de islotes, en específico la función a largo plazo, sigue
significativa en los trasplantes PAK. La supervivencia para 1 año de los pacientes creció de 96.4 a 97.9% y la función del injerto de páncreas subió de 81
a 86%. La supervivencia del paciente de PTA se mantuvo constante en 97% y la supervivencia del injerto en el páncreas para 1 año mejoró de 81 a
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85.7%. Los datos de IPTR muestran mejoras significativas en la supervivencia de los pacientes y las tasas de función del injerto de páncreas desde el
inicio de UNOS, hace ya 24 años.92,95,99,102 Claramente, los trasplantes de páncreas ahora ofrecen excelentes resultados para los pacientes con IDDM.
Trasplantes de islotes versus trasplantes de páncreas
Los trasplantes de páncreas se comparan con frecuencia con los trasplantes de islotes (vide infra), que son menos invasivos y, por tanto, más
atractivos. Es importante enfatizar que estos dos tipos de trasplantes no se excluyen mutuamente, sino que son complementarios. Los resultados de
los trasplantes de islotes han mejorado en la última década, pero la función general del injerto de islotes, en específico la función a largo plazo, sigue
siendo significativamente superior a la función general del injerto de páncreas.103 Los trasplantes de islotes implican la obtención del páncreas
(como se describió con anterioridad) y luego la separación de los islotes de los tejidos pancreáticos exocrinos utilizando enzimas proteolíticas (como
se describe más adelante). El páncreas humano contiene alrededor de un millón de islotes, de los cuales la mitad se pierde durante el proceso de
aislamiento. Se necesitan casi 10 000 islotes por kilogramo de peso corporal para lograr la independencia de la insulina cuando se trasplantan al
hígado. Con frecuencia, un donante de páncreas no es suficiente; de hecho, se han utilizado hasta cuatro páncreas de donante para un receptor de
islotes.
Debido a los resultados a largo plazo relativamente decepcionantes, los proveedores de seguros, en Estados Unidos, no reembolsan los trasplantes de
islotes. Los centros de trasplante con programas de trasplante de páncreas y de islotes siguen un algoritmo que favorece los trasplantes de islotes en
pacientes con alto riesgo quirúrgico y los de páncreas en pacientes con bajo riesgo quirúrgico. Aunque el páncreas de donantes solitarios no escasea,
sólo se requiere un páncreas donado para un trasplante de páncreas exitoso. En contraste, dos o cuatro páncreas donados se usan con frecuencia
para un receptor de islotes y los resultados a largo plazo son menos favorables.
Se debe destacar que el objetivo principal de los ensayos actuales de trasplante de islotes no es la independencia de la insulina, sino más bien la
reducción de la incidencia y la gravedad de los eventos hipoglucémicos, la reducción de las necesidades de insulina exógena y la mejora de los niveles
de hemoglobina A1c. Los trasplantes de islotes rara vez mantienen a largo plazo la independencia de la insulina. Un estudio reciente mostró una mayor
tasa de independencia de la insulina en los receptores de PTA que en los receptores de un trasplante de islotes solo, a pesar del uso de hasta tres
páncreas donados en cada uno de los receptores de islotes.104 Hasta que los resultados de los trasplantes de islotes no mejoren significativamente e
incluyan a largo plazo independencia de la insulina, un trasplante de páncreas seguirá siendo el tratamiento de elección para la terapia de reemplazo
de células β en pacientes con IDDM.
TRASPLANTE DE ISLOTES
El trasplante de islotes de Langerhans aislados de páncreas de donantes fallecidos, es una opción atractiva para los pacientes con diabetes tipo 1. Un
trasplante de islote implica la obtención de un donante de páncreas y su transporte a una instalación especializada de aislamiento de islotes, donde el
páncreas se digiere de forma enzimática. Luego, los islotes se purifican del resto del páncreas digerido utilizando gradientes de densidad. Los islotes
purificados se cultivan y se evalúan para determinar su identidad, potencia y viabilidad, antes de ser infundidos en la vena porta de un receptor
diabético. Cuando el procedimiento es exitoso, estas células de los islotes se injertan en el receptor y segregan insulina, lo que proporciona un
excelente control de la glucosa en la sangre, como se ve con el páncreas completo trasplantado.
Un trasplante de islotes exitoso ofrece ventajas sobre las inyecciones de insulina exógenas; se trata de ventajas similares a las de un trasplante de
páncreas completo. Estas ventajas incluyen la restauración de la capacidad secretora de las células β, la mejora de la regulación de la glucosa, la
recuperación de la hipoglucemia, el llegar a una homeostasis de la glucosa perfecta o casi perfecta y, potencialmente, la prevención de complicaciones
diabéticas secundarias.
A diferencia de un trasplante de páncreas completo, un trasplante de islote no implica una técnica quirúrgica mayor, con su mortalidad y morbilidad
asociadas. En su lugar, casi siempre se puede realizar como un procedimiento ambulatorio, utilizando una terapia percutánea con catéter para
canular una rama de la vena porta. En estos casos, el tiempo de recuperación del receptor es mínimo. Las posibles complicaciones asociadas con la
inyección de islotes incluyen hipertensión portal, trombosis de la vena porta, abscesos hepáticos y bacteremia. En teoría, los trasplantes de islotes
podrían tener una aplicación más amplia (en comparación con la práctica actual y con los trasplantes de páncreas completos), dado que el riesgo
quirúrgico es significativamente menor, el volumen de tejido trasplantado es relativamente pequeño y por la posibilidad de inmunomodulación o
inmunoaislamiento de los islotes, que podría minimizar o eliminar la necesidad de inmunodepresión.
El primer intento informado de un trasplante de islotes fue realizado en 1893 por WatsonWilliams y Harsant. Trasplantaron un páncreas picado de
oveja en el tejido subcutáneo de un niño con cetoacidosis.105 El descubrimiento de la insulina disminuyó el interés por los trasplantes de islotes como
tratamiento para la diabetes, al menos hasta que la comunidad científica se dio cuenta de que la insulina no podía proporcionar un control glucémico
perfecto y de que, por tanto, los pacientes finalmente sufrían complicaciones secundarias devastadoras. Se produjeron varios hitos: los primeros
trasplantes de páncreas completo,106 los primeros éxitos con trasplantes de islotes de roedores,107 y luego, en la década de 1970, autotrasplantes de
islotes humanos después de una pancreatectomía, para así aliviar el dolor intratable asociado con la pancreatitis crónica, por Sutherland, Najarian et
108
quirúrgico es significativamente menor, el volumen de tejido trasplantado es relativamente pequeño y por la posibilidad de inmunomodulación o
inmunoaislamiento de los islotes, que podría minimizar o eliminar la necesidad de inmunodepresión.
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El primer intento informado de un trasplante de islotes fue realizado en 1893 por WatsonWilliams y Harsant. Trasplantaron un páncreas picado de
oveja en el tejido subcutáneo de un niño con cetoacidosis.105 El descubrimiento de la insulina disminuyó el interés por los trasplantes de islotes como
tratamiento para la diabetes, al menos hasta que la comunidad científica se dio cuenta de que la insulina no podía proporcionar un control glucémico
perfecto y de que, por tanto, los pacientes finalmente sufrían complicaciones secundarias devastadoras. Se produjeron varios hitos: los primeros
trasplantes de páncreas completo,106 los primeros éxitos con trasplantes de islotes de roedores,107 y luego, en la década de 1970, autotrasplantes de
islotes humanos después de una pancreatectomía, para así aliviar el dolor intratable asociado con la pancreatitis crónica, por Sutherland, Najarian et
al., en Minnesota.108
Hasta hace poco, los intentos de extender los hallazgos innovadores de los autotrasplantes de islotes clínicos a los alotrasplantes clínicos de islotes en
pacientes con diabetes tipo 1 fueron, por lo general, muy poco exitosos. Por ejemplo, en 1995, un informe del Registro Internacional de Trasplantes de
Islotes (International Islet Transplant Registry) indicó que, de 270 receptores, sólo 5% era independiente de la insulina al año posterior al trasplante.
En 2000, Shapiro et al., informaron los resultados del protocolo de Edmonton, que permitió una reversión consistente de la diabetes y la
independencia a corto plazo (<1 año) de la insulina.109,110,111 El protocolo de Edmonton prescribió el trasplante de una gran cantidad de islotes recién
aislados (>10 000 equivalentes de islotes por kilogramo de peso corporal, lo cual obligó casi siempre a utilizar de forma típica de dos a cuatro
páncreas) con un protocolo inmunosupresor especializado sin esteroides “que ahorra islotes”, y que consiste en una dosis baja de tacrolimús,
sirolimús e IL2. Esos resultados se replicaron en otros centros de trasplantes con experiencia,112,113 pero las tasas de independencia de la insulina a
largo plazo (>5 años) siguieron siendo bajas, muy por debajo de las de los trasplantes de páncreas.114
A pesar de las bajas tasas de independencia de la insulina a largo plazo, la mayoría de los receptores de islotes fue positiva al péptido C y conservó la
concepción que tenía de la hipoglucemia, lo que indicaba la función y el beneficio de los islotes residuales. De hecho, a los 9 años del trasplante, 15%
permaneció independiente de la insulina y 73% tenía conciencia de hipoglucemia y niveles de hemoglobina A1c corregidos.115
A mediados de la década de 2000 se iniciaron nuevos ensayos con el objetivo de establecer protocolos que permitieran la independencia de la
insulina, usando islotes de un solo donante de páncreas. Los resultados fueron buenos, en especial por la selección estricta de donantes y
receptores.116,117 En los centros más experimentados, las tasas a largo plazo de reversión de la diabetes son ahora de 50% a los 5 años del trasplante.
Las razones incluyen refinamientos en la preservación del páncreas, el aislamiento de islotes y los protocolos de cultivo, así como el uso de nuevas
combinaciones de agentes inmunodepresores de inducción, como un anticuerpo que elimina a los linfocitos T (anticuerpo antiCD3, alemtuzumab o
globulina antitimocítica) y un inhibidor del factor de la necrosis tumoral alfa (TNFα, tumor necrosis factoralpha) (etanercept o infliximab).
Presumiblemente, ahora se conserva la masa de células β viables, tanto antes como después del trasplante.116,117,118,119,120 Por tanto, los resultados
del trasplante de islotes se aproximan a los de los trasplantes de páncreas. Sin embargo, debido a que suelen ser necesarios los islotes de más de un
páncreas, esos resultados no pueden compararse de manera directa con los resultados de los trasplantes de páncreas completos.121,122
En Estados Unidos, un trasplante de islotes todavía se considera oficialmente un procedimiento experimental. Sin embargo, desde 2001 se ha
convertido en un estándar de atención y está totalmente aceptado en Canadá y, más recientemente, también en el Reino Unido, en Suecia, Suiza,
Francia e Italia.118 El total de la potencialidad que tienen los trasplantes de islotes no se ha comprendido, pero el futuro es promisorio. A medida que
se implementan clínicamente las últimas mejoras en la conservación del páncreas, aislamiento, purificación, cultivo y inmunoaislamiento de los islotes
se espera que la independencia sostenida de la insulina sea posible de manera consistente con un solo donante de páncreas y sin la necesidad de
inmunodepresión sistémica.
TRASPLANTE DE HÍGADO
Los primeros intentos de trasplantes de hígado a fines de las décadas de 1960 y 1980 fueron en gran medida esfuerzos experimentales; tras ellos la
tasa de supervivencia para 1 año fue de sólo 30%. Pero los avances en inmunodepresión, técnica quirúrgica, preservación de órganos, anestesia y
cuidados intensivos han mejorado esa tasa hasta casi 85% en la actualidad. Los trasplantes de hígado siguen siendo abrumadores, en especial por la
escasez de órganos con lo cual los posibles pacientes elegibles terminan por quedar mas debilitados. Desafortunadamente, la tasa de mortalidad
perioperatoria y la tasa de mortalidad para 1 año se encuentran entre las más altas de todas las operaciones quirúrgicas realizadas en la actualidad.
Antecedentes
Los primeros trasplantes de hígado experimentales en perros a menudo se atribuyen a C. Stuart Welch, en 1955, y luego a Jack Cannon, en 1956. Sin
embargo, los estudios actuales revelan que Vittorio Staudacher describió la técnica por primera vez, en 1952.123 A esto le siguió una serie de
experimentos con perros que refinaron la técnica de cirugía para asegurar la supervivencia perioperatoria.
El siguiente obstáculo, el rechazo inmunológico, trató de ser superado por medio de la inmunodepresión con medicamentos como AZA y prednisona.
Los primeros ensayos de trasplante de hígado en humanos fueron iniciados en 1963 por Thomas Starzl, pero una serie de muertes conllevó a una
perioperatoria y la tasa de mortalidad para 1 año se encuentran entre las más altas de todas las operaciones quirúrgicas realizadas en la actualidad.
Antecedentes Access Provided by:
Los primeros trasplantes de hígado experimentales en perros a menudo se atribuyen a C. Stuart Welch, en 1955, y luego a Jack Cannon, en 1956. Sin
embargo, los estudios actuales revelan que Vittorio Staudacher describió la técnica por primera vez, en 1952.123 A esto le siguió una serie de
experimentos con perros que refinaron la técnica de cirugía para asegurar la supervivencia perioperatoria.
El siguiente obstáculo, el rechazo inmunológico, trató de ser superado por medio de la inmunodepresión con medicamentos como AZA y prednisona.
Los primeros ensayos de trasplante de hígado en humanos fueron iniciados en 1963 por Thomas Starzl, pero una serie de muertes conllevó a una
moratoria voluntaria por 3.5 años. Tras la reanudación de los trasplantes clínicos en 1967, Starzl realizó el primer trasplante de hígado exitoso. Aun
así, durante la próxima década, las tasas de supervivencia fueron desalentadoras: sólo 20% de los 170 receptores de trasplante de hígado de el
programa de Starzl en la Universidad de Colorado sobrevivieron más de 5 años.124
Varias innovaciones mejoraron notablemente los resultados. El advenimiento de mejores fármacos inmunodepresores fue instrumental. En 1978, la
ciclosporina fue clínicamente introducida en Inglaterra. Pronto se combinó con prednisona y se lograron mejores efectos. La llegada del tacrolimús,
en la década de 1990, mejoró aún más la supervivencia de este tipo de injerto.
Los avances técnicos también fueron significativos. Se estandarizaron las técnicas de obtención de donantes y los protocolos de preservación de
órganos fríos, y también se refinó la operación del receptor. La coledococoledocostomía o coledocoyeyunostomía, en un asa en Y de Roux Y, se
convirtió en estándar y disminuyó de manera significativa la frecuencia de complicaciones biliares. Las innovaciones, incluidos los trasplantes de
hígado de donantes vivos y los trasplantes de hígado dividido de donantes fallecidos, permitieron hacer trasplantes en más pacientes pediátricos. Las
mejoras en la derivación portosistémica y en la atención crítica perioperatoria también contribuyeron.
Indicaciones
En general, cualquier forma de enfermedad hepática irreversible es una indicación para un trasplante de hígado. Las enfermedades alcohólicas
crónicas y el HCV son las razones más comunes en Estados Unidos. En el cuadro 11–6 se proporciona una lista extensa de enfermedades agudas y
crónicas del hígado que se pueden tratar con un trasplante de de este órgano.
Cuadro 11–6
Enfermedades que pueden tratarse con un trasplante de hígado
Enfermedades hepáticas autoinmunes
Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Congénita
Atresia biliar
Hepatitis viral
Hepatitis B
Hepatitis C
Enfermedad hepática alcohólica
Enfermedades metabólicas
Deficiencia de alfa1antitripsina
Fibrosis quística
Hemocromatosis
Tirosinemia
Enfermedad de Wilson
Enfermedades malignas hepáticas
Carcinoma hepatocelular
Tumor neuroendocrino metastásico al hígado
Insuficiencia hepática fulminante
Otras
Síndrome de Alagille
Cirrosis criptogénica
Síndrome de BuddChiari
Enfermedad hepática poliquística
Amiloidosis
Indicaciones
En general, cualquier forma de enfermedad hepática irreversible es una indicación para un trasplante de hígado. Las enfermedades alcohólicas
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crónicas y el HCV son las razones más comunes en Estados Unidos. En el cuadro 11–6 se proporciona una lista extensa de enfermedades agudas y
crónicas del hígado que se pueden tratar con un trasplante de de este órgano.
Cuadro 11–6
Enfermedades que pueden tratarse con un trasplante de hígado
Enfermedades hepáticas autoinmunes
Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Congénita
Atresia biliar
Hepatitis viral
Hepatitis B
Hepatitis C
Enfermedad hepática alcohólica
Enfermedades metabólicas
Deficiencia de alfa1antitripsina
Fibrosis quística
Hemocromatosis
Tirosinemia
Enfermedad de Wilson
Enfermedades malignas hepáticas
Carcinoma hepatocelular
Tumor neuroendocrino metastásico al hígado
Insuficiencia hepática fulminante
Otras
Síndrome de Alagille
Cirrosis criptogénica
Síndrome de BuddChiari
Enfermedad hepática poliquística
Amiloidosis
Ofrecer trasplantes a pacientes alcohólicos siempre ha generado cierta oposición, debido a la percepción de que se trata de una enfermedad
autoinfligida, así como a las preocupaciones sobre la reincidencia y la posible incapacidad del receptor para mantener la inmunodepresión y los
cuidados posoperatorios. Sin embargo, hay estudios que han demostrado que en estos pacientes se obtienen excelentes resultados y que los
trasplantes de hígado para ellos son rentables.125,126,127 Debido a que los pacientes que beben de 4 a 8 onzas de licor por día durante 10 a 15 años
tienen un mayor riesgo de desarrollar cirrosis, el requisito general para la aceptación de un paciente como candidato a trasplante es de 6 meses de
abstinencia. Además, la mayoría de los centros de trasplantes les recomienda programas de rehabilitación y que asistan regularmente a sesiones de
Alcohólicos Anónimos.
Los trasplantes en caso de infecciones por HCV han dado peores resultados que los trasplantes en caso de otras enfermedades.128 La razón es la
recurrencia universal del virus después del trasplante. Los niveles virales alcanzan los índices previos al trasplante en las primeras 72 horas luego del
trasplante.129 A menudo, el curso de la infección viral a menudo se acelera: entre 10 y 20% de los receptores desarrolla cirrosis después de sólo 5
años.130 Los estudios sugieren que el uso de donantes de mayor edad podría aumentar la posibilidad de una recurrencia agresiva.131 El mejor método
para prevenir la reaparición es erradicar la infección antes del trasplante; pero hacerlo no siempre es posible porque los pacientes con cirrosis
descompensada a menudo no pueden tolerar el tratamiento. Una vez que ocurre la recidiva, los métodos de tratamiento son limitados. Una
investigación reveló que la terapia con interferón pegilado y ribavirina logró una respuesta viral sostenida en 44% de los pacientes.132
Un número sustancial de pacientes se somete a trasplantes de hígado por trastornos colestáticos. La cirrosis biliar primaria, una enfermedad
autoinmune, se caracteriza por un daño en los conductos biliares intralobulares que progresa a cirrosis hepática. Las tendencias hacia un tratamiento
más temprano pueden explicar la leve disminución del número de trasplantes de hígado a causa de este trastorno.133 Los resultados posteriores al
trasplante en pacientes con esta condición han sido excelentes, y muchos centros han logrado tasas de supervivencia para un año de 90 a 95%. La
recurrencia es relativamente poco frecuente: una gran serie informó una tasa de recurrencia de 30% diez años después del trasplante.134
para prevenir la reaparición es erradicar la infección antes del trasplante; pero hacerlo no siempre es posible porque los pacientes con cirrosis
descompensada a menudo no pueden tolerar el tratamiento. Una vez que ocurre la recidiva, los métodos de tratamiento son limitados. Una
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investigación reveló que la terapia con interferón pegilado y ribavirina logró una respuesta viral sostenida en 44% de los pacientes.132
Un número sustancial de pacientes se somete a trasplantes de hígado por trastornos colestáticos. La cirrosis biliar primaria, una enfermedad
autoinmune, se caracteriza por un daño en los conductos biliares intralobulares que progresa a cirrosis hepática. Las tendencias hacia un tratamiento
más temprano pueden explicar la leve disminución del número de trasplantes de hígado a causa de este trastorno.133 Los resultados posteriores al
trasplante en pacientes con esta condición han sido excelentes, y muchos centros han logrado tasas de supervivencia para un año de 90 a 95%. La
recurrencia es relativamente poco frecuente: una gran serie informó una tasa de recurrencia de 30% diez años después del trasplante.134
El segundo trastorno colestático más común entre los candidatos a trasplante de hígado es la colangitis esclerosante primaria. Se caracteriza por la
inflamación y la fibrosis de grandes conductos biliares intra y extrahepáticos; 70% de estos pacientes también padece enfermedad inflamatoria
intestinal. La colangitis recurrente es común y aumenta las tasas de mortalidad más allá de lo que se esperaría sobre la base de los valores de
laboratorio. En nombre de tales pacientes, a menudo se pueden hacer apelaciones para obtener prioridad en la asignación a los comités de revisión
regionales de UNOS. Los resultados posteriores al trasplante para estos pacientes han sido excelentes. La colangitis esclerosante primaria es un factor
de riesgo significativo para el colangiocarcinoma, por lo que se deben realizar exámenes anuales (incluidas las imágenes y la medición de los niveles
séricos de CA 199). La recurrencia es bastante infrecuente: los estudios han informado una tasa de recurrencia de hasta 20% diez años después del
trasplante.135
Los trastornos metabólicos progresivos también se pueden tratar con trasplantes de hígado. La hemocromatosis, un trastorno hereditario, produce
una absorción intestinal excesiva de hierro. La deposición de hierro puede causar cirrosis y cardiomiopatía grave. Una cuidadosa valoración cardiaca
es necesaria antes del trasplante.
Otro trastorno metabólico, la deficiencia de alfa1antitripsina, se caracteriza por niveles insuficientes de un inhibidor de la proteasa, lo que origina un
enfisema y cirrosis de inicio temprano. En este caso también es necesaria una cuidadosa valoración pulmonar previa al trasplante.
La enfermedad de Wilson, un trastorno autosómico recesivo caracterizado por un transporte celular de cobre deteriorado, conduce a la acumulación
de cobre en el hígado, el cerebro y la córnea. Los pacientes con esta condición pueden desarrollar complicaciones neurológicas significativas y
cirrosis. Varios informes sugieren una mejoría de las deficiencias neurológicas posteriores al trasplante.136,137
Los trasplantes también pueden realizarse en pacientes con neoplasias hepáticas, pero sólo de acuerdo con criterios estrictos. El carcinoma
hepatocelular (HCC, hepatocellular carcinoma), una complicación de la cirrosis, es el tipo más común de neoplasia hepática. La resección es la primera
línea de tratamiento, si es posible; sin embargo, a menudo, la cirrosis está muy avanzada. Si el tumor cumple los criterios de Milán se puede realizar un
trasplante de hígado. Estos criterios se establecieron en 1996, en un documento histórico que mostraba que los pacientes con un solo tumor de
menos de 5 cm de diámetro o tres tumores de menos de 3 cm de diámetro, en ausencia de invasión vascular, tenían una tasa de supervivencia de 4
años de 85%.138 Los pacientes con tales tumores reciben puntos de excepción, según su región UNOS, lo que permite un trasplante oportuno antes de
que se diseminen sus tumores.
Los trasplantes para colangiocarcinoma siguen siendo controvertidos, pero se pueden hacer si el centro tiene un protocolo experimental que implica
que una selección estricta de los receptores. El uso de un enfoque oncológico de multimodalidad que incluya quimioterapia con radioterapia
neoadyuvante con OLT posterior logra excelentes resultados en pacientes con phCCA localizada con ganglios linfáticos negativos. La supervivencia del
paciente después de la OLT es comparable con los resultados de la OLT para otras causas.139
La insuficiencia hepática fulminante aguda también es una indicación para un trasplante de hígado. De hecho, estos pacientes son la máxima
prioridad para el próximo hígado disponible en su región UNOS. Esta enfermedad devastadora se define por una lesión hepática aguda y grave con
función sintética alterada y encefalopatía, en una persona que tenía una función hepática normal. A menudo es causada por una sobredosis de
paracetamol; hepatitis viral A, B y E; otras infecciones virales; toxicidad de drogas; ingestión de setas de la variedad Amanita; esteanosis aguda del
embarazo o la enfermedad de Wilson. Un número significativo de pacientes se recupera con cuidados de apoyo. La dificultad radica en predecir quién
es no se repondrán y, por tanto, se beneficiarían con un trasplante de hígado. Los criterios del King’s College se desarrollaron para este propósito:
pacientes con enfermedad inducida por paracetamol, una encefalopatía de pH <7.3 o grado III/IV, un tiempo de protrombina >100 segundos y
creatinina sérica >3.4 mg/dL cumplen con estos criterios.140 El manejo de la insuficiencia hepática aguda es muy intenso. Tales pacientes sufren de
coagulopatía grave, hipoglucemia, acidosis láctica y disfunción renal. Son susceptibles a las infecciones, que con frecuencia son abrumadoras. El
edema cerebral, una complicación grave de la insuficiencia hepática aguda, es una de las principales causas de muerte por hernia cerebral. La
monitorización de la presión intracraneal y las imágenes en serie a menudo son necesarias. Si un paciente llega a mostrar signos de daño cerebral
irreversible, no se practica el trasplante.
Selección del receptor
El diagnóstico de cirrosis por sí mismo no es una indicación para un trasplante. Los pacientes pueden tener cirrosis compensada durante años, de
modo que la indicación tradicional de un trasplante es cirrosis descompensada, que se manifiesta a través de encefalopatía hepática, ascitis,
creatinina sérica >3.4 mg/dL cumplen con estos criterios. El manejo de la insuficiencia hepática aguda es muy intenso. Tales pacientes sufren de
coagulopatía grave, hipoglucemia, acidosis láctica y disfunción renal. Son susceptibles a las infecciones, que con frecuencia son abrumadoras. El
edema cerebral, una complicación grave de la insuficiencia hepática aguda, es una de las principales causas de muerte por hernia cerebral. La
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monitorización de la presión intracraneal y las imágenes en serie a menudo son necesarias. Si un paciente llega a mostrar signos de daño cerebral
irreversible, no se practica el trasplante.
Selección del receptor
El diagnóstico de cirrosis por sí mismo no es una indicación para un trasplante. Los pacientes pueden tener cirrosis compensada durante años, de
modo que la indicación tradicional de un trasplante es cirrosis descompensada, que se manifiesta a través de encefalopatía hepática, ascitis,
peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia hipertensiva de la porta y síndrome hepatorrenal (cada uno descrito a continuación).
La encefalopatía hepática es un estado neuropsiquiátrico alterado, causado por anomalías metabólicas resultantes de la insuficiencia hepática. Las
primeras etapas dan como resultado trastornos del sueño y depresión. A medida que avanza la enfermedad hepática, los pacientes pueden volverse
somnolientos y confundidos y, en las etapas finales, comatosos. El amoniaco es producido por los enterocitos a partir de la glutamina y del
catabolismo bacteriano colónico; el uso de los niveles séricos de amoniaco como marcador de encefalopatía es controvertido, porque diversos
factores pueden influir en sus niveles. La hiperamonemia sugiere un empeoramiento de la función hepática y un bypass del flujo sanguíneo portal
alrededor del hígado. La hemorragia GI y la infección pueden exacerbar la encefalopatía hepática.
La ascitis (la acumulación de líquido en la cavidad abdominal) causada por la cirrosis es un trasudado con un alto gradiente de ascitis en suero (>1.1
g/dL). Por estar asociada con la hipertensión portal, se trata inicialmente con restricción de sodio y diuréticos. La ascitis refractaria requiere
paracentesis de gran volumen y, finalmente, de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic
portosystemic shunt). Las contraindicaciones para la colocación de TIPS incluyen encefalopatía hepática significativa, enfermedad hepática avanzada,
insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal e hipertensión pulmonar intensa.141
La peritonitis bacteriana espontánea, una infección del líquido ascítico sin una fuente intraabdominal evidente, se caracteriza por fiebre, dolor
abdominal y un recuento polimorfonuclear de líquido ascítico ≥250 células/mm3 en la paracentesis. La primera línea de tratamiento empírico es con
una cefalosporina de tercera generación, porque la mayoría de los casos son causados por microbios aerobios gramnegativos como E. coli, aunque
los resultados de la tinción de Gram y del cultivo deben usarse para guiar la terapia.
La hemorragia hipertensiva portal puede ser un evento devastador para los pacientes con cirrosis. Cada evento de hemorragia tiene una tasa de
mortalidad de 30% y representa un tercio de todas las muertes relacionadas con la cirrosis. Sólo 50% de los eventos de hemorragia cesan
espontáneamente, por lo que las medidas terapéuticas deben ser inmediatas. El tratamiento médico inicial es con vasopresina y octreótido. La
intervención inicial contempla la endoscopia con escleroterapia y la ligadura con una banda de las várices sangrantes. Si esos intentos iniciales fallan,
es necesario un tratamiento más agresivo con un taponamiento con balón (utilizando un tubo SengstakenBlakemore) y con la colocación de TIPS de
emergencia. La última línea de tratamiento es la cirugía de emergencia para colocar una derivación portosistémica, transectar el esófago o
desvascularizar la unión gastroesofágica (procedimiento de Sugiura). La prevención de la hemorragia variceal es esencial y puede lograrse, con cierto
éxito, usando betabloqueadores.
El síndrome hepatorrenal es una forma de insuficiencia renal aguda que se desarrolla a medida que empeora la enfermedad hepática. Su etiología
aún no está clara, pero la vasodilatación esplácnica de la hipertensión portal y el aumento de la producción de vasodilatadores circulantes producen
una disminución de la perfusión renal. Caracterizado por la oliguria (<500 mL de orina/al día) y por niveles bajos de sodio en la orina (<10 mEq/L), el
síndrome hepatorrenal a menudo se revierte con un trasplante de hígado, incluso después de ser dependiente de las diálisis. Es necesario excluir el
trasplante previo y otras causas de insuficiencia renal, como la ATN, la nefrotoxicidad del fármaco y la enfermedad renal crónica. La terapia médica
inicial consiste en octreótido, midodrina y análogos de vasopresina, pero el síndrome a menudo progresa hasta volver al paciente dependiente de las
diálisis.
El modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal (MELD, model for endstage liver disease) se desarrolló originalmente para evaluar el riesgo
de colocación de TIPS.142 El análisis posterior reveló que es un modelo excelente para predecir la supervivencia entre los pacientes con cirrosis, en
especial los que están en la lista de espera para un trasplante de hígado.143 La asignación de injerto de hígado se reestructuró en 2002 para basarse en
la puntuación MELD.
Aunque la indicación histórica para un trasplante de hígado es una cirrosis descompensada, un análisis histórico que comparó la mortalidad en lista
de espera con la mortalidad posterior al trasplante estableció que es necesaria una puntuación MELD mínima de 18 para tener un beneficio de
supervivencia después del trasplante. Una puntuación MELD entre 15 y 18 no confiere una ventaja de supervivencia, pero un trasplante puede
justificarse si el paciente tiene una morbilidad significativa por cirrosis.144
La insuficiencia hepática aguda en sí es una indicación para un trasplante de hígado. Para calificar para el estado 1 (primera prioridad para un hígado
donante dentro de la región UNOS), el candidato a trasplante debe cumplir con los siguientes criterios: a) el inicio de la encefalopatía hepática se ha
reportado durante las 8 semanas posteriores a los primeros síntomas de la enfermedad hepática; b) la ausencia de enfermedad hepática preexistente,
y c) debe existir una dependencia del ventilador, de las diálisis o que el índice internacional normalizado (INR, international normalized ratio) sea >2.0.
Aunque la indicación histórica para un trasplante de hígado es una cirrosis descompensada, un análisis histórico que comparó la mortalidad en lista
de espera con la mortalidad posterior al trasplante estableció que es necesaria una puntuación MELD mínima de 18 para tener un beneficio de
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supervivencia después del trasplante. Una puntuación MELD entre 15 y 18 no confiere una ventaja de supervivencia, pero un trasplante puede
justificarse si el paciente tiene una morbilidad significativa por cirrosis.144
La insuficiencia hepática aguda en sí es una indicación para un trasplante de hígado. Para calificar para el estado 1 (primera prioridad para un hígado
donante dentro de la región UNOS), el candidato a trasplante debe cumplir con los siguientes criterios: a) el inicio de la encefalopatía hepática se ha
reportado durante las 8 semanas posteriores a los primeros síntomas de la enfermedad hepática; b) la ausencia de enfermedad hepática preexistente,
y c) debe existir una dependencia del ventilador, de las diálisis o que el índice internacional normalizado (INR, international normalized ratio) sea >2.0.
Contraindicaciones
En términos generales, las contraindicaciones para un trasplante de hígado incluyen una reserva cardiopulmonar insuficiente, una enfermedad
maligna no controlada o una infección y un incumplimiento refractario. La edad avanzada es sólo una contraindicación relativa: los receptores
cuidadosamente seleccionados y mayores de 70 años pueden lograr resultados satisfactorios.145
Es poco probable que los pacientes con una reserva cardiopulmonar reducida sobrevivan a un trasplante de hígado. Los candidatos deben tener una
fracción de eyección normal. Si hay enfermedad arterial coronaria, debe realizarse una revascularización antes del trasplante. La enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con dependencia del oxígeno es otra contraindicación. La hipertensión pulmonar grave, con una presión arterial
pulmonar media superior a 35 mm Hg y que es refractaria a la terapia médica también es una contraindicación. Los candidatos con hipertensión
pulmonar deben de ser evaluados por medio de un cateterismo cardiaco derecho.
Si se trata de candidatos con enfermedad hepática alcohólica, existen pocos factores confiables que predigan una recaída después del trasplante.146
La mayoría de los centros les exige 6 meses de abstinencia de drogas y alcohol. Las compañías de seguros a menudo hacen demandas más estrictas,
que incluyen exámenes al azar de detección de drogas y 1 año de abstinencia.
Las infecciones no controladas antes del trasplante se convierten en un riesgo sustancial después de que este se realiza, ya que el paciente queda
significativamente inmunodeprimido. Las infecciones bacterianas fúngicas y multirresistentes son contraindicaciones relativas. Algunos centros
exigen un periodo prolongado de tratamiento y la erradicación documentada antes del trasplante. La infección por VIH también es una
contraindicación relativa. Algunos centros tienen protocolos estrictos que excluyen a los pacientes con antecedentes de enfermedades relacionadas
con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), así como a aquellos que están coinfectados con HCV.
Idealmente, los pacientes con antecedentes de enfermedades malignas (con la excepción de HCC) deben curarse del cáncer antes del trasplante. En la
mayoría de los casos, esto significa la erradicación, la finalización de la terapia curativa y la ausencia de recurrencia durante un cierto periodo, que
varía según el tipo de tumor, pero puede ser de hasta 5 años o más para los tumores agresivos (véase “Neoplasias malignas”).
Un trasplante de hígado se encuentra entre las operaciones más extensas realizadas hoy día y puede asociarse con una pérdida de sangre
considerable. Se utiliza una incisión subcostal bilateral con extensión en la línea media. La retracción mecánica aparta la caja torácica para permitir el
acceso. El cirujano diseca y libera los medios de fijación ligamentosa del hígado. Las estructuras vasculares quedan aisladas, incluidas la vena cava
suprahepática e infrahepática, la vena porta y la arteria hepática (fig. 11–15). El conducto biliar, las estructuras de la vena porta y de la vena cava se
dividen hasta completar la hepatectomía (fig. 11–16); a menudo esta es la parte más sangrienta y difícil de la operación, sobre todo en presencia de
várices extensas y de una coagulopatía grave.
Figura 11–15.
Hígado cirrótico inmovilizado en preparación para una hepatectomía completa.
várices extensas y de una coagulopatía grave.
Figura 11–15.
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Hígado cirrótico inmovilizado en preparación para una hepatectomía completa.
Figura 11–16.
Aislamiento y división de las estructuras hiliares a la arteria hepática enferma, la vena porta y el conducto biliar común.
Después de haber extirpado el hígado, comienza la fase anhepática, que se caracteriza por la ausencia de retorno de la vena cava inferior al corazón y
por la congestión portal debido al pinzamiento de la vena porta. Puede ocurrir una inestabilidad hemodinámica significativa y un aumento del la
hemorragia variceal. A los pacientes que no pueden tolerar esta fase se les puede colocar un bypass venovenoso, con cánulas que extraen sangre de la
IVC a través de la vena femoral y a través de la vena porta, devolviéndola a la circulación sistémica a través de la vena subclavia. El propio bypass
venovenoso puede causar complicaciones, como embolia gaseosa, tromboembolia y traumatismo de los vasos canulados.
El hígado del donante se coloca en posición ortotópica. La anastomosis de la vena cava suprahepática se realiza de forma terminoterminal, seguida
por la vena cava infrahepática y la anastomosis portal, también en la modalidad terminoterminal. Posteriormente el hígado se reperfunde, lo que a
menudo conduce a un periodo de inestabilidad hemodinámica y a arritmias cardiacas, debido a la liberación de subproductos de la isquemia del
hígado del donante. La coagulopatía también puede empeorar debido a estos subproductosy a causa de la fibrinólisis.
La anastomosis entre la arteria hepática o el tronco celíaco del donante se realiza con mayor frecuencia con la CHA (common hepatic artery, arteria
hepática común) del receptor de forma terminoterminal. Por supuesto, muchas variaciones son posibles. Después de la reperfusión arterial, la
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anastomosis del conducto biliar se hace entre los conductos comunes del donante y el receptor, también de manera integral. Si es necesario por
razones técnicas, el conducto común del receptor se puede unir a un asa en Y de Roux. Algunos cirujanos eligen insertar un tubo en T o colocar stents
El hígado del donante se coloca en posición ortotópica. La anastomosis de la vena cava suprahepática se realiza de forma terminoterminal, seguida
por la vena cava infrahepática y la anastomosis portal, también en la modalidad terminoterminal. Posteriormente el hígado se reperfunde, lo que a
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menudo conduce a un periodo de inestabilidad hemodinámica y a arritmias cardiacas, debido a la liberación de subproductos de la isquemia del
hígado del donante. La coagulopatía también puede empeorar debido a estos subproductosy a causa de la fibrinólisis.
La anastomosis entre la arteria hepática o el tronco celíaco del donante se realiza con mayor frecuencia con la CHA (common hepatic artery, arteria
hepática común) del receptor de forma terminoterminal. Por supuesto, muchas variaciones son posibles. Después de la reperfusión arterial, la
anastomosis del conducto biliar se hace entre los conductos comunes del donante y el receptor, también de manera integral. Si es necesario por
razones técnicas, el conducto común del receptor se puede unir a un asa en Y de Roux. Algunos cirujanos eligen insertar un tubo en T o colocar stents
internos en el conducto biliar común para proteger la anastomosis.
La técnica con conservación de la vena cava (técnica con “vena cava montada”) es una variante común de los procedimientos corrientes. La IVC del
receptor se conserva mediante una disección cuidadosa de la cara posterior del hígado. Esta disección adicional es una desventaja de esta variación,
ya que a menudo aumenta el tiempo de hepatectomía y la pérdida de sangre. El hígado del receptor se elimina dividiéndolo en la confluencia de las
venas hepáticas. La IVC preservada es una ventaja de esta variación, ya que permite el retorno venoso de la parte inferior del cuerpo al corazón
durante la fase anhepática y mejora la perfusión renal. Sin embargo, ningún estudio aleatorizado ha demostrado la superioridad de la técnica con
conservación de la vena cava en relación con la técnica habitual.
Trasplantes pediátricos
Los resultados después de los trasplantes pediátricos de hígado están entre los mejores que se logran tras cualquier tipo de trasplante, exhiben una
tasa de supervivencia para 1 año de 90%. La indicación más frecuente es la atresia biliar. Una vez que se confirma el diagnóstico, se realiza de
inmediato un procedimiento de Kasai: se anastomosa de manera directa un asa en Y de Roux del intestino al hilio del hígado. El procedimiento de
Kasai permite contar con tiempo para que el niño crezca y tenga mayor talla; esto aminora el riesgo del trasplante cuando se necesita, aunque al final
el trasplante sigue siendo necesario en 75% de los niños en esta categoría.
La otra indicación común para un trasplante pediátrico de hígado es un trastorno metabólico, como la deficiencia de alfa1antitripsina, las deficiencias
del metabolismo de la tirosina y la oxalosis primaria. Dado que la puntuación MELD se desarrolló para adultos, la asignación hepática pediátrica se
basa en un modelo análogo, la puntuación de la enfermedad hepática pediátrica en etapa terminal (PELD, Pediatric EndStage Liver Disease), que
incorpora los niveles de bilirrubina, INR, los niveles de albúmina, la edad y el fracaso del crecimiento.
El técnica quirúrgica es similar al de un adulto. La implantación del injerto es más desafiante dadas las estructuras vasculares más pequeñas del
receptor pediátrico. Como resultado, las complicaciones quirúrgicas son mucho más comunes en esta categoría de receptores. La trombosis de la
arteria hepática es casi tres veces más común. La coincidencia de tamaño con los donantes es muy importante en la población pediátrica y, a menudo,
limita el grupo de donantes para los receptores pediátricos. Para abordar este problema se han desarrollado trasplantes de hígado dividido de
donante fallecido y trasplantes de donante vivo (ambos descritos en las siguientes secciones).
Hemitrasplantes de hígado de donante fallecido
Un aloinjerto de donante fallecido se puede dividir en dos injertos; con mayor frecuencia en un segmento lateral izquierdo para un niño y en un
segmento derecho extendido para un adulto (fig. 11–17). Se puede hacer in vivo (durante la cirugía del donante) o ex vivo (en la mesa auxiliar después
de que se extrae el hígado del donante). Ambas técnicas tienen resultados similares. El aumento de la morbilidad se asocia con la división de los
aloinjertos, ya sean los receptores adultos o pediátricos. Sin embargo, la técnica está justificada por la escasez de donantes y ha permitido mejorar el
acceso a trasplantes de los receptores pediátricos.147
Figura 11–17.
Procedimiento de donante y receptor para trasplante de hígado de donante vivo en un receptor pediátrico.
acceso a trasplantes de los receptores pediátricos.147
Figura 11–17.
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Procedimiento de donante y receptor para trasplante de hígado de donante vivo en un receptor pediátrico.
Trasplantes de donantes vivos
La donación por parte de un adulto vivo a un receptor también adulto exige contar con los lóbulos derecho e izquierdo del hígado del donante. (fig.
11–18). La donación de un adulto vivo a un receptor pediátrico requiere del lóbulo lateral izquierdo (fig. 11–19). La seguridad de los donantes es
primordial. La tasa global de mortalidad de los donantes después de la donación es del 0.4%. La tasa global de complicaciones es de 40% y se han
reportado complicaciones múltiples en 19% de los pacientes. La tasa de complicaciones graves que han dado como resultado una discapacidad
duradera es de 1.1%, y se ha reportado insuficiencia hepática o muerte en 0.4% de los donantes.148 La selección cuidadosa del donante es vital. Los
posibles donantes deben estar médica y psicológicamente sanos. Su anatomía hepática debe ser susceptible a la donación y no debe producirse bajo
coacción alguna. Un grupo quirúrgico independiente del receptor ha de actuar como defensor del donante, por tanto, lo debe representar y explicar al
detalle todos los riesgos.
Figura 11–18.
A . Transección hepática completada para la eliminación del lóbulo derecho. CA (cystic artery): arteria cística; CDB (common bile duct): conducto biliar
común; CD (cystic duct): conducto cístico; FL (falciform ligament): ligamento falciforme; IVC: vena cava inferior; LHD (left hepatic duct): conducto
hepático izquierdo; LHV (letf hepatic vein): vena hepática izquierda; MHV (middle hepatic vein): vena hepática media; MPV (main portail vein): vena
porta principal; PHA (proper hepatic artery): arteria hepática adecuada; RHA (right hepatic artery): arteria hepática derecha; RHV (right hepatic vein):
posibles donantes deben estar médica y psicológicamente sanos. Su anatomía hepática debe ser susceptible a la donación y no debe producirse bajo
coacción alguna. Un grupo quirúrgico independiente del receptor ha de actuar como defensor del donante, por tanto, lo debe representar y explicar al
detalle todos los riesgos. Access Provided by:
Figura 11–18.
A . Transección hepática completada para la eliminación del lóbulo derecho. CA (cystic artery): arteria cística; CDB (common bile duct): conducto biliar
común; CD (cystic duct): conducto cístico; FL (falciform ligament): ligamento falciforme; IVC: vena cava inferior; LHD (left hepatic duct): conducto
hepático izquierdo; LHV (letf hepatic vein): vena hepática izquierda; MHV (middle hepatic vein): vena hepática media; MPV (main portail vein): vena
porta principal; PHA (proper hepatic artery): arteria hepática adecuada; RHA (right hepatic artery): arteria hepática derecha; RHV (right hepatic vein):
vena hepática derecha; RPV (right portal vein): vena porta derecha; S2, S3, S4 (segments 2, 3, and 4): segmentos 2, 3 y 4. B . Implantación del lóbulo
derecho del donante con la MHV. CHA (common hepatic artery): arteria hepática común. (Reproducido con permiso de Gruessner RWG, Benedetti E.
Living Donor Organ Transplantation. Nueva York, NY: McGrawHill Education; 2008).
Figura 11–19.
A . Transección hepática completada para extraer los segmentos laterales izquierdos (S2 y S3). Conductos biliares a los segmentos 2 y 3 divididos;
estructuras vasculares aún intactas. B . Implantación del lóbulo izquierdo del donante. (Reproducido con permiso de Gruessner RWG, Benedetti E.
Figura 11–19.
A . Transección hepática completada para extraer los segmentos laterales izquierdos (S2 y S3). Conductos biliares a los segmentos 2 y 3 divididos;
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estructuras vasculares aún intactas. B . Implantación del lóbulo izquierdo del donante. (Reproducido con permiso de Gruessner RWG, Benedetti E.
Es esencial la selección cuidadosa del receptor. Los candidatos a trasplante también deben calificar para un trasplante de hígado a partir de un
donante fallecido, debido a que un número significativo de receptores de trasplantes de donantes vivos pudiera llegar a requerir de un retrasplante.
Los candidatos para recibir un injerto deben de ser capaces de soportar los rigores de la operación y del curso posoperatorio con un injerto parcial.
Una contraindicación absoluta es una enfermedad crítica: el éxito limitado de tales trasplantes no justifica los riesgos para el donante vivo. Las
ventajas obvias de un trasplante de donante vivo son que se puede hacer de manera conveniente (así se puede evitar que el paciente en lista de espera
muera sin que le haya llegado el turno de recibir el órgano de un donante fallecido) y que se puede planificar.
Atención posoperatoria
Un trasplante de hígado impone un traumatismo significativo en los principales sistemas orgánicos. Inmediatamente después del trasplante, el primer
objetivo es estabilizar esos sistemas. El equilibrio ácidobase y la estabilidad hemodinámica a menudo resultan difíciles de mantener; sin embargo,
son esenciales. Los periodos de hipotensión pueden aumentar el riesgo de trombosis de la arteria hepática. Se debe prestar una cuidadosa atención a
la hemorragia continua. Se deben mantener niveles adecuados de hemoglobina. La hemorragia continua exige un regreso al quirófano. La tasa de
reoperación puede llegar hasta 25% entre los pacientes de alto riesgo. La transfusión de plaquetas y de plasma fresco congelado se debe hacer con
prudencia porque, en teoría, su administración puede aumentar el riesgo de trombosis de la arteria hepática. La función del injerto se debe evaluar
con frecuencia. Si está deteriorado, se requiere con urgencia una ecografía para evaluar la presencia de complicaciones vasculares.
Valoración de la función del injerto
La valoración del injerto comienza en el quirófano. Su apariencia general, cualquier hinchazón, y la cantidad y calidad de la producción de bilis
después de la reperfusión pueden ayudar a evaluar la función. En la unidad de cuidados intensivos, estabilidad hemodinámica, corrección de
coagulopatías, euglucemia, regulación exitosa de temperatura, el aclaramiento del ácido láctico y la restauración del estado neurológico son signos de
la hemorragia continua. Se deben mantener niveles adecuados de hemoglobina. La hemorragia continua exige un regreso al quirófano. La tasa de
reoperación puede llegar hasta 25% entre los pacientes de alto riesgo. La transfusión de plaquetas y de plasma fresco congelado se debe hacer con
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prudencia porque, en teoría, su administración puede aumentar el riesgo de trombosis de la arteria hepática. La función del injerto se debe evaluar
con frecuencia. Si está deteriorado, se requiere con urgencia una ecografía para evaluar la presencia de complicaciones vasculares.
Valoración de la función del injerto
La valoración del injerto comienza en el quirófano. Su apariencia general, cualquier hinchazón, y la cantidad y calidad de la producción de bilis
después de la reperfusión pueden ayudar a evaluar la función. En la unidad de cuidados intensivos, estabilidad hemodinámica, corrección de
coagulopatías, euglucemia, regulación exitosa de temperatura, el aclaramiento del ácido láctico y la restauración del estado neurológico son signos de
un injerto funcional, incluso antes de que se obtengan los primeros resultados de las pruebas de función hepática. Las transaminasas por lo general
alcanzan su nivel máximo en el segundo día posoperatorio. Un nivel de aspartato transaminasa (AST, aspartate transaminase) superior a 2 500 IU/L
sugiere una lesión significativa. La colestasis por lo general alcanza su punto máximo de 7 a 12 días después de la operación. El INR debe mejorar poco
después de la reperfusión.
En 3 a 4% de los pacientes que se someten a un trasplante de hígado, el injerto no llega a funcionar por ninguna razón identificable, una condición que
es denominada falta primaria de función. En tales casos, la única opción es un retrasplante. Algunos estudios sugieren que un nivel máximo de AST de
5 000 IU/L puede predecir la no función primaria.149,150,151 Los factores asociados con la no función primaria incluyen macroesteatosis del donante,
los tiempos prolongados de isquemia fría y caliente, y la estancia prolongada del donante en el hospital.151
Complicaciones
Existen complicaciones vasculares de 8 a 12% de los receptores e incluyen trombosis, estenosis y formación de seudoaneurismas.
La complicación vascular más frecuente es la trombosis de la arteria hepática. Las revisiones iniciales sugieren que su incidencia está entre 1.6 y 4%;152
la tasa de mortalidad es de 50%, incluso después de la terapia definitiva.153 El cuadro inicial puede ser bastante impresionante, con necrosis hepática
fulminante, disfunción primaria, transaminitis o fiebre. Sin embargo, el cuadro de comienzo tardío puede ser asintomático o sutil, con colangitis,
pérdida de bilis, transaminitis leve, abscesos hepáticos o falta de crecimiento. El diagnóstico por imagen con ultrasonido tiene más de 90% de
sensibilidad y especificidad. Si se identifica trombosis de la arteria hepática, se necesita una reexploración urgente. Una trombectomía o revisión de
una anastomosis puede ser exitosa, pero con necrosis hepática significativa, es necesario un retrasplante.
La trombosis de la vena porta es muy poco frecuente. Los signos de trombosis temprana incluyen disfunción hepática, ascitis y hemorragia variceal. En
el momento del diagnóstico, debe intentarse una trombectomía quirúrgica.
Las complicaciones biliares siguen siendo el “talón de Aquiles” del trasplante de hígado; afecta de 10 a 35% de estos receptores de órganos. Los
signos incluyen fiebre y dolor abdominal con la expulsión de material biliar a través de los drenajes quirúrgicos. El diagnóstico se realiza mediante
colangiografía.
Las complicaciones se manifiestan como fugas o estenosis. Las fugas requieren de una reoperación para la corrección quirúrgica, mientras que las
estenosis con frecuencia se pueden manejar con intervenciones radiológicas o endoscópicas. Dos reconstrucciones comunes son la coledocostomía y
la coledocoyeyunostomía. Algunos centros también recurren con frecuencia a endoprótesis de sondas en T o a endoprótesis internas. No se ha
llegado a un consenso sobre qué técnica de reconstrucción es superior. Las complicaciones infecciosas tempranas a menudo se asocian con la
funcionalidad inicial del injerto y con los factores de riesgo antes del trasplante. Las infecciones intraabdominales deben despertar la preocupación
por una posible fuga biliar. Las infecciones por hongos a menudo se asocian con una mala función del injerto. Dado el estado inmunodeprimido y
comprometido de los receptores de hígado, las complicaciones infecciosas tempranas pueden ser devastadoras.
Los tipos de infecciones oportunistas que ocurren en los receptores de trasplantes de hígado son similares a los que ocurren en otros tipos de
receptores de trasplantes de órganos sólidos y se deben a la supresión de la inmunidad mediada por células mediante la administración a largo plazo
de medicamentos inmunodepresores.
El rechazo agudo se produce en casi 20% de los receptores de hígado. La primera línea de tratamiento consiste en una dosis alta de corticosteroides,
que suele ser eficaz; si no, se inicia una terapia con antilinfocitos. El rechazo del hígado (a diferencia de otros órganos trasplantados) no afecta de
manera adversa las tasas de supervivencia del paciente o del injerto. La inmunodepresión de mantenimiento consiste en un corticosteroide,
tacrolimús y micofenolato.
TRASPLANTE DE INTESTINO Y MULTIVISCERAL
Después de la introducción de la nutrición parenteral total a largo plazo (TPN, total parenteral nutrition) a fines de la década de 1970 y el éxito
temprano de los trasplantes de hígado, riñón y corazón se realizaron los primeros intentos de trasplante de intestino. Durante las dos primeras
décadas, los resultados fueron sombríos. Pero la introducción del fármaco inmunosupresor tacrolimús a fines de la década de 1980 llevó a una mejora
significativa en las tasas de supervivencia del injerto y del paciente. No obstante, los trasplantes de intestino siguen siendo los menos frecuentes de
manera adversa las tasas de supervivencia del paciente o del injerto. La inmunodepresión de mantenimiento consiste en un corticosteroide,
tacrolimús y micofenolato.
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TRASPLANTE DE INTESTINO Y MULTIVISCERAL
Después de la introducción de la nutrición parenteral total a largo plazo (TPN, total parenteral nutrition) a fines de la década de 1970 y el éxito
temprano de los trasplantes de hígado, riñón y corazón se realizaron los primeros intentos de trasplante de intestino. Durante las dos primeras
décadas, los resultados fueron sombríos. Pero la introducción del fármaco inmunosupresor tacrolimús a fines de la década de 1980 llevó a una mejora
significativa en las tasas de supervivencia del injerto y del paciente. No obstante, los trasplantes de intestino siguen siendo los menos frecuentes de
todos los trasplantes, con las tasas más bajas de supervivencia del injerto.
El principal obstáculo es la alta inmunogenicidad del intestino, causada por su abundante tejido linfoide. Se necesitan altos niveles de
inmunodepresión, pero la tasa de rechazo sigue siendo alta. La colonización microbiana del intestino confiere el riesgo de translocación de
microorganismos patógenos a la circulación del receptor, causando infecciones sistémicas graves. A lo largo de la primera década del siglo XXI, la
supervivencia de los pacientes con TPN a largo plazo fue superior a la supervivencia de los receptores de trasplantes de intestino, por lo que un
trasplante se consideró sólo como terapia de rescate para pacientes con complicaciones relacionadas con TPN que ponen en peligro la vida.
En los últimos años, las mejoras en las técnicas quirúrgicas, en la atención perioperatoria y posoperatoria, y en particular en los protocolos
inmunodepresores, han conducido a tasas de supervivencia de pacientes e injertos significativamente mejores después del trasplante.154 Datos
recientes indican que las tasas de supervivencia después de un trasplante de intestino a menudo son mejores que las siguientes, o al menos similares
a las tasas de supervivencia entre pacientes que reciben TPN crónica en el hogar con una mejor calidad de vida en pacientes seleccionados.155 Hoy en
día, un trasplante de intestino o multivisceral se reconoce como un tratamiento viable.
Indicaciones y selección de receptores
Un trasplante de intestino está indicado para pacientes con insuficiencia intestinal irreversible en combinación con insuficiencia de TPN. La definición
de insuficiencia intestinal no especifica la longitud exacta del intestino restante. La insuficiencia intestinal es típicamente multifactorial. Las variables
incluyen qué parte del intestino delgado está ausente, si la válvula ileocecal está presente o no, si el paciente se sometió o no a una ostomía y cuánto
tiempo dura el colon restante. La insuficiencia de la TPN se define como una evidencia bioquímica o patológica significativa de lesión hepática,
pérdida del acceso a la vena central con trombosis de al menos dos venas centrales, infección frecuente por catéter permanente o un solo episodio de
infección fúngica y episodios recurrentes de deshidratación grave a pesar de la administración de líquidos por vía intravenosa.
Las indicaciones para un trasplante difieren entre la población adulta y pediátrica. Las principales causas de insuficiencia intestinal se resumen en el
cuadro 11–7. La participación de la enfermedad en otros órganos, además del intestino, determina la extensión de la operación requerida. La
insuficiencia hepática se ve a menudo en pacientes con TPN a largo plazo. Si la evidencia patológica o bioquímica de daño hepático grave se combina
con signos de hipertensión portal, el tratamiento de elección es un trasplante combinado de hígadointestino. Sin embargo, puede ser necesario un
trasplante multivisceral (hígado, páncreas, estómago, duodeno y/o intestino delgado) entre los niños que sufren síndromes de dismotilidad intestinal
difusa y adultos que desarrollan trombosis portomesentérica difusa, una enfermedad desmoidea intraabdominal extensa que afecta a las principales
estructuras viscerales vasculares con síndrome de intestino corto concurrente o traumatismo abdominal masivo.
Cuadro 11–7
Principales causas de insuficiencia intestinal
NIÑOS ADULTOS
Gastrosquisis Isquemia visceral secundaria a trombosis SMA/SMV
Vólvulo del intestino medio Enfermedad de Crohn
Atresia intestinal Traumatismo
Enterocolitis necrotizante Tumores desmoides mesentéricos
Enfermedad por involución de microvellosidades Enteritis posradiación
Enfermedad de Hirschsprung Ablación masiva secundaria a tumores
Enfermedad de Crohn Seudoobstrucción crónica intestinal
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Seudoobstrucción Enteropatía autoinmune
con signos de hipertensión portal, el tratamiento de elección es un trasplante combinado de hígadointestino. Sin embargo, puede ser necesario un
trasplante multivisceral (hígado, páncreas, estómago, duodeno y/o intestino delgado) entre los niños que sufren síndromes de dismotilidad intestinal
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difusa y adultos que desarrollan trombosis portomesentérica difusa, una enfermedad desmoidea intraabdominal extensa que afecta a las principales
estructuras viscerales vasculares con síndrome de intestino corto concurrente o traumatismo abdominal masivo.
Cuadro 11–7
Principales causas de insuficiencia intestinal
NIÑOS ADULTOS
Gastrosquisis Isquemia visceral secundaria a trombosis SMA/SMV
Vólvulo del intestino medio Enfermedad de Crohn
Atresia intestinal Traumatismo
Enterocolitis necrotizante Tumores desmoides mesentéricos
Enfermedad por involución de microvellosidades Enteritis posradiación
Enfermedad de Hirschsprung Ablación masiva secundaria a tumores
Enfermedad de Crohn Seudoobstrucción crónica intestinal
Seudoobstrucción Enteropatía autoinmune
SMA (superior mesenteric artery): arteria mesentérica superior; SMV (superior mesenteric vein): vena mesentérica superior.
Tanto para el donante como para el receptor, la decisión clave es qué órganos serán trasplantados.156 Para un trasplante de intestino solo, el
suministro de sangre se basa en la aferencia arterial desde la SMA y en la eferencia venosa desde la vena mesentérica superior (SMV). Ambos vasos
están aislados en la raíz del mesenterio.
Para un trasplante combinado de hígado e intestino, el suministro de sangre se basa en la aferencia arterial del eje celíaco y de SMA, que se adquiere
en bloque con un parche aórtico. El hígado, el duodeno, el páncreas y el intestino delgado, debido a su estrecha relación anatómica, se obtienen en
bloque. Si el ligamento hepatoduodenal se deja intacto, es innecesaria la reconstrucción biliar, lo que virtualmente elimina el riesgo de
complicaciones biliares posoperatorias.157 Debido a que todo el sistema esplácnico drena al hígado, el drenaje venoso se logra mediante la
anastomosis de las venas hepáticas a la vena cava del receptor.
Tanto para un trasplante de intestino solo como para un trasplante combinado de hígado e intestino, la transección proximal del tracto GI se produce
en la primera porción del duodeno. Si el trasplante es multivisceral, el estómago es parte del injerto. Por tanto, la transección del tracto GI se produce
en el esófago distal. Las figuras 11–20, 11–21, 11–22 muestran estos tres tipos principales de trasplantes.
Figura 11–20.
Trasplante de intestino solo.
en el esófago distal. Las figuras 11–20, 11–21, 11–22 muestran estos tres tipos principales de trasplantes.
Figura 11–20.
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Trasplante de intestino solo.
Figura 11–21.
Trasplante combinado hígadointestino.
Figura 11–21.
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Trasplante combinado hígadointestino.
Figura 11–22.
Trasplante multivisceral.
Figura 11–22.
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Trasplante multivisceral.
La gran mayoría de los trasplantes de intestino utiliza el órgano de donante fallecido. Sin embargo, los avances en las técnicas quirúrgicas han hecho
posible que recurrir a el uso de donantes vivos sea una alternativa viable para un trasplante solo de intestino solo o un trasplante combinado de
hígado e intestino. Con un donante vivo, la operación de este es ligeramente diferente: para un trasplante de intestino solo se utilizan de 150 a 200 cm
del íleon del donante, en un pedículo vascular que comprende la arteria y la vena ileocólicas158 (fig. 11–23). Si se trata de un trasplante combinado de
hígado e intestino, realizado casi exclusivamente para pacientes pediátricos, se utilizan los segmentos 2 y 3 del hígado del donante, además del
intestino (fig. 11–24).
Figura 11–23.
A . Operación del donante. Se extirpan de 180 a 200 cm del íleon distal en un pedículo vascular que comprende la vena y la arteria ileocólicas. B .
Operación del receptor. La arteria y la vena ileocólicas del donante (o las ramas terminales de la vena y la arteria mesentérica superior del donante) se
anastomosan de forma terminolateral a la aorta infrarrenal del receptor y a la vena cava. (Reproducido con permiso de Gruessner RWG, Benedetti E.
A . Operación del donante. Se extirpan de 180 a 200 cm del íleon distal en un pedículo vascular que comprende la vena y la arteria ileocólicas. B .
Operación del receptor. La arteria y la vena ileocólicas del donante (o las ramas terminales de la vena y la arteria mesentérica superior del donante) se
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anastomosan de forma terminolateral a la aorta infrarrenal del receptor y a la vena cava. (Reproducido con permiso de Gruessner RWG, Benedetti E.
Figura 11–24.
Intervención quirúrgica en el receptor. Para un trasplante combinado de donante vivo hígadointestino en un receptor pediátrico, los segmentos de
hígado 2 y 3 se implantan de manera estándar (la vena hepática izquierda del donante a la vena cava del receptor, la arteria hepática izquierda del
donante a la arteria hepática común o apropiada del receptor, la rama de la vena porta izquierda del donante al tronco de la vena porta del receptor).
La arteria y la vena ileocólicas del donante se anastomosan a la aorta y a la cava infrarrenales del receptor. En el receptor, se construyen una
anastomosis del íleon del duodeno al donante y una ileostomía distal de BishopCoop para restablecer la continuidad intestinal. Un asa en Y de Roux
muy corta (de 10 a 20 cm) se anastomosa a los conductos biliares del donante. (Reproducido con permiso de Gruessner RWG, Benedetti E. Living
Donor Organ Transplantation. Nueva York, NY: McGrawHill Education; 2008).
La arteria y la vena ileocólicas del donante se anastomosan a la aorta y a la cava infrarrenales del receptor. En el receptor, se construyen una
anastomosis del íleon del duodeno al donante y una ileostomía distal de BishopCoop para restablecer la continuidad intestinal. Un asa en Y de Roux
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muy corta (de 10 a 20 cm) se anastomosa a los conductos biliares del donante. (Reproducido con permiso de Gruessner RWG, Benedetti E. Living
Donor Organ Transplantation. Nueva York, NY: McGrawHill Education; 2008).
Del mismo modo, la cirugía en el receptor también varía según los órganos trasplantados. En general, la aorta infrarrenal del receptor se utiliza para
lograr la aferencia arterial al injerto. Si se trata de un trasplante de intestino solo, el drenaje venoso se logra mediante un drenaje sistémico o
portomesentérico. Para un trasplante combinado de hígadointestino o un trasplante multivisceral, el drenaje venoso se logra a través de las venas
hepáticas. El drenaje venoso sistémico, dada su menor dificultad técnica, al drenaje portomesentérico. El desvío del flujo esplácnico hacia la
circulación venosa sistémica puede causar varias anomalías metabólicas, pero ninguna evidencia sólida muestra un impacto clínico negativo en el
receptor.
Después de perfundir los órganos, se restaura la continuidad del tracto gastrointestinal del receptor, que incluye la colocación de un tubo de
alimentación de gastrostomía o yeyunostomía, y una ileostomía. Poco tiempo después de la operación, la ileostomía permite la vigilancia endoscópica
regular y la biopsia de la mucosa intestinal. Una vez que el receptor se recupera, la ileostomía puede ser retirada.
La última parte de la operación del receptor, pero a menudo la más difícil, es el cierre de la pared abdominal. Es un desafío para los receptores de
trasplante de intestino porque por lo general se han sometido a múltiples procedimientos previos. Esto les ha provocado muchas cicatrices, ostomías,
sondas de alimentación y la pérdida del dominio abdominal. Para proporcionar una cobertura suficiente de los órganos trasplantados, a menudo es
necesario el uso de una malla protésica.
La atención posoperatoria inicial para los receptores de trasplante de intestino no difiere significativamente del de otros receptores de trasplante de
órganos. En la unidad de cuidados intensivos, las funciones cardiovascular, pulmonar y renal de cada receptor se se vigilan de manera minuciosa.
Asimismo, se realizan maniobras intensivas de reanimación con líquidos, electrólitos y hemoderivados. Los antibióticos de amplio espectro son un
La última parte de la operación del receptor, pero a menudo la más difícil, es el cierre de la pared abdominal. Es un desafío para los receptores de
trasplante de intestino porque por lo general se han sometido a múltiples procedimientos previos. Esto les ha provocado muchas cicatrices, ostomías,
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sondas de alimentación y la pérdida del dominio abdominal. Para proporcionar una cobertura suficiente de los órganos trasplantados, a menudo es
necesario el uso de una malla protésica.
La atención posoperatoria inicial para los receptores de trasplante de intestino no difiere significativamente del de otros receptores de trasplante de
órganos. En la unidad de cuidados intensivos, las funciones cardiovascular, pulmonar y renal de cada receptor se se vigilan de manera minuciosa.
Asimismo, se realizan maniobras intensivas de reanimación con líquidos, electrólitos y hemoderivados. Los antibióticos de amplio espectro son un
componente integral de la atención.
De todos los trasplantes de órganos sólidos, los trasplantes de intestino tienen la tasa más alta de rechazo. Para los trasplantes de intestino, no hay
disponible un marcador serológico de rechazo. Por tanto, las biopsias frecuentes y la valoración histológica de la mucosa intestinal son de suma
importancia. El rechazo conduce al daño estructural de la mucosa intestinal. La translocación de patógenos endoluminales a la circulación puede
causar infecciones sistémicas.
Gracias a la introducción de nuevos protocolos inmunodepresores, las tasas de rechazo y las tasas generales de supervivencia de pacientes e injertos
han mejorado de forma significativa. Existen variaciones entre los protocolos, pero el concepto general es inducir la inmunodepresión con el
anticuerpo policlonal de linfocitos T y altas dosis de un corticosteroide, seguido de dosis de mantenimiento del corticosteroides y del inhibidor de la
calcineurina tacrolimús.
Inmediatamente después del trasplante, los receptores se mantienen en TPN. La nutrición enteral se inicia tan pronto como sea posible, pero se
avanza con mucho cuidado. Puede tomar varias semanas que el intestino trasplantado alcance integridad y funcionalidad estructurales y que el
receptor tolere la fuerza total de los alimentadores por sonda.
A pesar de todos los avances recientes, la tasa de complicaciones después del trasplante sigue siendo alta. Las complicaciones más comunes incluyen
abscesos intraabdominales, fugas entéricas, sepsis intraabdominal, necesidad de reoperación, trombosis de injerto, hemorragia que amenaza la vida
y problemas del catéter central. Las complicaciones específicas de la inmunodepresión incluyen rechazo, PTLD, enfermedad de injerto contra
huésped (GVHD, graftversushost disease), infecciones y tumores malignos. Los ajustes de la inmunodepresión del receptor desempeñan un papel
fundamental en la prevención de estas complicaciones; un bajo nivel de inmunodepresión conduce al rechazo del injerto, pero también confiere un
alto riesgo de complicaciones infecciosas, PTLD y, con menos frecuencia, GVHD. Todo esto se asocia con un incremento significativo del riesgo de
fracaso del injerto y de mortalidad.
Los resultados a largo plazo de los trasplantes de intestino han mejorado significativamente, a pesar de que siguen siendo inferiores a los resultados
obtenidos con otros trasplantes de órganos abdominales.159,160
TRASPLANTE DE CORAZÓN Y PULMÓN
Antecedentes
El primer trasplante heterotópico exitoso de corazón, en un modelo animal, fue realizado por Carrel y Guthrie en 1905.161 El progreso posterior con el
bypass cardiopulmonar y la modulación inmunológica facilitó el primer trasplante exitoso de corazón humano adulto, realizado por Christiaan
Barnard en 1967 en Ciudad del Cabo, Sudáfrica.162 Sin embargo, fue Norman Shumway, en Stanford, quien persistió en la práctica de los trasplantes
de corazón, a pesar de los resultados decepcionantes con los pacientes en varios centros pioneros. Gracias a la diligencia de Shumway et al. en
perfeccionar las técnicas de trasplante de corazón, y al desarrollo, por parte de Caves, de la biopsia endomiocárdica, como un método de vigilancia de
rechazo de aloinjerto, los trasplantes de corazón humano comenzaron a reaparecer en la década de 1980 como una solución viable para la etapa final
de la insuficiencia cardiaca. En 1981, la introducción de la ciclosporina A creó, finalmente, la necesaria modulación inmunológica clínica para hacer
realidad la supervivencia a largo plazo de los receptores de corazón.161
Los trasplantes de pulmón tienen una historia similar. En la década de 1950, Metras, en Francia, y Hardin y Kittle, en Estados Unidos, realizaron
trasplantes de pulmón canino. Esto demostró que una técnica anastomótica meticulosa podría producir presiones pulmonares normales. Hardy
realizó el primer trasplante de pulmón humano en 1963, aunque el paciente vivió sólo 18 días. El primer trasplante de pulmón con éxito a largo plazo
se realizó en Toronto, en 1983. Sin embargo, estos primeros receptores de pulmón manifestaron infección, rechazo y, lo más importante, dehiscencia
de la anastomosis bronquial. Cooper et al., rápidamente determinaron que los corticosteroides utilizados en dosis altas para la inmunodepresión
eran los responsables de la frecuente aparición de la dehiscencia. La combinación de corticosteroides en dosis altas y bronquios de donantes
isquémicos resultó mortal para los receptores de pulmón. Cooper, Morgan et al. demostraron que la anastomosis bronquial podría protegerse
envolviéndola con un con un pedículo epiploico vascularizado, que no sólo proporcionaba neovascularidad sino que también ofrecía un pilar contra
cualquier dehiscencia parcial.163
Una vez que la ciclosporina comenzó a estar disponible para los receptores pulmonares, las dosis de corticosteroides pudieron comenzar a ser
trasplantes de pulmón canino. Esto demostró que una técnica anastomótica meticulosa podría producir presiones pulmonares normales. Hardy
realizó el primer trasplante de pulmón humano en 1963, aunque el paciente vivió sólo 18 días. El primer trasplante de pulmón con éxito a largo plazo
se realizó en Toronto, en 1983. Sin embargo, estos primeros receptores de pulmón manifestaron infección, rechazo y, lo más importante, dehiscencia
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de la anastomosis bronquial. Cooper et al., rápidamente determinaron que los corticosteroides utilizados en dosis altas para la inmunodepresión
eran los responsables de la frecuente aparición de la dehiscencia. La combinación de corticosteroides en dosis altas y bronquios de donantes
isquémicos resultó mortal para los receptores de pulmón. Cooper, Morgan et al. demostraron que la anastomosis bronquial podría protegerse
envolviéndola con un con un pedículo epiploico vascularizado, que no sólo proporcionaba neovascularidad sino que también ofrecía un pilar contra
cualquier dehiscencia parcial.163
Una vez que la ciclosporina comenzó a estar disponible para los receptores pulmonares, las dosis de corticosteroides pudieron comenzar a ser
rápidamente disminuidas y detenidas. La ciclosporina no representa ningún peligro para la integridad de la anastomosis bronquial. De hecho, la
introducción de la ciclosporina permitió el éxito del primer trasplante combinado de corazón y pulmón, en Stanford, en 1981 (después de los intentos
fallidos de Cooley en 1969, Lillehei en 1970 y Barnard en 1981, quienes utilizaron sólo corticosteroides en dosis altas para lograr la inmunodepresión).
La década de 1980 marcó el inicio de la era moderna de los trasplantes torácicos.
Trasplantes de corazón
Indicaciones
El diagnóstico más común que conduce a un trasplante de corazón es la miocardiopatía isquémica dilatada, que se debe a una enfermedad coronaria,
seguida de miopatía idiopática dilatada y cardiopatía congénita. Cerca de 3 000 pacientes son incorporados cada año a la lista de espera.
Valoración
Antes del trasplante, tanto los candidatos como los posibles donantes, son evaluados en aras de garantizar su idoneidad para el procedimiento. Los
candidatos a trasplante se someten a ecocardiografía, cateterismo cardiaco derecho e izquierdo, valoración de cualquier enfermedad maligna no
diagnosticada, pruebas de laboratorio para evaluar la función de otros órganos (como hígado, riñones y sistema endocrino), un examen dental, una
valoración psicosocial y un examen de detección adecuado (como mamografía, colonoscopia y pruebas de medición del antígeno prostático
específico). Una vez que se completa la valoración, el comité de selección determina, en una conferencia multidisciplinaria, si se necesita o no un
trasplante de corazón y si es probable que tenga éxito. Los candidatos a trasplante que cumplen con todos los criterios del centro se agregan a la lista
de espera, de acuerdo con los criterios de UNOS, que se basan en el estado de salud.
Una vez identificado un posible donante fallecido, el cirujano revisa el informe del estado general del paciente y los resultados del examen de
detección. El donante es comparado inicialmente con el receptor, según el estado del receptor en la lista de espera de UNOS, la compatibilidad de talla
y el tipo de sangre. Se valoran los resultados de las pruebas serológicas del donante, la ecocardiografía, las radiografías de tórax, las pruebas
hemodinámicas y, posiblemente, la valoración de la arteria coronaria, para determinar si el corazón del donante puede o no resistir hasta 4 horas de
periodo isquémico frío durante la adquisición, el transporte y la cirugía.
Técnica
En la mayoría de los casos, los trasplantes de corazón se realizan de forma ortotópica (fig. 11–25). El corazón nativo del receptor se retira, pero
dejando la vena cava superior, la IVC, el manguito auricular izquierdo, la aorta y la arteria pulmonar in situ, para emprender la anastomosis del
corazón del donante. Por lo general, el manguito auricular izquierdo se anastomosa primero, para así tener flujo de entrada en las cavidades
izquierdas del corazón. La aferencia hacia las cavidades derechas se logra mediante una técnica bicaval, cosiendo directamente la vena cava superior
del donante y la IVC a la vena cava del receptor, o creando una anastomosis de la aurícula derecha a un manguito auricular derecho. La arteria
pulmonar principal del donante luego queda conectada a la arteria pulmonar del receptor y, finalmente, se completa la anastomosis aórtica (fig. 11–
26).
Figura 11–25.
Corazón extraído de un donante para la anastomosis.
26).
Figura 11–25.
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Corazón extraído de un donante para la anastomosis.
Figura 11–26.
Líneas de sutura para anastomosis bicaval a), anastomosis biatrial b), anastomosis aórtica c) y anastomosis de la arteria pulmonar d).
Figura 11–26.
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Líneas de sutura para anastomosis bicaval a), anastomosis biatrial b), anastomosis aórtica c) y anastomosis de la arteria pulmonar d).
Una vez que se retira la la pinza colocada de manera transversal, se permite que el corazón reciba circulación del receptor y comience a funcionar
normalmente. El apoyo inotrópico con isoproterenol, dobutamina o epinefrina a menudo se requiere durante 3 a 5 días, para apoyar la recuperación
de la isquemia fría.164
En raras ocasiones, un corazón heterotópico o "en tándem" puede ser trasplantado, y para ello se deja el corazón original en su sitio. Pero este
escenario se está volviendo muy poco común con el uso creciente del soporte circulatorio mecánico para la falla de un solo ventrículo.
Cuidados después del trasplante
Las tasas de supervivencia de los pacientes receptores de corazón difieren ligeramente si el trasplante es primario o si se trata de un trasplante de
repetición. En 2016 se realizaron 3 209 trasplantes de corazón en Estados Unidos. Los listados nuevos y activos aumentaron en 57% desde 2005. La
supervivencia general al año de los pacientes que se sometieron a un trasplante de corazón de 2009 a 2011 fue de 90.1%; la supervivencia a los tres
años, de 83.5%, y la de cinco años, de 78.3%. La causa más común de muerte en el primer año después del trasplante fue alguna infección.165 Un
número creciente de receptores de corazón ha sobrevivido más de 15 a 20 años con su primer injerto, en especial aquellos sin antecedentes
significativos de rechazo celular o rechazo mediado por anticuerpos.
Los receptores de corazón deben ser monitoreados tanto en caso de complicaciones tempranas como tardías. Las complicaciones tempranas
incluyen disfunción primaria del injerto, rechazo celular agudo o mediado por anticuerpos, insuficiencia cardiaca derecha secundaria a hipertensión
pulmonar y las infecciones. Los valores hemodinámicos se monitorean para evaluar la función temprana del injerto. Si fuera necesario, se incorpora el
apoyo farmacológico y, a veces, mecánico.
El objetivo de la inmunodepresión es prevenir el rechazo, que se detecta mediante los niveles de inmunodepresión y, desde el principio, mediante una
biopsia endomiocárdica. Son bien monitoreados tanto el rechazo de los linfocitos T mediados (celular) como el de células B (mediado por
anticuerpos). La mayor parte de la inmunodepresión utilizada está dirigida a los linfocitos T. Sin embargo, si el receptor tiene muchos anticuerpos
preformados o desarrolla anticuerpos específicos del donante, se utilizan otras estrategias (como la plasmaféresis o el rituximab) para reducir la carga
de anticuerpos. Los regímenes inmunodepresores pueden variar según el centro, pero en la mayoría de los casos consisten en tres categorías de
medicamentos: un inhibidor de la calcineurina (por lo general tacrolimús o ciclosporina), un agente antiproliferativo (MMF o AZA) y un corticosteroide
(prednisona). Se pueden usar otros agentes inmunodepresores, según las necesidades de los receptores individuales.
Los receptores también son evaluados para detectar cualquier infección, a través de la inspección visual de la cicatrización de heridas y mediante el
monitoreo del hemograma completo y los cultivos, según sea necesario. Otras secuelas tempranas comunes son nefrotoxicidad inducida por
fármacos, intolerancia a la glucosa, hipertensión, hiperlipidemia, osteoporosis, tumores malignos y enfermedad biliar.
Las complicaciones tardías incluyen vasculopatía adquirida por el trasplante, insuficiencia renal progresiva y, más a menudo, tumores malignos, en
especial cáncer de piel y PTLD. La enfermedad coronaria acelerada es la tercera causa más común de muerte posterior al trasplante (después de las
infecciones y el rechazo agudo) y la causa más común luego del primer año. La enfermedad de la arteria coronaria puede comenzar a desarrollarse
desde un año después del trasplante. Su patogenia se desconoce, pero se cree que es inmunológica. Debido a estas complicaciones tardías, la
(prednisona). Se pueden usar otros agentes inmunodepresores, según las necesidades de los receptores individuales.
Los receptores también son evaluados para detectar cualquier infección, a través de la inspección visual de la cicatrización de heridas y mediante el
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monitoreo del hemograma completo y los cultivos, según sea necesario. Otras secuelas tempranas comunes son nefrotoxicidad inducida por
fármacos, intolerancia a la glucosa, hipertensión, hiperlipidemia, osteoporosis, tumores malignos y enfermedad biliar.
Las complicaciones tardías incluyen vasculopatía adquirida por el trasplante, insuficiencia renal progresiva y, más a menudo, tumores malignos, en
especial cáncer de piel y PTLD. La enfermedad coronaria acelerada es la tercera causa más común de muerte posterior al trasplante (después de las
infecciones y el rechazo agudo) y la causa más común luego del primer año. La enfermedad de la arteria coronaria puede comenzar a desarrollarse
desde un año después del trasplante. Su patogenia se desconoce, pero se cree que es inmunológica. Debido a estas complicaciones tardías, la
mayoría de los centros de trasplantes continúa realizando a los receptores pruebas iniciales de detección y exámenes al menos una vez al año después
del primer año de haber recibido un injerto.
Trasplantes de pulmón
Indicaciones
Las condiciones que determinan que un individuo se vuelva candidato a un trasplante de pulmón son: enfermedad congénita, enfisema, EPOC,
fibrosis quística, fibrosis pulmonar idiopática, hipertensión pulmonar primaria, deficiencia de α1antitripsina y la necesidad de un trasplante posterior
después del fallo del injerto primario. Cada año, en Estados Unidos, alrededor de 1 600 pacientes son incorporados a la lista de espera; casi un tercio
de ellos tiene EPOC y/o enfisema. El siguiente diagnóstico más común entre los pacientes en lista de espera es la fibrosis quística. En 2005, se
estableció una puntuación de asignación pulmonar (LAS, lung allocation score). El candidato a un trasplante de pulmón promedio requiere oxígeno (a
menudo 4 L/min, o más, en reposo) y tiene una calidad de vida notablemente comprometida, según lo documentado por los resultados de la función
pulmonar y las pruebas de caminata de 6 minutos.
Valoración
La valoración para un trasplante de pulmón es muy similar a la que se realiza para un trasplante de corazón, excepto por el hecho de que los
candidatos a trasplante de pulmón se someten a pruebas de función pulmonar más extensas, una prueba de caminata de 6 minutos, tomografía
computarizada de tórax, exploración de ventilación/perfusión (VQ, ventilation perfusion) y medición de gases en sangre arterial. Además, todos los
candidatos a trasplante de pulmón deben tener una función cardiaca adecuada y deben cumplir con los requisitos psicosociales.
Los posibles donantes de pulmón también se examinan para determinar el tipo de sangre y la concordancia de la talla. Se aceptan pulmones más
grandes para pacientes con EPOC. Se eligen pulmones más pequeños para la cavidad torácica restringida de pacientes fibróticos. Los donantes deben
tener una presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) con un valor >300 mm Hg en una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 100% y un
valor positivo de presión espiratoria final (PEEP, positive endexpiratory pressure) de 5. En circunstancias óptimas, los donantes deben presentar
resultados normales en las radiografías de tórax; se pueden hacer excepciones para anomalías aisladas que posteriormente no afecten la función del
injerto. Los donantes vivos pueden donar un solo lóbulo a un receptor de menor talla, como un niño. Los trasplantes de un solo pulmón son comunes
en muchos centros y pueden servir para aumentar la disponibilidad de pulmones para múltiples receptores. Los conceptos más nuevos, como la
tecnología de perfusión pulmonar extracorpórea y la tecnología de células madre “pulmón en la caja”, pueden mejorar aún más la disponibilidad de
pulmones que serán donados al optimizar el uso de injertos de otra manera apenas satisfactorios.
Técnica
Los trasplantes de pulmón se pueden realizar ya sea como a) trasplantes de un solo pulmón (a uno u otro lados mediante toracotomía) o como b)
trasplantes secuenciales y bilaterales de pulmón (mediante toracotomías bilaterales o mediante una única incisión en forma de concha que divida el
esternón; fig. 11–27). Se pueden realizar sin perfusión extracorpórea mecánica (bypass) cardiopulmonar, comenzando el trasplante por el pulmón
con la peor función (como predice la ventilación preoperatoria y la exploración de perfusión). A pesar de una técnica quirúrgica cuidadosa y la
excelente anestesia, la reserva pulmonar deficiente de algunos receptores de pulmón puede requerir la implantación de un bypass cardiopulmonar
para completar el trasplante. La derivación se inicia a través del tórax, mediante canulación cardiaca directa o periférica a través de los vasos
femorales.
Figura 11–27.
Incisión con contorno de venera u ostra. Anastomosis bronquial con arterias y venas pulmonares ligadas.
femorales.
Figura 11–27.
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Incisión con contorno de venera u ostra. Anastomosis bronquial con arterias y venas pulmonares ligadas.
Una vez que es realizada la toracotomía, se practica con cuidado una neumonectomía del receptor, para evitar lesiones en los nervios frénicos o
recurrentes de la laringe. Las venas pulmonares y la arteria pulmonar principal quedan rodeadas fuera del pericardio. En este punto, una vez que son
ocluidos los vasos pulmonares principales, se puede evaluar la necesidad de un bypass cardiopulmonar. Una vez que los vasos y los bronquios
quedan ligados, el pulmón del donante se prepara y se lleva a la mesa envuelto en una gasa helada para prolongar su tiempo de conservación en frío.
La anastomosis bronquial (fig. 11–28) se realiza primero y luego se cubre con tejido peribronquial o pericardio. Luego se anastomosan la arteria y la
vena pulmonares. Se debe extraer el aire del pulmón antes de apretar la sutura anastomótica final, con una suave insuflación pulmonar. Se retiran
todas las pinzas y se airea el pulmón. Se dejan al menos dos sondas torácicas. Una vez que se completa el trasplante, se realiza una broncoscopia para
eliminar la sangre y las secreciones de las vías respiratorias.
Figura 11–28.
Anastomosis bronquial.
eliminar la sangre y las secreciones de las vías respiratorias.
Figura 11–28.
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Anastomosis bronquial.
Cuidados después del trasplante
Las tasas de supervivencia de los pacientes receptores de pulmón varían de manera significativa en dependencia de si el trasplante es primario o por
repetición. Después de un trasplante primario, las tasas de supervivencia de los pacientes a uno, tres y cinco años son de 83, 62 y 46%,
respectivamente. Tras un nuevo trasplante, las tasas son de 64, 38 y 28%.
La atención posoperatoria de los receptores de pulmón puede ser muy laborioso. Estos pacientes requieren de un manejo meticuloso del ventilador
para mantener al mínimo la FiO2 y la PaO2, a 70 mm Hg. La mayoría de los pacientes son extubados en las primeras 24 a 48 horas. Los receptores
pueden requerir de múltiples broncoscopias tanto para el manejo de la vía aérea como para las biopsias de vigilancia. Los diuréticos se usan
generosamente para contrarrestar cualquier balance positivo de líquidos debidos a la cirugía y para ayudar a la recuperación pulmonar.
Las complicaciones tempranas incluyen complicaciones técnicas, disfunción del injerto, infecciones y rechazo. Las complicaciones técnicas implican
estenosis de una o más anastomosis y conducen a disfunción del injerto. La broncoscopia, la exploración VQ, la ecocardiografía y las imágenes
radiológicas son útiles para identificar las causas de la disfunción del injerto. En hasta 20% de los receptores, puede ocurrir sin una causa obvia la
disfunción primaria temprana del injerto. Esta disfunción puede deberse a alguna patología del donante, tal vez a una aspiración, infección o
contusión desconocidas. O podría deberse a una mala conservación del injerto en el momento de la obtención del órgano. En la unidad de cuidados
intensivos, las medidas intensivas con el respirador y el manejo farmacológico pueden ayudar, pero los receptores pueden progresar hasta la
necesidad de soporte mecánico en forma de ECMO. Las infecciones se tratan con antibióticos apropiados, que pueden ser difíciles en pacientes con
fibrosis quística y antecedentes de organismos resistentes a múltiples fármacos. El rechazo se controla mediante biopsias y se trata según sea
necesario.
Las complicaciones tardías incluyen aquellas de las vías respiratorias, como estenosis y, en raras ocasiones, dehiscencia, bronquiolitis obliterante y
tumores malignos. Las estenosis se tratan con dilatación e intervención broncoscópica. La bronquiolitis obliterante a menudo es una secuela del
rechazo crónico, pero puede deberse a la broncoaspiración, infecciones crónicas u otras causas. En los receptores con una caída progresiva de su
volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1, forced expiratory volume in 1 second), se sospecha bronquiolitis obliterante. Se debe enseñar a
todos los receptores a realizar la microespirometría en el hogar, como una herramienta de detección posterior al trasplante. Se realizarán biopsias
para confirmar el diagnóstico de cualquier complicación y, si es posible, la causa. A pesar de la detección y el tratamiento agresivos, más de 50% de los
receptores desarrollarán la disfunción del injerto. La mayoría, si no todas, las secuelas de la inmunodepresión crónica que se producen en los
receptores de trasplantes de pulmón son similares a las que ocurren en otros grupos de trasplantes de órganos sólidos.
Trasplantes de corazón y pulmón
Cada año en Estados Unidos se agregan de 30 a 50 pacientes a la lista de pacientes que esperan recibir un trasplante simultáneo de corazón y pulmón.
El diagnóstico más común es la fibrosis pulmonar idiopática, seguida por hipertensión pulmonar primaria. Los candidatos para recibir donaciones de
corazón y pulmón a menudo son más jóvenes que sus contrapartes que sólo necesitan un órgano. Las tasas de supervivencia de los pacientes a 1, 3 y 5
años son de 66, 48 y 39%, respectivamente. A menudo, las complicaciones pulmonares son las que en última instancia conducen a la falla del injerto.
La inmunodepresión es la misma que para los receptores de un solo órgano torácico y se hace énfasis en destetar al paciente de los corticosteroides lo
antes posible.
Trasplantes de corazón y pulmón
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Cada año en Estados Unidos se agregan de 30 a 50 pacientes a la lista de pacientes que esperan recibir un trasplante simultáneo de corazón y pulmón.
El diagnóstico más común es la fibrosis pulmonar idiopática, seguida por hipertensión pulmonar primaria. Los candidatos para recibir donaciones de
corazón y pulmón a menudo son más jóvenes que sus contrapartes que sólo necesitan un órgano. Las tasas de supervivencia de los pacientes a 1, 3 y 5
años son de 66, 48 y 39%, respectivamente. A menudo, las complicaciones pulmonares son las que en última instancia conducen a la falla del injerto.
La inmunodepresión es la misma que para los receptores de un solo órgano torácico y se hace énfasis en destetar al paciente de los corticosteroides lo
antes posible.
XENOTRASPLANTES
Los xenotrasplantes (es decir, los trasplantes entre especies de órganos, tejidos o células) tienen un potencial inmenso, aún sin explotar, para resolver
la escasez crítica de injertos disponibles. Un obstáculo principal es la barrera inmunológica entre las especies, en especial en el caso de órganos
enteros vascularizados.161,162,163,164,165,166,167,168,169,170 Otros problemas son el riesgo potencial de transmisión de infecciones (conocidas como
zoonosis o xenosis) y los problemas éticos de usar animales para trasplantes humanos generalizados, aunque en los últimos años se han logrado
grandes avances en los esfuerzos para superar estos problemas.166,167,168,169,170,171,172
Por lo general, se acepta que la especie porcina es la que brinda mayores posibilidades de aportar xenotrasplantes a los seres humanos.173 Los cerdos
también son animales fáciles de criar a gran escala. Se han establecido pautas para criar cerdos en instalaciones especializadas diseñadas para estar
libres de organismos patógenos en anticipación a los ensayos clínicos. Tales instalaciones ya se han creado y se han poblado.171,172
La barrera inmunológica para los xenotrasplantes de cerdo a humano es muy compleja, pero por lo general involucra cuatro subtipos de rechazo.166 El
primero es el hiperagudo (HAR, hyperacute rejection), que es mediado por la presencia de xenoanticuerpos naturales (preformados) en los seres
humanos. Estos anticuerpos se unen a los antígenos que se encuentran principalmente en las células endoteliales vasculares de los órganos del
donante porcino, lo que lleva a la activación del complemento, a la coagulación intravascular y a la isquemia rápida del injerto poco después del
trasplante. El segundo subtipo es el rechazo humoral agudo del xenoinjerto (AHXR, acute humoral xenograft rejection), una forma retardada de
rechazo mediado por anticuerpos que se observa en los trasplantes de cerdo a trasplantes primarios no humanos después de los pasos para prevenir
la HAR (como la depleción de anticuerpos antiporcinos o complementos, del suero de primates no humanos). Los nombres alternativos para AHXR
incluyen rechazo vascular agudo o rechazo de xenoinjerto retardado. El tercer subtipo es un proceso de rechazo celular agudo (similar al rechazo
agudo mediado por linfocitos T, clásico, que se observa en los receptores de aloinjertos). El cuarto subtipo es el rechazo crónico de los injertos que
sobreviven unas pocas semanas (similar al rechazo crónico que se observa en los receptores de aloinjertos que han sobrevivido durante mucho
tiempo, con características de vasculopatía crónica).
Se están probando muchas opciones diferentes para superar esta barrera inmunológica, incluida la ingeniería genética de cerdos, el uso de agentes
para inhibir la agregación plaquetaria y la activación del complemento, y la administración de potentes fármacos
inmunodepresores.166,167,168,169,170,171,172,173
Durante la primera década del siglo XXI, el campo del xenotrasplante de órganos completos progresó de manera significativa gracias a la creciente
disponibilidad de cerdos genéticamente modificados y a los nuevos protocolos inmunodepresores. En un simposio reciente, organizado por la
Asociación Internacional de Xenotrasplantes (International Xenotransplantation Association), los datos presentados demostraron un tiempo de
supervivencia extendido de los órganos sólidos porcinos en primates no humanos: de casi 30 días a un promedio de 60 días, e incluso, hasta 250 días,
(según el modelo).166,169,174,175 Sin embargo, la aplicación clínica todavía está limitada por la microangiopatía trombótica y por la coagulopatía de
consumo. Se requiere de nuevos métodos para prevenir esas complicaciones y seguir avanzando.
Los xenotrasplantes celulares han dado grandes pasos y se encuentran hoy en las primeras etapas de ensayos clínicos. Los xenotrasplantes de islotes
porcinos son la forma más avanzada. Cinco grupos independientes han demostrado la supervivencia y la función de los islotes porcinos en primates
no humanos durante más de 100 días.166.175, 176, 177, 178, 179, 180, 181 Para los ensayos clínicos se han desarrollado modelos de costobeneficio y se ha
establecido el marco regulatorio.170, 171, 172, 178 Un ensayo de particular interés implica el trasplante de islotes porcinos encapsulados sin
inmunodepresión.179 Los primeros resultados son alentadores. Pero la eficacia de ese enfoque puede ser limitada hasta que la ingeniería genética
adicional permita la oxigenación y la nutrición adecuadas de los injertos de islotes, lo que apoyaría su viabilidad y su función.
El futuro del xenotrasplante es emocionante. La investigación activa continuada se centrará en perfeccionar la ingeniería genética en cerdos, y en
desarrollar nuevos fármacos inmunodepresores y los enfoques de ingeniería de tejidos que minimizarán o eliminarán la necesidad de
inmunodepresión. Dados los adelantos recientes, es probable que en la próxima década se encuentren disponibles en las prácticas clínicas de rutina
los xenotrasplantes celulares.
REFERENCIAS
inmunodepresión.179 Los primeros resultados son alentadores. Pero la eficacia de ese enfoque puede ser limitada hasta que la ingeniería genética
adicional permita la oxigenación y la nutrición adecuadas de los injertos de islotes, lo que apoyaría su viabilidad y su función.
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El futuro del xenotrasplante es emocionante. La investigación activa continuada se centrará en perfeccionar la ingeniería genética en cerdos, y en
desarrollar nuevos fármacos inmunodepresores y los enfoques de ingeniería de tejidos que minimizarán o eliminarán la necesidad de
inmunodepresión. Dados los adelantos recientes, es probable que en la próxima década se encuentren disponibles en las prácticas clínicas de rutina
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ÓRGANO AÑO CIRUJANO UBICACIÓN

Riñón 1954 Joseph E. Murray Boston, MA

Hígado 1963 Thomas E. Starzl Denver, CO

Pulmones 1963 James D. Hardy Jackson, MS

Páncreas 1966 Richard C. Lillehei Minneapolis, MN

Corazón 1967 Christiaan N. Barnard Ciudad del Cabo, Sudáfrica

ÓRGANO AÑO CIRUJANO UBICACIÓN

Riñón 1954 Joseph E. Murray Boston, MA

Hígado 1963 Thomas E. Starzl Denver, CO

Pulmones 1963 James D. Hardy Jackson, MS

Páncreas 1966 Richard C. Lillehei Minneapolis, MN

Corazón 1967 Christiaan N. Barnard Ciudad del Cabo, Sudáfrica

Intestino delgado 1967 Richard C. Lillehei Minneapolis, MN

Corazón/pulmón 1981 Bruce Reitz Stanford, CA

Multivisceral 1989 Thomas E. Starzl Pittsburgh, PA

Ciclosporina (CSA, Se une a la ciclofilina Nefrotoxicidad Mejora la biodisponibilidad de microemulsión 5 mg/kg de dosis oral

Tacrolimús Se une a FKBP Nefrotoxicidad Mejora la supervivencia del paciente y del injerto IV 0.015 mg/kg por día

Micofenolato Antimetabolito Leucopenia Efectiva para la inmunodepresión primaria en 1 g dos veces al día VO

Sirolimús Inhibe los efectos de los Trombocitopenia Puede permitir un tratamiento temprano de 2–4 mg/día, ajustada a

Corticosteroides Múltiples acciones Estado Se usa en la inducción, mantenimiento y Varía de miligramos a

Azatioprina Antimetabolito Trombocitopenia Se utiliza en protocolos de mantenimiento o si 1–3 mg/kg por día para

Belatacept Bloqueador de linfocitos T Mayor riesgo de Nuevo fármaco para la inmunodepresión de Infusión de 5–10 mg/kg

Ciclosporina (CSA, Se une a la ciclofilina Nefrotoxicidad Mejora la biodisponibilidad de microemulsión 5 mg/kg de dosis oral

Tacrolimús Se une a FKBP Nefrotoxicidad Mejora la supervivencia del paciente y del injerto IV 0.015 mg/kg por día

Micofenolato Antimetabolito Leucopenia Efectiva para la inmunodepresión primaria en 1 g dos veces al día VO

Sirolimús Inhibe los efectos de los Trombocitopenia Puede permitir un tratamiento temprano de 2–4 mg/día, ajustada a

Corticosteroides Múltiples acciones Estado Se usa en la inducción, mantenimiento y Varía de miligramos a

Azatioprina Antimetabolito Trombocitopenia Se utiliza en protocolos de mantenimiento o si 1–3 mg/kg por día para

Belatacept Bloqueador de linfocitos T Mayor riesgo de Nuevo fármaco para la inmunodepresión de Infusión de 5–10 mg/kg

Ciclosporina Hipertensión, nefrotoxicidad, Verapamilo, diltiazem, claritromicina, Isoniacida, carbamazepina, Nefrotoxicidad:

Tacrolimús Hipertensión, nefrotoxicidad, Verapamilo, diltiazem, claritromicina, Isoniacida, carbamazepina, Nefrotoxicidad:

Sirolimús Trombocitopenia y neutropenia, Verapamilo, diltiazem, claritromicina, Isoniacida, carbamazepina, —

Micofenolato Leucopenia, trombocitopenia, — Colestiramina, antiácidos Supresión de la

Azatioprina Leucopenia, anemia, — — Supresión de la

Incisión y exposición para trasplante renal. A . Marca para la incisión en la piel. B . Vaina del recto anterior incisa oblicuamente. El músculo abdominal

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