DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN SOBRE FOTOGRAFÍAS Y

FIJACIONES AUDIOVISUALES (VIDEOS) PARA USO PÚBLICO

Atendiendo al ejercicio de la Patria Potestad, establecido en el Código Civil Colombiano en

su artículo 288, el artículo 24 del Decreto 2820 de 1974 y la Ley de Infancia y Adolescencia,
XXXXXXXXXXXXX solicita la autorización escrita del padre/madre de familia o acudiente del
(la) paciente_______________________________________, identificado(a) con tarjeta de
identidad número____________________, para que aparezca ante la cámara, en una
videograbación o fotografía con fines ilustrativos que se realizará en las instalaciones del
consultorio, para ser mostrado en redes sociales y página web del
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Autorizo,

_____________________________________ _________________
Nombre del padre/madre de familia o acudiente Cédula de ciudadanía

____________________________________ _________________
Nombre del paciente Tarjeta de Identidad

Fecha:___ /_____/_______
 DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN SOBRE FOTOGRAFÍAS Y
FIJACIONES AUDIOVISUALES (VIDEOS) PARA USO PÚBLICO

Yo _______________________________________, identificado(a) con cédula de

ciudadanía número____________________, autorizo para que aparezca mi imagen ante la
cámara, en una videograbación con fines ilustrativos que se realizará para la
XXXXXXXXXXX, para ser mostrado en redes sociales y pagina web de la
XXXXXXXXXXXXXXXX.

Autorizo,

_____________________________________ _________________
Nombre Cédula de ciudadanía

Fecha:___ /_____/_______