Guía de actividades y rúbrica de evaluación - Unidad 2 - Tarea 3 -

Una mirada más profunda de la realidad local y regional

Anexo 2 – Consentimiento informado

Para los casos que aplique, diligenciar el siguiente formato de consentimiento

informado sobre la autorización de la toma y usos de las fotografías a personas.

Formato Autorización de uso de derechos de imagen sobre fotografías y

producciones audiovisuales (videos) y de propiedad intelectual

Yo, __ Isabel Maria Jaraba Ospino , con

documento de identidad No. _ 45.513.278 de
mediante el presente formato autorizo a __Jorge Luis
Diaz_________________________, identificado con documento de
identidad No._1.081.931.251________ de
___Plato_____, estudiante de la Universidad Nacional Abierta UNAD, para
que haga el uso con fines académicos e investigativos y tratamiento de mis
derechos de imagen para incluirlos sobre fotografías y producciones
audiovisuales (videos); así como de los Derechos de Autor; los Derechos
Conexos y en general todos aquellos derechos de propiedad intelectual que
tengan que ver con el derecho de imagen.

Esta autorización se regirá por las normas legales aplicables (Ley 23 de 1982
- Ley 1581 de 2012) y en particular por las siguientes:

Este video/foto podrá ser utilizado con fines únicamente educativos,

académicos, e investigativos, en el marco del curso de Inclusión Social de la
Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD.

Este video/foto es sin ánimo de lucro y en ningún momento será utilizado

para objetivos distintos a los anteriormente relacionados.

La Universidad Nacional Abierta UNAD queda exenta de cualquier

responsabilidad que se pueda derivar de la presente actividad con la firma
de la autorización.

La presente autorización no tiene ámbito geográfico determinado, por lo que

las imágenes en las que aparezca podrán ser utilizadas en el territorio
nacional, así mismo, tampoco tiene ningún límite de tiempo para su
concesión, ni para explotación de las imágenes, o parte de estas, por lo que
mi autorización se considera concedida por un plazo de tiempo ilimitado.

Para constancia de lo anterior se firma y otorga en la

ciudad de Plato Magdalena , el día 22 del mes
de octubre de 2022.

Firma autorización adulto Firma de estudiante a cargo:

 Nombre: Isabel Maria Jaraba Nombre: Jorge Luis Díaz
Documento de identidad:
Cédula de ciudadanía: 45.513.278 1.081.931.251

Formato Autorización para menor de edad

Atendiendo al ejercicio de la Patria Potestad y de derechos de custodia,

establecido en el Código Civil Colombiano en su artículo 288, el artículo 24
del Decreto 2820 de 1974 y la Ley de Infancia y Adolescencia, el/la
estudiante _____________________, identificada con documento de
identidad número ____________________ de la Universidad Nacional
Abierta UNAD solicita la autorización escrita del padre/madre de familia,
acudiente o custodio del menor de edad
(nombre)_______________________________, identificado(a) con
___(RC o TI) Número______________________ para que aparezca ante
la cámara, en una videograbación o captura de imágenes fotográficas.

Para constancia de lo anterior se firma y otorga en la

ciudad de

, el día del mes de

2022.

Firma autorización para menor Firma de estudiante a cargo:

de edad

Nombre:
Nombre del padre/madre de familia, Documento de identidad:
custodio acudiente:

Cédula de ciudadanía:
Parentesco:
Nombre del menor:
Documento de identidad del menor: