MUNICIPIO DE CALOTO CAUCA

Corregimiento de Huasanó
Institución Educativa Agro Empresarial Huasanó
Resolución Aprobación 9780 del 30 de diciembre de 2008
Nit. No. 900202388–4Dane: 219142000026

DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN SOBRE VIDEOS PARA USO INSTITUCIONAL

Atendiendo al ejercicio de la Patria Potestad, establecido en el Código Civil Colombiano en su

artículo 288, el artículo 24 del Decreto 2820 de 1974 y la Ley de Infancia y Adolescencia, el
colegio___________________________________________________ solicita la autorización
escrita del padre/madre de familia o acudiente del (la)
estudiante_______________________________________, identificado(a) con tarjeta de identidad
número____________________, alumno de la Institución
Educativa____________________________________ para que aparezca ante la cámara, en una
videograbación con fines pedagógicos institucionales que se realizará en las instalaciones del
colegio mencionado.

El propósito del video es invitar a los interesados a participar del primer seminario denominado:
Didácticas, contextos y retos de la educación que se llevará a cabo en Caloto el 14 de agosto del
2019. Sus fines son netamente pedagógicos, sin lucro y en ningún momento será utilizado para
objetivos distintos.

Autorizo,

____________________________ _________________

Nombre del padre/madre de familia o acudiente Cédula de ciudadanía

____________________________________ _________________

Nombre del estudiante Tarjeta de Identidad

Fecha:___ /_____/_______

Orlando Gómez

(Rector) __________________________ _