CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

VIDEOGRABACIONES

Por medio de la presente yo,

_______________________________________________________ doy mi
consentimiento al establecimiento Centro De Rehabilitación Y Atención para Mujeres
María Isabel (CRAMMI) para ser grabado en vídeo durante mi estancia de rehabilitación.
Entiendo que el uso de mi persona en imagen, video o voz será para fines informativos para
salvaguardar mi seguridad y la de los demás usuarios, logrando con ello, evidenciar el
cumplimiento del reglamento interno con el que actualmente se rige el establecimiento. Se
pone de manifiesto que toda información recabada es de carácter confidencial, en ningún
caso se harán públicos las imágenes o videos y sólo tendrán acceso a éstas el director del
establecimiento, por lo que no se revelará a ningún otro individuo, si no es bajo el
consentimiento escrito del usuario, exceptuando los casos previstos por la ley y autoridades
sanitarias.
Siendo las_________Hr. del día______del mes______del año______, en habiendo sido
informado y aceptando los compromisos anteriormente expuestos y, firman el presente
consentimiento:

__________________________________ ___________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE NOMBRE Y FIRMA DE CONFORMIDAD
DEL USUARIO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE LEGAL

LA INFORMACIÓN ANTES EXPUESTA SE MANEJA BAJO LA LEY GENERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS

PERSONALES. CÁMARA DE DIPUTADOS DEL H. CONGRESO DE LA UNIÓN SECRETARÍA GENERAL SECRETARÍA
DE SERVICIOS PARLAMENTARIOS NUEVA LEY DOF 26-01-2017.