Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 7 6 4 9 8 0 9 2
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

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0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
MEZA MARROQUIN CHRISTIAN ADRIANO H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
21 02 2011
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy
Departamento LIMA 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy
Provincia LIMA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito LIMA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2016 AREQUIPA 1568 LIMA LIMA LINCE Apellido Paterno MEZA MARROQUIN
Apellido Materno GRIMALDO MEDINA
Nombres CHRISTIAN SARA MARLENE
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 18 05 1985 12 11 1983
Grado de Instruccion SUPERIOR NO UNIVERSITARIA SUPERIOR NO UNIVERSITARIA
COMPLETA INCOMPLETA
2FXSDFLyQ TRABAJADOR TRABAJADOR
Vive con el Estudiante Si No X Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2021 2023 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD SANTIAGO ALBERIONE SANTA GEMMA GALGANI SANTA GEMMA GALGANI SANTA GEMMA GALGANI LOS HIJOS DE MARIA LOS HIJOS DE MARIA MILAGROSO SAN JUDAS HEROES DEL PACIFICO
TADEO

&yGLJR0RGXODU 1 3 8 8 1 6 4 1 3 4 6 5 4 3 1 3 4 6 5 4 3 1 3 4 6 5 4 3 0 9 0 0 9 3 6 0 9 0 0 9 3 6 1 3 6 4 7 1 0 1 5 0 0 8 1 8
Departamento LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Provincia LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Distrito SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC

,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO SEGUNDO TERCERO CUARTO CUARTO PRIMERO

6HFFLyQ SAN PEDRITO B B A B B UNICA A
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ TARDE 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD
X X

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
27 10 2021 1 3 6 4 7 1 0 MILAGROSO SAN JUDAS TADEO

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2021 2023 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
01 03 2016 01 08 2017 01 03 2018 01 03 2019 18 04 2020 01 03 2021 28 10 2021 05 04 2023
ZAVALETA CHAVEZ ELSA ARENAS MELGAR GIANINA ARENAS MELGAR GIANINA ARENAS MELGAR GIANINA MELGAREJO URPE VICTOR MELGAREJO URPE VICTOR RODRIGUEZ MENDOZA BELIA VELASQUE INCA NANCY
Apellidos y Nombres REBECA ISABEL ISABEL ISABEL HUGO HUGO HERMELINDA JULIA

Cargo DIRECTOR DOCENTE DE AULA COORDINADOR DOCENTE DE AULA SUB DIRECTOR SUB DIRECTOR DIRECTOR PROMOTOR
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2021 2023
Apellido Paterno MARROQUIN MARROQUIN MARROQUIN MARROQUIN MEZA MEZA MARROQUIN MARROQUIN

Apellido Materno MEDINA MEDINA MEDINA MEDINA GRIMALDO GRIMALDO MEDINA MEDINA

Nombres SARA MARLENE SARA MARLENE SARA MARLENE SARA MARLENE CHRISTIAN CHRISTIAN SARA MARLENE SARA MARLENE

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE PADRE PADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

12 11 1983 12 11 1983 12 11 1983 12 11 1983 18 05 1985 18 05 1985 12 11 1983 12 11 1983

SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI
Grado de Instrucc.
2FXSDFLyQ TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR

Domicilio AREQUIPA 1568 AREQUIPA 1568 AREQUIPA 1568 AREQUIPA 1568 AREQUIPA 1568 AREQUIPA 1568 AREQUIPA 1568 AREQUIPA 1568
LIMA/L LIMA/L
7HOpIRQR

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2021 2023
Padre Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR