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REVISIÓN
Resumen:
Se han descrito múltiples efectos nocivos de las radiaciones ionizantes en el cuerpo humano.
Cuando la exposición a fuentes radioactivas se produce en el contexto de un accidente se debe en
primer lugar, brindar la atención médica necesaria y posteriormente sentar las responsabilidades
del caso, para lo cual el médico forense debe estar capacitado en valorar los daños producidos
Palabras clave:
Abstract:
There is a lot of harmful effects of ionizing radiation on the human body. When
exposure to radioactive sources occurs in the context of an accident must first
provide the necessary medical care and then lay the responsibilities required,
for which the coroner should be trained to assess damage
Key words:
* Estudiantes de Medicina, cuarto año, Universidad de Costa Rica. Correo electrónico: oayme88@hotmail.com
El accidente nuclear es definido por la AIEA Conocer las repercusiones a nivel de la salud que
como un evento que ha tenido importantes un posible accidente nuclear podría tener y sus
consecuencias para las personas, el ambiente o implicaciones médico legales.
las instalaciones: incluyen efectos letales para los
individuos, grandes liberaciones radioactivas al
ambiente y fusión del núcleo de un reactor.
Objetivos específicos
• Describir la normativa con respecto a la
• Explicar las consecuencias en el ser humano energía nuclear, y el proceder médico legal
ante una exposición aguda de radiación nuclear. ante un desastre nuclear.
Contexto histórico-social
ambiente natural, han determinado que no existe la persistencia de este podría desencadenar una
correlación significativa entre la leucemia y este respuesta desenfrenada de producción a lo largo
tipo de radiación(26). del tiempo(32).
que continúa aumentando. En el área afectada, RET es activado en el carcinoma papilar por
cerca de 2000 casos de carcinoma de tiroides reorganización de su dominio tirosina kinasa(38).
pueden ser atribuidos a la exposición de dicha La activación del proto-oncogén RET ha sido
radiación; casi todos son carcinomas papilares. documentada en pacientes con carcinoma papilar
Debido a la vida media de 8 días del I131 (el de tiroides que experimentaron accidentes
principal isótopo involucrado), el período de previos con exposición a altas dosis de radiación.
exposición a la radiación fue relativamente Además, se ha visto que la irradiación in vitro
breve, por eso es que estos carcinomas dan una de células humanas de carcinoma de tiroides
oportunidad sin precedentes para relacionar los indiferenciado causa reordenamiento del gen
rasgos morfológicos, los hallazgos moleculares y RET(41). Varias reorganizaciones ocurren, pero
las características clínicas a la edad del paciente las más comunes son RET-PTC 1 y RET-PTC 3,
y el período latente(38). involucrando la reorganización de los genes H4
y ELE1, respectivamente. Los tumores con más
Está reportado que en 1986 dos niños tuvieron componente sólido son a menudo positivos para
cáncer de tiroides, este número aumentó de re- la reorganización de RET-PTC 3, mientras que los
pente en 1990, cuando 29 niños fueron diagnos- tumores que son dominados por un componente
ticados con esta enfermedad, seguidos por 55 en papilar bien diferenciado muestran a menudo
1991 y 30 en los primeros seis meses de 1992(39). reorganización en RET-PTC 1(38). Un estudio
reciente, reportó hallazgos en niños expuestos
Los dos tipos distintos de morfología del carcinoma a radiación del accidente de Chernobyl donde
diferenciado derivan de las células foliculares reordenamientos de RET estaban restringidos
tiroideas, y estos son: carcinoma papilar y al carcinoma papilar; reordenamientos de este
carcinoma folicular. Los dos tipos exhiben no tipo no se observaron en tumores foliculares(37).
solo diferente morfología sino también distinto Otros estudios muestran que reordenamientos
comportamiento y están asociados con mutaciones de RET/PTC3 no está restringido a casos
en diferentes oncogenes. El carcinoma papilar se pediátricos o a carcinoma de desarrollo rápido.
relaciona con el reordenamiento del oncogén RET El reordenamiento de RET ha sido reportado en
o el trk y el carcinoma folicular está relacionado 84% de los tumores de tiroides desarrollados
con mutación en el oncogen ras. Hay varios después terapia de radiación externa y hasta en
estudios donde no se encuentran mutaciones el 76% de los carcinomas que ocurren en niños
en el gen ras en niños con carcinoma de tiroides después de accidente de Chernobyl(42).
post-Chernobyl. Reordenamientos de los tumores
papilares del oncogén trk han sido encontrados En los carcinomas papilares inducidos por ra-
en una minoría de casos. Mutaciones en el diación, el período de latencia del tumor está
exón 10 del receptor de la hormona estimulante correlacionado con la morfología del tumor y su
tiroidea (TSH) ha sido asociado particularmente agresividad. Con un período corto de latencia los
en un tipo benigno de tumor tiroideo, el nódulo tumores muestran más áreas solidas sin diferen-
caliente, pero ha habido reportes de mutaciones ciación estructural y mayores niveles de invasión
en el receptor de TSH en carcinoma folicular. Las comparados con los tumores de período de laten-
mutaciones en el receptor de TSH son comunes cia largo, que muestra niveles más altos de com-
en tumores de hiperfunción folicular, pero son muy ponentes más diferenciados, ya sea papilar o fo-
raras en carcinomas papilares. El oncogén p53 licular, y menos niveles de invasión. La dirección
está comúnmente mutado en muchos diferentes de la diferenciación, ya sea patrón de crecimiento
tipos de carcinoma; en carcinoma de tiroides papilar o folicular, no está correlacionada con el
está asociado con carcinoma anaplásico, y no período de latencia o la edad al momento de la
tanto en los tipos diferenciados de carcinoma de operación, sino a la edad de exposición(38).
tiroides(37). La mutación en BRAF es más común
en carcinomas papilares de tiroides adultos que El carcinoma papilar en niños se puede
en niños, hayan estado expuestos o no(40). subdividir en tres subtipos principales: solido/
folicular, clásico, y variante difuso esclerótico. es consistente con que la glándula tiroides de los
Las características morfológicas de cualquier niños es más sensible a los efectos carcinogénicos
tumor resultan de la integración de los cambios de la radiación(45).
biológicos moleculares envueltos en la génesis
de dicho tumor(37). La mayor diferencia entre los cánceres de tiroides
observados en niños y adolescentes de Bielorrusia
La glándula tiroides en niños tiene uno de los después del accidente de Chernobyl y el cáncer de
más altos coeficientes de riesgos entre varios aparición natural observados en el mismo rango
órganos y es el único con evidencia convincente de edad en Italia y Francia fue la edad de distri-
para riesgo a exposición de 0.1Gy. El riesgo ante bución. Los pacientes de Bielorrusia mostraron un
la exposición disminuye significativamente con pico a los 10 años. En contraste con los pacientes
el aumento de la edad, con muy poco riesgo del oeste de Europa, que mostraron un aumento
aparente a los 20 años. El riesgo relativo parece progresivo de los casos hasta los 18 años. La
ser mayor en mujeres que en hombres(43). diferencia puede deberse a que el carcinoma de
tiroides de Bielorrusia se debeió a solo un evento,
Se ha establecido que los tumores malignos de con exposición a radiación dentro de un período
tiroides después de irradiación externa típicamente limitado de tiempo, teniendo un mayor efecto carci-
se presentan como un cáncer papilar en más nogénico en el grupo de edad más joven(45).
del 85% de los niños y adolescentes expuestos.
Sin embargo, en un estudio se demostró que al Generalmente la prognosis del cáncer de tiroides
comparar dos cohortes de pacientes con cáncer en niños y adolescentes está reportada como
de tiroides con o sin historia de irradiación en la excelente. La mortalidad usualmente es baja, va
cabeza o cuello durante su niñez, la proporción del 1 al 2%. Sin embargo, la recurrencia es del
de cáncer papilar en los mismos no es diferente 30%. Esto indica que se debe dar seguimiento de
(87% y 84%, respectivamente)(42). por vida a los niños con cáncer de tiroides(43).
El riesgo de la exposición a radio iones parece Hay muchos estudios que sugieren que con
concentrarse en niños que residen en áreas donde la exposición en útero a radio iones en dosis
hay severa deficiencia de yodo. La glándula tiroi- asociadas con la radiación del accidente de
des de los niños prolifera más rápidamente que la Chernobyl pueden incrementar el riesgo de
de un adulto, y por eso es que se cree que dicho cáncer de tiroides, reforzando la preocupación de
rápido crecimiento es la primera razón por la que que las mujeres embarazadas se expongan a I131
los efectos de la radiación aparecen luego de la en aplicaciones médicas o accidentes nucleares.
exposición a niños, y no tanto en adultos. Las glán- No hay evidencias de efectos adversos en otras
dulas tiroides de los infantes que viven en áreas enfermedades de tiroides(46).
con deficiencia de yodo son más activas, y por eso
tiene más proliferación celular y crecimiento que Efectos en la Salud Mental
en áreas donde hay suficiente yodo. Entonces el
crecimiento de la tiroides en niños aunado al po- Solo una fracción de las personas que fueron ex-
tencial anormal de crecimiento relacionado con la puestas serán afectadas, entre estos problemas
deficiencia de yodo puede promover la expresión se cita que las personas afectadas en gran pro-
celular alterada inducida por la radiación(44). porción por la radiación pueden desencadenar
generaciones futuras con retardo mental(47). En
Los adolescente muestran un incremento similar la actualidad es aun controversial la severidad
de carcinoma de tiroides, aunque mucho menos de los efectos de la exposición a la radiación en
pronunciado que el que se observa en los niños. la salud mental de las personas, ya que existen
La distribución de los pacientes, muestra que varios estudios que se contradicen y varían en
los sujetos más jóvenes (menos de 5 años) sus conclusiones, desde aquellos que afirman
cuentan con la mayoría de los casos: 62.9% de que no existe un riesgo real en estos individuos
todos los pacientes y 79.8% de los niños. Esto y que los efectos no son más que estados de an-
siedad superiores a las personas que no han sido El 6 de junio del 2000, el informe del Comité
expuestas a la radiación; así como estudios que Científico de Naciones Unidas sobre los efectos
demuestran una cantidad de trastornos psiquiátri- de la radiación atómica (UNSCEAR), menciona
cos de importancia que pueden conllevar incluso que no existen efectos en la salud mental. Se
a la esquizofrenia y la demencia. observa que las conclusiones del informe son
consistentes con las observaciones hechas
En el caso del desastre nuclear de Chernobyl, se desde 1945 en sobrevivientes de los ataques de
observó una incidencia de defectos en la salud la bomba atómica en Hiroshima y Nagasaki. Estos
mental de las personas que fueron expuestas sobrevivientes obviamente recibieron dosis más
al incidente años atrás; especialmente en las altas que las personas que se irradiaron después
mujeres y también en las madres con bebés de la explosión de Chernobyl(51). Sin embargo,
recién nacidos que fueron expuestas, por la no todos los estudios son consistentes con estas
vulnerabilidad de su estado y además de los conclusiones, y se ha establecido que entre las
problemas psiquiátricos que acarrea la constante consecuencias más frecuentes en la salud mental
preocupación del riesgo que corren sus hijos. de los desastres nucleares están(52):
Por otro lado, síntomas de angustia y estrés se
presentan comúnmente en la población adulta • Estados de ansiedad: se pueden presentar
tras la exposición(48). como sintomatología somática (precordalgias,
espasmos digestivos, temblores) o como
En un estudio realizado en 1997 con niños que sintomatología psíquica.
estaban en vida intrauterina o recién nacidos al
momento del incidente de Chernobyl, en compa- • Estados ansiofóbicos: su expresión clínica
ración con niños de la misma edad residentes de es similar a los estados ansiosos, con la
Iowa se descubrió que la alteración en la salud particularidad que pueden desencadenarse
mental que presentaban estos niños no iba más por la evocación de un estímulo fobógeno.
allá de una simple ansiedad en comparación con
otros niños que no fueron expuestos y eran me- • Estados histéricos: suelen manifestarse
nos ansiosos; por lo demás su comportamiento como manifestaciones histéricas como la
fue descrito como completamente normal. Se conducta suicida. Por otro lado pueden
concluyó que no existía ningún dato que pudiera expresarse como parte de una “personalidad
afirmar que los niños tienen más prevalencia a histérica”: sugestibilidad, necesidad de
presentar retardo mental en relación a los niños ejercer seducción y/o llamar la atención.
que no fueron expuestos a la radiación(49).
• Reacciones neuróticas depresivas: se
En otros estudios se menciona que la exposición expresa como aislamiento, inseguridad,
con niveles bajos de radiación puede incluso sensación de culpabilidad. La inhibición
ocasionar daños al sistema nervioso periférico psíquica y motriz domina el cuadro general.
y central. Entre las personas que tuvieron
exposición a la radiación en Rusia, las • Las reacciones de neurosis traumáticas:
enfermedades neurológicas estuvieron presentes pueden sobrevenir en sujetos sin antecedentes
en un 18%, convirtiéndose así en el segundo neuróticos y estar determinadas totalmente
grupo de enfermedades detectadas. En zonas por el shock emocional.
contaminadas de Bielorrusia, las enfermedades
neurológicas y psiquiátricas también fueron Junto con las defunciones y enfermedades
más frecuentes de lo normal. Entre los niños, causadas por la radiación, se definen los efectos
se detectaron afecciones como desordenes de Chernobyl en la salud mental como “el
del sistema nervioso, trastornos mentales y mayor problema de salud pública creado por el
coeficiente intelectual bajo, aunque la relación accidente”. Estos problemas se manifiestan en
entre el aumento de estas enfermedades y la evaluaciones negativas de la propia salud, en la
contaminación ha sido difícil de establecer(50). convicción de tener una esperanza de vida menor,
El personal que trabaja cerca de la zona de como parte de un plan. Las leyes amparan las
contaminación es el grupo más afectado por los respuestas hospitalarias y prohíben las actividades
desórdenes psiquiátricos, el deterioro mental específicas que puedan retardar o inhibir las
es proporcional a la dosis de exposición. Estas respuestas adecuadas a la emergencia. Facilitan
personas sufrían de estrés y anormalidades en el el financiamiento para una mejor respuesta a las
desarrollo de la personalidad de tipo psicosomático situaciones de emergencia ante la declaración de
y orgánico. La exposición mayor fue significante un estado de emergencia(57).
como factor de riesgo para el desarrollo de
neuropatía y problemas vasculares(54). Durante la declaración de emergencia los
hospitales deben clasificar a los pacientes de
En Japón, la prevalencia de ansiedad y síntomas so- acuerdo a un triage, en donde los pacientes
máticos siguió estando elevada incluso 17-20 años con alta posibilidad de fallecer se les debe dar
después del incidente, lo que indica que sí existen tratamiento de soporte. A los que son excluidos
efectos a largo plazo. Se ha visto también que existe de este tipo de tratamiento se les debe proveer de
una prevalencia aumentada de la esquizofrenia(50). cuidado paliativo y además los hospitales deben
proveer protección al personal de salud(57).
Los factores de riesgo principales para desarrollar
una enfermedad psiquiátrica después de un Los parámetros a realizar después de un desastre
accidente nuclear son los siguientes: severidad nuclear son: describir la situación y ambiente
de la exposición, número de factores estresantes físico luego de una detonación de 10kilotones,
en el alrededor de la persona, muerte de un ser discutir el equilibrio de los recursos según oferta-
querido, daño en la persona o en algún familiar, demanda asistencial. Presentar información
pérdidas económicas, género femenino, estado de apoyo y material de referencia sobre los
socioeconómico bajo, sentimiento de culpa y el posibles problemas médicos que requieren
estrés parental en caso de los niños(54). atención, recalcar la importancia de salvar vidas
y de los cuidados paliativos, informar para una
El factor más importante de riesgo para el adecuada respuesta en situaciones de desastre,
desarrollo de problemas psiquiátricos en los el manejo de los recursos y proporcionar
niños fue la relación con el estrés materno por orientación práctica(58).
el evento ocurrido; incluso se ha visto que las
madres de estos niños son dadas a reportar En el estado de emergencia, es indispensable
enfermedades y trastornos psiquiátricos en sus que se salvaguarden los derechos del personal
hijos que solo ellas notan. Las madres incluso de salud, de los pacientes y de los proveedores
han reportado problemas psicológicos en sus ante los recursos(59). Así como se debe respetar
hijos, quienes estuvieron expuestos a accidentes el derecho a la salud de cualquier persona
nucleares en su vida intrauterina y hoy en día son que según el Protocolo de San Salvador de la
adolescentes, que solo ellas perciben y ni siquiera Convención Americana de Derechos Humanos,
el mismo adolescente nota. Algunas de estas el Derecho a la Salud en su artículo 10 que
consecuencias psicológicas son reversibles(55) (56). establece que toda persona tiene derecho a la
salud, entendida como disfrute del más alto nivel
El mundo se encuentra aun en un período de bienestar físico, mental y social; teniendo que
expectante, donde habrá que esperar algunos adoptar medidas como extender los beneficios
años y realizar investigaciones más a fondo para a todos los individuos, prevención y tratamiento
establecer el riesgo real que tiene la exposición a de enfermedades endémicas y profesionales, así
la energía nuclear en la salud mental. como satisfacer las necesidades de salud de los
grupos vulnerabilizados(60).
Aspectos médico legales
Varias entrevistas con personal de Home Office
Ante una catástrofe nuclear es indispensable Chemical, Biological, Radiological and Nuclear y
que los hospitales sean capaces de responder miembros de otras entidades relacionadas ponen
en evidencia la poca política y guía existente en el trabajo. Así como los fluidos contaminados deben
manejo de incidentes de esta índole(61). ser adecuadamente descartados y el equipo
descontaminado en una solución detergente
Por su parte, los trabajadores de las plantas seguido del lavado con agua a chorro(62)(63).
nucleares dañadas, con el fin de reparar el daño,
deben lidiar con los escombros radiactivos, Si se realiza una autopsia a un cadáver que no se
portando máscaras, anteojos y trajes protectores sabía estaba contaminado, inmediatamente descu-
forrados con fuertes cintas adhesivas para evitar bierto el incidente debe informarse a las autoridades,
las partículas radiactivas. Además, debe limitarse medir niveles de exposición del patólogo y del per-
el nivel de radiación al que son expuestos sonal expuesto, y descontaminar apropiadamente(63).
estos trabajadores.
Embalsamar el cuerpo no representa ningún pro-
En cuanto al manejo de cadáveres estos deben blema si no se ha hecho autopsia, igualmente se
ser monitorizados para detectar radiación, el debe usar ropas de protección y el cuerpo no exce-
cadáver puede absorber radiación así como de los niveles máximos de radiación. La inhumación
cualquier otro objeto, en algunos casos se no es un problema a menos que la contaminación
debe retirar el cadáver de la zona de radiación fuera con material de muy larga vida media (62)(63).
para poder determinar si está contaminado.
Primeramente se debe determinar el agente En el marco legal, aunque en Costa Rica no
contaminante. Si es posible se debe limpiar del existen plantas nucleares, existe el Reglamento
agente y las superficies cercanas. Para poder Sobre Protección Contra Las Radiaciones
mover el cadáver este debe ser colocado en Ionizantes, que establece los criterios tendientes
bolsas plásticas identificadas como radioactivas a proteger la salud de la población de los riesgos
que no deben tener fugas de material, el cuerpo radiológicos que pueden derivarse del empleo de
debe ser transportado siempre en refrigeración, y radicaciones ionizantes y actividades afines, el
debe mantenerse así hasta que se vaya a realizar cual establece que toda persona que trabaje con
la autopsia o se vaya a disponer del cadáver(61)(62). material radiactivo debe obtener una autorización
previa emitida por una autoridad competente.
Además el personal que trabaje con estos El dueño de la autorización debe velar por la
cadáveres deberá utilizar protección como seguridad radiológica de las instalaciones y
guantes, mascarillas, camisolines y cubrecabeza; solo puede realizar actividades previamente
dosimetrímetros personales que nunca deben autorizadas. Además debe mantener un
marcar más de 0.05Gy por años por factor de programa de protección radiológica operacional
calidad. La vestimenta debe ser descontaminada y proporcionar al personal todos los materiales
posteriormente, así como el transporte, las de protección, dosimetría, capacitación y
cámaras de refrigeración, el sitio de cremación y cualquier elemento necesaria para asegurar su
los instrumentos que se utilizaron en el proceso. seguridad. Pero la seguridad también depende
Es importante recordar que aunque la superficie de los operadores que deben velar por el correcto
del cuerpo pueda no estar muy contaminada el funcionamiento de la operación, así como tomar
interior del cuerpo pueda contener altos niveles todas las medidas necesarias para protegerse.
de contaminación(61)(62). La autoridad competente debe prevenir, mitigar
y responder ante una emergencia radiológica,
Las autopsias de cadáveres poco contaminados debe mantener un registro de los accidentes
no requieren mayores cuidados más que la ropa ocurridos, así como someter a una evaluación
de protección, los que están más contaminados a la institución que sufrió el accidente, incluso
se deben restringir las autopsias, y en caso de revocar la autorización (64).
ser necesaria sería prudente repartir el trabajo
entre varias personas, además de retirar A manera de conclusión, se enfatiza en que la
primeramente los órganos que podrían absorber peligrosidad de las radiaciones ionizantes hace
algún tipo especial de radiación, como el Yodo necesario el establecimiento de medidas que
131 en la tiroides, y ser retirados de la zona de garanticen la protección de los trabajadores
expuestos y el público en general contra los dichos materiales, hasta estrategias de cómo
riesgos resultantes de la exposición a las mismas controlar las posibles explosiones, liberación de
en los desastres nucleares. gases tóxicos, minorizar efectos, etc. De igual
manera, el planeamiento debe especificar rutas
Recomendaciones de evacuación y acceso al lugar en caso de un
accidente. Probablemente, lo más importante sea
Es importante que la población general esté que exista una coordinación entre los servicios
enterada de los posibles efectos que puede de emergencia y el gobierno que dicte el plan
causarle a la salud la exposición a radiación nacional a seguir en caso de un desastre para
nuclear para consultar algún médico si presenta asegurar el bienestar de la población y disminuir
alguno de los síntomas. A los profesionales de daños en aquellos que han sufrido directamente
la salud es necesario que se informen acerca los efectos del desastre, además de contar con
de los hallazgos clínicos que pueda presentar los recursos para ayudar a los afectados.
un paciente irradiado, esto debido a la creciente
globalización que nos podría enfrentar a una El Estado costarricense debería informar adecua-
situación de ese tipo. Debe informarse además damente a la población como evitar una catás-
del tratamiento al menos de primera línea. Y no trofe nuclear y como proceder ante la misma, ya
debe olvidar al paciente una vez recuperado que en Costa Rica se desconocen las medidas
del síndrome de radiación aguda, debido a la que se deben tomar para prevenir dichos efectos.
gran cantidad de patologías asociadas que se Por esta razón es que se deben realizar campa-
presentan incluso años después de ocurrido el ñas para informar acerca de cómo se podría ver
evento. La parte psicológica también juega un afectada la población en caso de una exposición
papel importante como parte de las secuelas por peligrosa a dicha radiación, ya sea tanto en el
lo que es importante que los pacientes irradiados ámbito médico como en un accidente de mayor
se manejen con un equipo interdisciplinario. magnitud, y más relevante aún, cómo se pueden
Es por tanto que deben de existir parámetros prevenir dichas secuelas. Las campañas deben
establecidos para el manejo cotidiano de las realizarse a nivel de centros educativos y de sa-
plantas nucleares. Dichas pautas a seguir deben lud, así se llegaría a gran parte de la población de
de tener un riguroso estudio de trasfondo de forma sencilla. Esto es muy importante, ya que
todos los factores que engloba la existencia a pesar de que en Costa Rica no se cuenta con
de material radiactivo entre la población. Y plantas nucleares como las que se han visto im-
por tanto, el resultado de dicho estudio debe plicadas en catástrofes, a nivel local, como en un
plantear desde la capacitación adecuada para hospital, se podría presentar también un acciden-
los trabajadores que están en contacto diario con te que comprometa la salud de muchas personas.
Anexos
Tabla 2. Fases del daño por radiación*
Dosis (Gy) Pródromo Manifestación de enfermedad Pronóstico (sin terapia de
soporte)
0,5-10 Leve Disminución leve en conteo células hemáticas Sobrevivencia certera
10-20 Severo Daño severo en TGI, disfunción cognitiva, estado Muerte certera en 5-12 días
mental alterado, neumonitis
20-30 Severo Colapso cerebro vascular, fiebre, shock Muerte certera en 2-5 días
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