24º Curso Anual y 1º Curso Virtual de la Subcomisión de Antimicrobianos:

Resistencia a los antimicrobianos de impacto clínico en los patógenos más relevantes. Aspectos
microbiológicos y clínicos.

"Epidemiología molecular de la resistencia a cefalosporinas de

tercera generación y carbapenemes en Enterobacterales"

Dra. Daniela Cejas

 Epidemiología Molecular

Nivel 1 Variantes de Clones

Nivel 2

Nivel 3
Plásmidos
β-lactamasas exitosos

Grupos de
Secuenciotipos
Incompatibilidad
(ST) por la técnica
de MLST
Clasificación Bush et al.

Bush and Bradford 2020, Clinical Microbiology Reviews

BLEE: Breve reseña histórica

TEM y SHV en CTX-M en E. coli

K. pneumoniae y K. pneumoniae
Brotes hospitalarios

2000

CTX-M actualmente son las

BLEE globales más comunes
entre las enterobacterias
(especialmente prevalentes en
E. coli y K. pneumoniae ).
CEFOTAXIMASAS (http://www.bldb.eu/BLDB)

249 VARIANTES
6 grupos (secuencia de aa)(291 aa)
Δ entre grupos > 10%
Δ intragrupo < 5%
CTX-M-2
Algunas híbridas
CTX-M-15

CTX-M-14

Origen CTX-M: Kluyvera spp.

Movilización mediada por ISEcp1 o ISCR1

M.M. D’Andrea et al. / International Journal of Medical Microbiology 303 (2013) 305– 317
Cantón R., et al. CTX-M enzymes:origin and diffusion. Frontiers in Microbiology. 2012; 3:2-19
Historia de las cefotaximasas

CTX-M-25
CTX-M-15
CTX-M-14
CTX-M-8 2010
CTX-M-9
CTX-M-3 2000

CTX-M-1
CTX-M-2 1990

Cantón R., et al. CTX-M enzymes:origin and diffusion. Frontiers in Microbiology. 2012; 3:2-19
Bevan et al. (2017) J. Antimicrob. Chemother. doi:10.1093/jac/dkx146
 6% Klebsiella spp. (n: 228)
30% CTX-M-15
33% 23,6% BLEE - 80% CTX-M-15
SHV-12 Microb. Drug Resis. 2014 Feb;20(1):45-51
SHV-5
31%
Otras BLEE SHV CTX-M-g2 CTX-M-g1
J Med Microbiol. 2011;
E. cloacae 13%
SHV-5 CTX-M-15 K pn 6% 13%
E. coli 2% 54%
86% 39%
K pn 76% RevPanam Salud Publica. 2011;

17%
E. coli 85%
Microb Drug Resist. 2013.40. da Silva Nogueira, et al. 2015
E. coli 6,3% R C3G Revista da Soc. Brasileira de Medicina Tropical
33%
54% CTX-M-g1
SHV
86%
TEM

10% 1%
CTX-M-2
CTX-M-g1
SHV
CTX-M-g9
89% TEM
Chile, 2019 CTX-M-g2
Pavez, et al. The Brazilian PER
RAM, 2016
Journal of Infectious 19% 1,500
Diseases 1,500 Guillén, et al 2016
3% E. coli comensales % CTX-M-15
8,000% %
CTX-M-14
CTX-M-g1 CTX-M-2
43% 14% 64%
CTX-M-g9 CTX-M-8
43% CTX-M-2 CTX-M-9
J Infect Dev Ctries 2016; 10(1):043-052.
CTX-M-8
Clinical Microbiology and Infection, 2013
BLEE en Argentina: del 2000 al 2020
CTX-M-2
CTX-M-15

dTEM
2000 2010 Actualidad CTX-M-15
PER-2
dSHV
CTX-M-14
Transferencia horizontal de blaCTX-M

PER-2

Plásmidos

Modificado de Peirano & Pitout, Drugs 2019. https://doi.org/10.1007/s40265-019-01180-3

Modificado de Cantón et al, Frontiers in Microbiology 2012. doi: 10.3389/fmicb.2012.00110
Transferencia horizontal de blaCTX-M-15

Plásmidos

Modificado de Peirano & Pitout, Drugs 2019. https://doi.org/10.1007/s40265-019-01180-3

 Clones portadores de blaCTX-M: E. coli ST131

Clado Clado Clado

A B C
fimH41 fimH22 o fimH35 fimH30
 Prevalencia de CTX-M-15

CTX-M-15

•E. coli - B2/ST131

•K. pneumoniae Kp1/ST11

IncF IncF
 Prevalencia de CTX-M-
15

213 aislamientos de ITU (junio 2010 - enero 2014)

22 BLEE + (10,3%) y 2 hiperAmpC (0,9%)
16/170 (9,4%) Escherichia coli BLEE+ y 6/9 (31,6%) Klebsiella pneumoniae BLEE+
Todas CTX-M ; 15/22 CTX-M-15 (68%)
CTX-M-15- E. coli grupo filogenéticos B2, clon pandémico ST131

629 aislamientos de ITU (agosto – diciembre 2011)

54/431 (12,5%) E. coli BLEE+
29/54 CTX-M-15 (54%)
CTX-M-15- E. coli grupo filogenéticos B2, clon pandémico ST131
Síntesis

Respecto de las cefotaximasas:

 Las cefotaximasas son las BLEE prevalentes en el mundo, responsables de la resistencia a C3G en
Enterobacterales.

 En E. coli y K. pneumoniae >> otras Enterobacterales.

Actualmente CTX-M-15 y en menor medida CTX-M-14 son las enzimas más ampliamente diseminadas.

blaCTXM asociado a IS y Tn, localizados en plásmidos conjugativos responsables de su amplia diseminación.

 La pandemia de las CTX-Ms, principalmente CTX-M-15, se debe a la presencia del este marcador en
“plásmidos epidémicos” del grupo IncF y la diseminación de “clones epidémicos” como E. coli ST131
CARBAPENEMASAS: PRINCIPAL MECANISMO DE RESISTENCIA A LOS CARBAPENEMES EN ENTEROBACTERIAS

Clasificación Bush et al.

Distribución global de los Enterobacterales productores de carbapenemasas

Frost et al. Journal of Travel Medicine, 2019, 1–13. doi: 10.1093/jtm/taz036

CARBAPENEMASAS: PRIMERAS DESCRIPCIONES Y VARIANTES

KPC NDM OXA-48 LIKE

(CLASE A) (CLASE B) (CLASE D)

YIGIT et al 2001 Yong et al 2009 Poirel et al 2004

K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae

88 variantes 31 variantes 50 variantes

OXA-48, OXA-181,
NDM-1 OXA-232, OXA-204,
KPC- 2 y KPC-3
OXA-162, OXA-244

Yigit et al, AAC 2001 https://doi.org/10.1128/AAC.45.4.1151-1161.2001

Poirel et al, AAC 2004 https://doi.org/10.1128/AAC.48.1.15-22.2004
Yong et al, AAC 2009 https://doi.org/10.1128/AAC.00774-09
Países de Aca
.Latina que
Participaron
 PFGE -XbaI

57 aislamientos de Kpn de 6 Hosp. CABA (mayo 2009 – abril 2010)

AM CEF CAZ CTX IMI MEM GEN AKN COL
MIC50 > 256 > 256 > 256 128 2 2 4 >128 4
MIC90 > 256 > 256 > 256 > 256 16 32 4 >128 8

NR NR

blaKPC-2 +
 Lee et al. Front. Microbiol., 2016 | https://doi.org/10.3389/fmicb.2016.00895

Tn4401: 10 Kb

435 Plásmidos portadores de blaKPC

257/435 Tn4401

Brandt et al 2019. Nature. doi.org/10.1038/s41598-019-47758-5

K. pneumoniae productora de KPC – Año 2010

CLONES
EPIDEMICOS
K. pneumoniae

Lee et al . 2016. Frontiers in Microbiology. doi: 10.3389/fmicb.2016.00895

 MLST (pubMLST.org) 5.750 STs para K. pneumoniae

CLON DE ALTO RIESGO

CAPACIDAD DE
COLONIZAR Y CAPACIDAD DE
CAPACIDAD DE MAYOR
MULTIPLES PERSISTIR EN CAUSAR
DISTRIBUCION TRANSMISIÓN PATOGENICIDAD
GENES DE HUÉSPEDES POR INFECCIONES
GLOBAL EFECTIVA ENTRE Y APTITUD
RESISTENCIA LARGOS GRAVES Y/O
HOSPEDADORES FÍSICA
PERÍODOS DE RECURRENTES
TIEMPO

Mathers AJ, et al. 2015. Clin Microbiol Rev doi:10.1128/CMR.00116-14.

 KPC - K. pneumoniae ST258: linaje epidémico y clon de alto riesgo

Endémico en Transmisión
nosocomial exitosa Las tasas de
USA, Israel, durante meses
Grecia, Italia, Colonización mortalidad son
KPC-2 , KPC-3 rectal hasta por luego de su ¿? más altas que
Polonia, 12 meses introducción. con Kpn no
Colombia, Numeros artículos ST258
Argentina, describiendo brotes

ST258
K. pneumoniae ST258: linaje epidémico
- Avirulento en modelos animales inmunocompetentes y neutropénicos
- Carece de los antÍgenos capsulares virulentos como K1, K2 y K5
- Carece de factores de los virulencia: aerobactina y regulador del gen del fenotipo mucoide rmpA

Propagación exitosa de
Kp-KPC-ST258
- .
Fondo genético . • Albergar plásmidos + Tn4401
adecuado • fenotipo de resistencia a múltiples fármacos

sobrevivir al aluvión de antibióticos utilizados

en el tratamiento de infecciones hospitalarias

AÑO 2010 Β-L AG (GEN/AKN) QUIN (CIP/LEV) TMS FOS COL

Chen, L. et al. (2014). MBio 5, e01355–14. doi:10.1128/mBio.01355-14.
Desde 2014: cambios en el perfil de resistencia de Kp-KPC

KPC POSITIVO
76 aislamientos de Kp (CR y BOR + ) de 3 Hosp. CABA (2015– 2017) MALDI-TOF MS ( pico ~28,544 m/z)
PFGE -XbaI blaKPC: PCR

D. Cejas et al. 2019. Journal of Global Antimicrobial Resistance. doi.org/10.1016/j.jgar.2019.06.005

Figueroa et al. 2019. J Microbiol Methods. doi: 10.1016/j.mimet.2019.02.020
 TIPO CAPSULAR
K2
Fenotipo
Hipermucoviscoso

75/76 Kp: blaKPC-2

1/76 Kp ST 307: blaKPC-3

D. Cejas et al. 2019. Journal of Global Antimicrobial Resistance. https://doi.org/10.1016/j.jgar.2019.06.005

D. Cejas et al. 2019. Journal of Global Antimicrobial Resistance. https://doi.org/10.1016/j.jgar.2019.06.005
K. pneumoniae ST25: linaje virulento
- Hypervirulent clone (hipermucoviscous)
- Capsular type K2
- String test: positive
- all Kp ST25 from Argentina (n: 32) were susceptible to amikacin.
- Worldwide data:
- Kp ST25 were susceptible
- Infequent in inpatients
- Common pathogen in animals (mainly pigs) in UK y Australia

String Test +
 KPC - K. pneumoniae ST307: clon de alto riesgo. Linaje virulento y resistente

Plásmido de
Endémico en USA, Transmisión Virulencia –Sintesis
Italia. Descripto en nosocomial exitosa de Glucogeno.
CTX-M-15 Tasas de mortalidad
Colombia,
luego de su Mayor resistencia a la (>50%) y estadías
Argentina, Brasil, KPC-2 , KPC-3, ¿? introducción. muerte mediada por hospitalarias más
Ecuador, Francia, NDM-1, NDM-4, el complemento vs
Numeros artículos largas respecto de
Portugal, España, OXA-48, OXA-181 , ST258.
describiendo otros STs.
Sudafrica, Corea,
China brotes. π-Fimbria,
yersiniabactina

ST307
Villa et al. 2017. Microbial Genomics. DOI 10.1099/mgen.0.000110
Nuevos inhibidores uso clínico de β-lactamasas: Avibactam
- Inhibidor sintético no β-lactámico
- Se aprueba por la FDA en 2015. En Arg (ANMAT/ 2018).
- Estructura: se asemeja a porciones del anillo bicíclico cefem.
- Unión covalente e inactivación de las serino-β-lactamasas de clases C, BLEE, KPC, OXA-48.
- No tiene actividad sobre metalo- β-lactamasas (clase B).
- Combinación CEFTACIDIMA/AVIBACTAM

Zhanel et al. 2013. Drugs. DOI 10.1007/s40265-013-0013-7

Haidar et al. 2017. AAC. doi.org/10.1128/AAC.02534-16
https://www.aam.org.ar/

 KPC-8 se diferencia de KPC-2 por dos sustituciones de aminoácidos (V240G y H274Y) y de KPC-
3 por una sustitución de aminoácidos (V240G).
 La sustitución V240G, como se observa en KPC-8, puede mejorar la flexibilidad del
«backbone» de la EZ, de modo que se puedan acomodar sustratos más grandes en el sitio
activo.
 Los aislamientos productores de KPC-8 presentaron un aumento de 80 veces en las MIC de
CAZ en comparación con KPC-2.
 K. pneumoniae productora de KPC-8 de Argentina correspondió a ST11.
 Shen et al. en 2017 en China, reportaron una disminución de la sensibilidad a CZA en
aislamientos clínicos de Kpn ST11 productores de KPC-2 debido a una mayor expresión de
blaKPC-2 y la coproducción de BLEE, sumada a la disminución de la expresión de la porina
OmpK35.
Linajes de K. pneumoniae : ST11

CC258 Epidémico en China y Taiwán

ST11 ST258 Fenotipo de Multirresistencia

Capacidad de adquirir virulencia

- Resistencia a la muerte por suero
ST11 - Fenotipo hipermucoviscoso
- adhesinas (fimA–H, mrkABCDF, , kpn ycfM)
- Plásmido virulencia pLVPK: 170 kb, IncHI1B/IncFIB
- sideroforos (iroBCDN, irp1 e irp2)
- cápsula: rmpA2

Gu 2018. The Lancet. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30489-9

Título
Historia NDM en la Región
1° reporte 1° reporte
Paraguay Honduras
A.p A.b
Plásmidos IncAC 1° reporte 1° reporte
Uruguay México
P.r P.r
E.E.U.U
Canadá 1° reporte 1° reporte
K.p E.co E.cl S.S Colombia Nicaragua
K.p K.p E.co E.cl

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

1° reporte 1° reporte 1° reporte 1° reporte

mundial Guatemala Argentina Costa Rica
K.p P.r E.co

1° reporte
Brasil
P.r

Dissemination of NDM producers in Argentina:

escalation of Enterobacteriaceae belonging to Proteae tribe
Pasterán , et al. 2014. JGAR.
Pasterán et al, 26th ECCMID 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgar.2014.07.003
NDM en Enterobactarelates en Argentina – Historia Reciente

Martino et al, 2019.

Cejas D, et al
Plásmidos IncC

Costa et al, 2021

2014 2018 2019

Plásmidos IncAC

- K. pneumoniae ST307
ECMID, 2020 ISKpn14 blaNDM-1 bleMBL trpF - K. pneumonia ST15
- P. stuartii
Síntesis

Respecto de las carbapenemasas

 Las carbapenemasas, de mayor prevalencia y diseminación a nivel global en Enterobacterales son KPC seguida de
NDM y OXA-48-like.

 En Argentina, KPC-2 fue la carbapenemasa prevalente desde 2010, aunque actualmente se observa un
desplazamiento de ésta por NDM.

 Las carbapenemasas KPC-3, KPC-8 e IMP-8 se detectaron en Argentina, en los últimos años, de manera
esporádica.

 La gran diseminación mundial de KPC-2,-3 se debió a clones epidémicos de K. pneumoniae como ST258 y el
ST11.

 En Argentina, entre 2010-2014, K. pneumoniae ST258 era el clon exclusivo en la diseminación de blaKPC, pero
actualmente hay nuevos clones exitosos en implicados, como el ST307 y el ST25.

 K. pneumoniae ST307- KPC combina propiedades de virulencia y resistencia; y es un nuevo clon de alto riesgo.

 Si bien se dispone de nuevas alternativas en la terapia antimicrobiana, como el Avibactam, activo contra BGN
productores de KPC, en el último estudio se registró que casi el 50 % de los enterobacterales R a C presentaban
resistencia a este ATM debido a la portación de blaNDM.
 SUBCOMISIÓN DE ANTIMICROBIANOS

Evolución de la RAM en la
pandemia por COVID-19
24º Curso Anual y 1º Curso Virtual de la Subcomisión de Antimicrobianos:
Resistencia a los antimicrobianos de impacto clínico en los patógenos más
relevantes. Aspectos microbiológicos y clínicos.

¡Muchas gracias!

Daniela Cejas
danielacejas@ffyb.uba.ar

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