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01
ENTREGA O RENOVACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
Aprobado: GG Fecha:
01-02-2023

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL: CONSORCIO LOS LIBERTADORES RUC: 20610173293

DIRECCIÓN: Calle 28 de Julio N° 316 P.J. Mariscal Castilla cerro colorado

ÁREA DE
NOMBRE DEL COLABORADOR FECHA DE INGRESO OBRAS DNI
TRABAJO

E: ENTREGA R: RENOVACIÓN NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.

NOMBRES DE LOS EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADOS

Firma de Recepción de
OTROS

Conformidad
ITEM

BARBIQUEJO

CHALECO DE
DE TRABAJO

BLOQUEADO

COMUNITARIA
SEGURIDAD
DIELECTRIC

DIELECTRIC
GUANTE DE

GUANTE DE

GUANTE DE
CAMISA DE
PANTALON

MASCARILLA
LENTES DE

TAPON DE
TRABAJO

TRABAJO

GUANTES
OREJERA

R SOLAR
POLO DE
BADANA
ZAPATO

VIENTO
CASCO

CUERO

CORTA
BOTAS

JEBE

OIDO
MICA

OS
E O
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RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:

CARGO:

FECHA: FIRMA

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