No.

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______
Fecha________
Encuestador___________

Cuestionario sobre autolesiones

Este cuestionario est orientado a la comparacin entre alumnos de quinto
semestre de nivel medio superior.
Indicaciones: Encierra en un crculo una de las opciones de las siguientes preguntas.
Sexo:
1) Femenino
Edad: _____________

2) Masculino
Escuela: ______________

No.____
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Fecha________
Encuestador___________

1.- Estado civil de los padres:

1) Casado
2) Divorciado
3) Padre o madre soltero/a
2.- Asistes frecuentemente a fiestas?
1) Con mucha frecuencia
2) Algunas veces
3) Nunca
3.- Has ingerido alcohol, cigarros o algn tipo de droga?
1) Con mucha frecuencia

No.____
______
Fecha________
Encuestador___________

2) algunas veces
3) Nunca
4.- Tienes pareja, o una vida sexual activa?
1) Si
2) No
5.- Te has realizado algn tatuaje o perforacin en la piel?
1) Si
2) No
3) Lo tengo planeado

No.____
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Fecha________
Encuestador___________

6.- Has tenido problemas familiares con frecuencia?

1) Con mucha frecuencia
2) Algunas veces
3) Nunca

No.____
______
Fecha________
Encuestador___________

7.- Has sufrido de algn tipo de violencia (fsica-emocional) por algn familiar o por alguien
externo de tu familia?
1) Con mucha frecuencia
1) Algunas veces
2) Nunca
8. Has sufrido de algn tipo de violencia (fsica-emocional) por algn familiar o por alguien
externo de tu familia?
2) Con mucha frecuencia
3) Algunas veces
4) Nunca

No.____
______
Fecha________
Encuestador___________

9. Recurres a alguna persona en caso de tener algn problema?

1) Con mucha frecuencia
2) Algunas veces
3) Nunca
10. Cmo consideras tu apariencia fsica?
1) Muy atractivo/a
2) Atractivo/a
3) Poco o nada atractivo/a
11.- Sueles frustrarte por tu apariencia fsica (por no estar conforme, o querer mejorarla)
1) Con mucha frecuencia

No.____
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Fecha________
Encuestador___________

2) algunas veces
3) Nunca
12. Sientes angustia o ansiedad con frecuencia?
1) Con mucha frecuencia
2) Algunas veces
3) Nunca
13. Tienes algn mtodo para lidiar con la tensin o ansiedad?
1) Si, Menciona uno: ____________________________________________
2) No

No.____
______
Fecha________
Encuestador___________

14. Has recurrido a la autolesin (cortes en la piel, mordeduras, golpes) como mtodo?
1) Si
2) No
Gracias por apoyarnos contestando este cuestionario, la informacin que respondas
aqu, es completamente confidencial y con motivos de investigacin