ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

PROYECTO: C.C.C. RIVERA MAYA (VALLADOLID)

SUBCONTRATA: EDIFICACIONES E INFRAESTRUCTURA GRUPO OLIMPO

CONTROL DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Nombre del Trabajador: N° de empleado:

Categoría: Fecha de entrega del EPP:

Firma del Trabajador que recibe el EPP

El trabajador antes mencionado reconoce y firma el haber recibido el Equipo de Protección Personal de uso obligatorio durante la
ejecución de sus actividades laborales, para evitar los riesgos a los que se encuentra expuesto y que le fueron comunicados durante la
sesión informativa de Inducción de Seguridad y Salud del proyecto.
PROTECCIÓN GARANTIZADA POR LOS EQUIPOS ENTREGADOS
X Cabeza X Ojos y cara X Manos y brazos X Tronco y abdomen
X Oído Vías respiratorias X Pies y piernas Piel
Marcar con "X" donde corresponda.
Cantidad Nombre comercial y modelo Fabricante Normativa que cumple
1 CASCO DE SEGURIDAD V-GARD MSA NOM-017-STPS-2008.
1 BARBIQUEJO INFRA NOM-017-STPS-2008.
1 LENTES DE SEGUIRIDAD DERMA STEEL NOM-017-STPS-2008 / ANSI Z87-1
1 TAPON AUDITIVO REUSABLE MR NOM-017-STPS-2008.
1 GUANTES DE NITRILO XCELSIUS NOM-017-STPS-2008.
1 CHALECO REFLEJANTE HERHILD NOM-017-STPS-2008.

El trabajador acepta el compromiso de:

Usar y portar el Equipo de Protección Personal (EPP) durante la jornada laboral en las áreas cuya obligatoriedad de uso
a)
está establecido en normas y/o señalizado.
b) Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidado y mantenimiento para su conservación.
c) Solicitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterioro del mismo.

En VALLADOLID, YUCATAN a de de

Entregado por: Recibido por:

FRANCISCO JAVIER LOPEZ MONTEON

Nombre y Firma del Jefe de Seguridad Nombre y Firma del Trabajador