CONSENTIMIENTO Y COMPROMISO PARA LA ADMINISTRACIÓN

DE TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA (TPI)

Yo, ___________________________________________________________________________________

Identificado con DNI N°__________________, en calidad de (parentesco):

____________________ del, (la) menor______________________________

_____________________________, identificado (a) con DNI:____________

he sido informado por el (la) Medico______________________________________________

_____________________________ del Hosp/CS/PS: ___________________________________

sobre la importancia en la administración de la Terapia Preventiva con

Isoniacida (TPI), que mi menor hijo (a) requiere, así como de los riesgos que
implica la NO administración de TPI.

Por el presente documento AUTORIZO de forma libre, consciente y

voluntaria, para que se inicie la TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA (TPI)
y me COMPROMETO a cumplir con la administración supervisada en
domicilio por el tiempo establecido según indicación médica.

______________________________________________ ___________
Nombres y Apellidos.
Parentesco: __________________Firma Huella Digital
DNI: ________________________

Firma: _______________________