CONSENTIMIENTO Y COMPROMISO PARA LA ADMINISTRACIÓN

DE TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA

YO,…………………………………………………………………………………………………………………
Identificado con DNI N°………………………………….., en calidad de apoderado (a)
del (la) menor……………………………………….…………., identificado (a) con
DNI………………………………………….. he tenido una reunión con
…………………………………………… médico del Hospital Jerusalén y me ha
informado la importancia administración de terapia preventiva con
isoniacida que mi menor hijo requiere, así como de los riesgos que conlleva
su no administración.

Por el presente documento AUTORIZO de forma libre, consciente y

voluntaria, para que inicie la TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA y
me COMPROMETO a cumplir con la administración de la misma por el
tiempo establecido (6 meses).

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Nombres y Apellidos Firma Huella Digital

Padre –Apoderado
DNI:____________