Modelo de Declaración Jurada ARRRRRRR

Yo, ____________________________________________________________________

de Nacionalidad _____________________________ con documento de identidad N°

___________, despeñándome como ___________________________________________,

máxima autoridad de la institución que promueve a la Defensoría del Niño y el

Adolescente ______________________________________________________________,

ubicada en el Distrito de _______________________________ de la Provincia de

______________________ del Departamento de ______________________________.

Declaro bajo juramento que:

- Conozco las responsabilidades que asumo al solicitar se autorice a la Defensoría del Niño

y el Adolescente a realizar conciliaciones extrajudiciales con título de ejecución y expreso

mi compromiso de apoyarlos en lo que este a mi alcance para que puedan cumplir con la

realización tanto de las conciliaciones extrajudiciales como con la continuidad del servicio

de Defensorías.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento

en la ciudad de ________________________, a los _________ días del 2005

_________________________

Firma y Sello