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CTEDRA:
HEMATOLOGA CLNICA
TRABAJOS PRCTICOS
ALUMNO:
GRUPO:.......
AO: 2012
INTEGRANTES DE LA CTEDRA:
PROFESORA RESPONSABLE: BQCA. MARIA CRISTINA GUEVARA
JTP ORDINARIA: BQCA. RINA MARINA TEJADA DE MARTNEZ
AUXILIAR DOCENTE ORDINARIA: BQCA. ALENJANDRA SNCHEZ
JTPs ADSCRIPTOS: BQCO. GONZALO ADRIN OJEDA - BQCA. CLAUDIA PATRICIA
SERRANO - BQCA. VICTORIA IVAN
(MPO-PERLS-KLEIHAUER
BETKE)
MEDULOGRAMA
SECUNDARIA
(TP,
KPTT,
MTODOS
MANUALES
TRABAJO PRCTICO N 1
HEMOGRAMA 1 (HTO, HEMOGLOBINA, VSG, COLORACION MGG)
Ojetivos Generales
- Puesta en prctica de normas de bioseguridad bsicas.
- Prctica de los pasos para la obtencin de muestras de sangre venosa para la realizacin de las
determinaciones incluidas en el hemograma.
- Aplicacin de los criterios necesarios para la eleccin de anticoagulantes en funcin de las
determinaciones a realizar.
- Manejo del material necesario para las prcticas a desarrollar.
- Interpretacin de resultados.
1 -Instructivo para la obtencin de sangre perifrica por puncin venosa
1. Durante la toma de muestra deben guardarse las ms estrictas normas de higiene.
2. El material descartable a usar se abrir slo al momento de su utilizacin y, una vez
manipulado, no podr guardarse nuevamente an cuando se lo considere nuevo.
3. Una vez realizada la toma de muestra, descartar inmediatamente los materiales usados en
recipientes para ese fin.
4. Al momento de hacer la extraccin colocarse los guantes desechables, los cuales se
mantendrn puestos durante todo el procedimiento.
5. Antes de iniciar la toma de muestra, tener TODO el material preparado.
6. Elegir una vena bien visible en el antebrazo, localizndola visualmente y por palpacin.
Colocar el lazo y volver a palpar la vena, indicarle al paciente que abra y cierre el puo para
facilitar la extraccin.
7. Una vez identificada la vena, limpiar el rea circundante con algodn empapado en alcohol.
Dejar secar.
8. En este momento se romper el sello de garanta de la aguja, se la colocar en la jeringa sin
tocar con los dedos, controlando el correcto funcionamiento del mbolo.
9. La aguja se insertar en la vena elegida con el bisel hacia arriba, dejando que la sangre fluya
en la jeringa aspirando suavemente con el mbolo. La escala de la jeringa debe estar visible
(hacia arriba).
10. Despus de la toma, se le indica al paciente que abra la mano, se retira el torniquete y luego
la aguja, presionando el lugar de la puncin con un trozo de algodn seco.
11. LA AGUJA SE DESCARTAR EN EL CONTENEDOR DESTINADO PARA ESE
FIN.
12. La sangre que est en la jeringa se descargar en los tubos o frascos que contienen los
anticoagulantes correspondientes, evitando hacer espuma y homogeneizando
inmediatamente por inversin suave.
13. Rotular los tubos o frascos con los datos del paciente.
14. En el sitio de la puncin se pondr un apsito despus de controlar que no haya ms
sangrado.
15. La persona que hace la extraccin deber quitarse los guantes al finalizar la toma de muestra
y desecharlos inmediatamente. NO REUTILIZARLOS.
16. Si hay algn dato que haya interferido con el procedimiento, aclararlo en el registro de
muestras.
2 - Descripcin de los anticoagulantes usados en Hematologa
Los anticoagulantes se utilizan para obtener plasma o muestras de sangre total para estudiar las
caractersticas morfolgicas y realizar los recuentos celulares. Deben intentar que las clulas
sanguneas a estudiar se encuentren en el estado ms parecido al fisiolgico. Para ello los
anticoagulantes no deben alterar la morfologa de los leucocitos, el tamao eritrocitario, no
producir hemlisis e impedir la agregacin plaquetaria, posibilitando al mismo tiempo el
3 - Recuento de hemates
RECUENTO MANUAL
Consiste en hacer el recuento en una dilucin de sangre entera anticoagulada. Es un mtodo
poco usado debido al elevado error que presenta.
Lquido diluyente: solucin fisiolgica o citrato de sodio 3,8%., o Solucin de Hayem (HgCl2
0,25%, Na2SO4 2,5%, NaCl 0,5%)
La dilucin empleada es de 1/200, para lo cual se mide exactamente:
Solucin fisiolgica o citratada: 3,98 mL
Sangre:
0,02 mL
El recuento se realiza en la cmara de Neubauer (40X) cuyo esquema es el siguiente:
Las lneas reforzadas, o triples, sirven nicamente como lmites de cada cuadrado que contiene
los 16 cuadrados pequeos. Se deben contar 5 de estos cuadrados. La superficie de este
cuadrado es de 1 mm2 y la cmara tiene una profundidad de 0,1 mm.
Con la dilucin indicada, luego de agitar adecuadamente, se carga la cmara y se cuentan los
glbulos rojos de los 80 cuadrados pequeos (zona sombreada). La cmara puede ser cargada
con un capilar, evitando que queden burbujas y que la misma quede cargada uniformemente.
Considerando entonces, que el retculo tiene 400 cuadrados pequeos en total, el clculo que se
debe hacer es el siguiente:
N x D x FC x ST
TC
= n de glbulos rojos/mm3
Donde:
N: nmero de eritrocitos contados.
D: Ttulo de la dilucin realizada (200).
FC: Factor de correccin de la profundidad, para llevar a 1 mm3 (10).
ST: Total de cuadrados pequeos en la superficie de 1 mm2 (400).
TC: Total de cuadrados pequeos contados.
Causas de error en el recuento en cmara de Neubauer
El recuento manual de eritrocitos tiene un error del 10%, el cual puede deberse a:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
VALORES DE REFERENCIA
Edad
Recin nacidos
Nios (2-12 aos)
Adultos jvenes (12-18 aos)
Adultos jvenes (19-60 aos)
Sexo
ambos
ambos
mujeres
varones
mujeres
varones
Intervalo de referencia
4,7x1012/L - 6,3x1012/L
4,0x1012/L - 5,3x1012/L
4,1x1012/L - 5,1x1012/L
4,5x1012/L - 5,3x1012/L
4,1x1012/L - 5,2x1012/L
4,6x1012/L - 5,9x1012/L
4 - Hematocrito
DEFINICION
El hematocrito (Hto) es la relacin existente entre el volumen de eritrocitos y el volumen total
de sangre, expresado como porcentaje. Est directamente relacionado con la concentracin de
hemoglobina, por lo que su determinacin constituye el procedimiento ms simple para el
diagnstico de anemia. As, un descenso del Hto es indicativo de anemia, mientras que el
aumento lo es de poliglobulia.
La determinacin del Hto debe realizarse por duplicado y la diferencia entre los dos valores
obtenidos no debe ser nunca superior a 0,01%.
Causas de error
Las fugas de muestra al no quedar bien sellado los capilares producen una disminucin en
el valor, al perderse mayor proporcin de clulas que de plasma.
El uso de anticoagulantes lquidos provoca un error por dilucin de la muestra
En muestras capilares no descartar la primer gota, produce una mezcla con los lquidos
tisulares que provoca hemodilucin.
200 mg
50 mg
140 mg
1 mL
1000 mL
Detergentes no inicos: Tritn X-100, Nonic 218, Nonidet/40, Quolac Nic 218.
10
LA
RED
DESGASTE
DE
LA
11
Tamao de los GR
Diferencia de densidad entre los eritrocitos y el plasma,
Viscosidad del plasma.
Temperatura.
12
estas clulas se mantengan separadas. La intensidad del potencial zeta depende en gran medida
de la composicin proteica del plasma y especialmente de la relacin entre las concentraciones
de albmina, globulinas y fibringeno. As, mientras la albmina tiende a aumentar el potencial
zeta, las globulinas y sobre todo el fibringeno tienden a disminuirlo. Ello obedece a que tanto
el fibringeno como las globulinas tienen un mayor peso molecular y una conformacin menos
esfrica que la albmina, lo que aumenta la constante dielctrica del plasma y reduce el
potencial zeta eritrocitario. La disminucin del potencial zeta de los GR tiene como
consecuencia una mayor tendencia de stos a agregarse y formar las llamadas pilas de
moneda. De acuerdo con este mecanismo, el valor normal de la VSG resulta del equilibrio
entre las principales protenas plasmticas.
METODOLOGIA
Existen dos mtodos comnmente utilizados para medir la VSG: el mtodo de Westergren y el
mtodo de Wintrobe. Ambos mtodos poseen limitaciones. El mtodo de Westergren es menos
sensible a pequeos aumentos de los factores que causan la sedimentacin de los GR y as
puede ser levemente menos confiable como un procedimiento de screening.
El mtodo de Wintrobe, por el otro lado, puede dar lecturas bajas incorrectas cuando la VSG
Westergren es marcadamente elevada. Ambos mtodos son altamente sensitivos a la relacin
entre el plasma y los GR en la muestra, y un bajo hematocrito causa un aumento no especfico
de la VSG probablemente acelerando la agregacin y reduciendo las fuerzas de friccin entre
los agregados en sedimentacin. Se trataron de aplicar factores de correccin para anemias, pero
no resultaron confiables.
Tradicionalmente, la VSG se ha determinado ms frecuentemente por el mtodo de Westergren
que fue propuesto como mtodo de referencia por el International Council for Standardization
in Hematology (ICSH).
Durante los ltimos aos, han aparecido sistemas semiautomticos para medir la VSG que
emplean soportes especiales y pipetas de material plstico desechable. Estos sistemas, aunque
reproducen exactamente el mtodo de Westergren, se diferencian de ste por su carcter cerrado
(recogida de los especmenes en tubos al vaco que incorporan una cantidad precisa de
anticoagulante) y por el empleo de material complementario (bombas aspirativas) que aumentan
la rapidez y precisin del llenado de las pipetas.
MTODO DE WESTERGREN
Es el mtodo de referencia para medir la VSG. Sin embargo, continua siendo un mtodo poco
reproducible y sometido a diversas variables difciles de controlar, como es la necesidad de
prediluir la sangre.
A. MATERIALES.
A.1 Anticoagulante
Si utiliza citrato trisdico dihidratado (Na3C6H5O7.2H2O) en solucin acuosa 32,08 g/l.
A.2 Tubo de sedimentacin
Se utilizan tubos de vidrio especialmente diseados de una longitud de 300 + 1.5 mm y de un
dimetro de 2.55 + 0.15 mm. El dimetro del tubo debe ser uniforme (+ 0.05 mm) todo a lo
largo del tubo y ste debe poseer una escala graduada con exactitud en mm numerada de 200
mm en el fondo hasta 0 mm. Los tubos estandarizados que cumplen las especificaciones de
ICSH deben aprobados por Comits de Estandarizacin en los diferentes pases.
13
Valores
de Lmite superior de
referencia (mm)
la normalidad
5 a 10
15
43
63
64
63
95
10 5
10
12
14
12
19
20
14
15
NOMOGRAMA DE CHATTAS
Chattas
(mm)
1 a 10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Westergren
(mm)
1 a 10
12
13
14
16
18
20
22
24
26
28
Chattas
(mm)
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Westergren
(mm)
31
34
38
42
47
53
59
65
71
77
84
Chattas
(mm)
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Westergren
(mm)
95
106
120
>120
>120
>120
>120
>120
>120
16
1
3
17
Importante:
Lavar y secar bien el extensor entre una y otra extensin
Los portas nuevos deben ser desengrasados con agua jabonosa, enjuagados minuciosamente.
8-COLORACIN DEL FROTIS DE SANGRE
La coloracin se realiza por el mtodo de May Grnwald-Giemsa.
Fundamento
Prcticamente todos los mtodos empleados para teir las clulas de la sangre se basan en el
empleo de una mezcla de eosina y azul de metileno.
Estos colorantes son muy sensibles a las variaciones de pH de las diferentes estructuras
celulares, de modo que las que tienen carcter bsico fijan en mayor medida la eosina (colorante
cido), mientras que las que poseen propiedades cidas fijan principalmente el azul de metileno
(colorante bsico). Esto explica que ciertas estructuras basfilas presentes en el ncleo
(nuclolo) o en el citoplasma (ribosomas) se coloreen de azul, mientras que otros componentes
acidfilos como la hemoglobina adquieren color rosado.
De esta manera, la diferente afinidad de ciertas granulaciones citoplasmticas por dichos
colorantes permite clasificar los leucocitos polimorfonucleares en: neutrfilos, en los que la
granulacin especfica posee compuestos neutros que fijan ambos colorantes simultneamente,
resultando en un color pardo; eosinfilos, en los que la granulacin especfica contiene
sustancias de intenso carcter bsico que fijan fundamentalmente los colorantes cidos, dando
un color rojo-naranja; y los basfilos, cuya granulacin especfica posee sustancias de carcter
cido, que fijan colorantes bsicos dando un color azul oscuro.
Reactivos
Mtodo
Cubrir el frotis de sangre seco con solucin May Grnwald. Dejar 3 minutos. A continuacin,
agregar buffer fosfato pH 6.8 o una mezcla de agua de canilla con agua destilada en partes
iguales, en proporcin igual a la de colorante. Homogeneizar soplando suavemente con una
pipeta o moviendo el portaobjetos con un movimiento de vaivn. Dejar 3-5 minutos. Volcar,
enjuagar bajo chorro de canilla suave y cubrir el preparado con una solucin de Giemsa,
obtenida a razn de dos gotas del colorante por ml de agua (1/10). Dejar 10- 12 minutos. Lavar
con agua, limpiar la cara inferior del portaobjeto con un algodn y secar al aire.
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TRABAJO PRCTICO N2
HEMOGRAMA 2 (FRMULA NORMAL, RECUENTO DE GB)
Objetivos generales
-Familiarizarse con el uso de la cmara de Neubauer
-Adquirir destreza en la preparacin de diluciones y manejo de muestras de sangre entera
-Adquirir destreza en el manejo del microscopio y la cmara de Neubauer para el recuento de
glbulos blancos
-Delinear los criterios para la identificacin de glbulos blancos en preparados coloreados con
MGG
-Realizar frmulas leucocitarias en muestras de pacientes sanos
-Interpretacin y validacin de resultados
1- RECUENTO DE LEUCOCITOS
Mtodo manual
1) Agregar 20 l de sangre anticoagulada a un tubo de Kahn conteniendo 0,38 ml de solucin
de Trk. Esta solucin contiene acido actico al 1 % en agua destilada y el agregado de una
punta de esptula de azul de metileno. DILUCION 1/20
2) Homogeneizar la mezcla.
3) Cargar la cmara de recuento
4) Ubicar el reticulado de la cmara con bajo aumento (10X), constatar la ausencia de burbujas
y que la distribucin sea regular.
5) Proceder al recuento de los elementos presentes en los cuadrados angulares grandes (4) de
la cmara. Las cuentas de los cuatro cuadrados no deben diferir entre s en ms del 20%. En
caso contrario debe cargarse nuevamente la cmara.
19
La lectura se realiza en los cuatro campos L. Adems de los leucocitos contados dentro de cada
uno de los cuadrantes, se deben contar todos los leucocitos adheridos en la lnea horizontal
superior y vertical exterior, o de lo contrario, todos los leucocitos adheridos a la lnea horizontal
inferior y vertical interior.
Si el valor obtenido (leucocitos/mm3 de sangre) es menor de 2500, se practica nuevamente el
recuento empleando una dilucin 1:10. Si por el contrario el nmero resulta notablemente
elevado se emplean diluciones 1:100 o 1:200.
6) Clculo:
m x 10 x d
n
= N de leucocitos/ mm3
2- DETERMINACIN DE LA
DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS
FRMULA
LEUCOCITARIA:
RECUENTO
En todo frotis coloreado con M.G.G. debe colocarse una delgada capa de aceite de inmersin,
aun para el pequeo aumento a seco. Si no se cumple este requisito la refringencia de los
elementos impide una buena observacin. Para esto es suficiente depositar una gota en un
extremo, aplicar de plano sobre ella otro portaobjetos que puede contener otro extendido en
cuyo caso se harn coincidir ambas caras que los contengan y desplazarlos suavemente unos
contra otros.
La observacin debe hacerse al principio de manera panormica con objetivo de 10X para ver la
dispersin de los elementos. Con este aumento se observaran la presencia de clulas grandes
como los linfocitos hiperbasofilos de la mononucleosis. Por ello debe evitarse la tendencia a
usar e comienzo la inmersin.
Luego se pasa a 40 X aumento que resulta til para evaluar alteraciones de tamao de los
glbulos rojos y finalmente se pasa a 100X para el recuento diferencial de los glbulos blancos
y para la observacin detallada de los elementos sanguneos.
Un extendido correctamente realizado poseer tres reas de diferente espesor y con distribucin
tambin distinta de leucocitos:
1. Zona excesivamente gruesa: Se encuentra en la regin inmediata al punto de partida de la
extensin (cabeza). En ella hay siempre un aumento del nmero de linfocitos.
2. Zona excesivamente fina: Corresponde al final de la extensin (cola) y en sta se observa un
exceso de granulocitos y monocitos.
3. Zona ideal: Regin central (cuerpo), en ella hay un reparto equilibrado de las clulas.
20
Contar por lo menos 100 leucocitos anotando la cantidad de cada uno de ellos para establecer
los porcentajes. Refiriendo al valor de recuento de glbulos blancos se puede expresar cada tipo
de leucocitos en valores absolutos por mm3 de sangre.
Siempre que sea posible se deben contar 100 elementos, recordar que se est haciendo una
estimacin porcentual de las poblaciones, el recuento de 100 elementos resulta relativamente
sencillo en pacientes con valores absolutos de GB dentro de los valores de referencia. Distinto
es el caso de pacientes leucopnicos con recuento bajos por ej: 1500 GB / mm3 en estos casos
resultar muy tedioso llegar a encontrar 100 elementos para poder expresar en % , por ello es
aconsejable expresar literalmente lo que se vi al observar el preparado por ej: se realiza la
frmula leucocitaria en un paciente leucopnico y solo se logr contar 80 elementos ( pueden
ser 70, 90 dependiendo del tiempo utilizado y del grado de leucopenia del paciente) entonces lo
aconsejable es expresar los resultados de la siguiente manera: DE 80 ELEMENTOS
CONTADOS x son Neutrfilos, y son eosinfilos, z son linfocitos, etc, etc, es decir se
expresa cuantos elementos de cada serie se observ en el total de GB contados Y NO EN
PORCENTAJE!
FORMULA LEUCOCITARIA EN ADULTOS SANOS
LEUCOCITOS
(%)
ABSOLUTO (cel / mm3 )
CAYADOS
0 1%
100 - 250
NEUTROFILOS SEGMENTADOS 55 70 % 3000 - 5000
EOSINOFILOS
14%
20 - 350
BASOFILOS
01%
10 - 60
LINFOCITOS
20 40 % 1500 - 4000
MONOCITOS
48%
100 - 500
No hay variacin de la frmula segn el sexo, pero s segn la edad.
Nacimiento: 70% de neutrfilos.
Primera semana: 50% de neutrfilos y 50% de linfocitos.
21
Segunda semana: 65% de linfocitos y 25% de neutrfilos3-4 aos: 50% de linfocitos y 50%
de neutrfilos.
10-12 aos: valores de referencia del adulto.
Descripcin de cada uno de los elementos que componen una frmula normal
1. Neutrfilos: Ncleo lobulado (2-5 lbulos). Los lbulos estn unidos entre s por filamentos
cromatnicos muy delgados. La cromatina es condensada. Es una clula terminal. Mide
aproximadamente 12 m. El citoplasma es abundante y rosado, cubierto por una
granulacin fina especfica de color pardo rojiza.
2. Eosinfilos: Mide aproximadamente 13 m. El ncleo es segmentado, con predominio del
bisegmentado en forma de anteojo aunque pueden aparecer con ms lbulos. El citoplasma
es abundante y est cubierto de granulaciones esfricas de mayor tamao que las del
neutrfilo y que se colorean de anaranjado.
3. Basfilos: Mide aproximadamente 10 m. El ncleo est irregularmente lobulado. La
cromatina es densa. La masa nuclear es voluminosa con relacin al citoplasma. Las
granulaciones son groseras y muy irregulares en forma y tamao pudiendo quedar
superpuestas al ncleo, cubrindolo parcialmente.
4. Linfocitos: Es una clula generalmente pequea (7 m), pero puede llegar hasta 12 m. La
forma ms pequea posee slo un escaso anillo de citoplasma color celeste. Alrededor de un
10% de los linfocitos circulantes son clulas ms grandes y con citoplasma ms abundante.
El ncleo por lo general es redondo, pero puede tener una escotadura. La cromatina es
densa.
Monocito: Es el leucocito normal de mayor tamao (18-24 m). El ncleo presenta forma
irregular y variada, la cromatina se esponjosa. La proporcin ncleo-citoplasma es
aproximadamente semejante. El citoplasma se tie de celeste plomizo y no presenta
granulaciones.
22
TRABAJO PRCTICO N 3:
ELEMETOS SANGUNEOS NORMALES Y PATOLGICOS
ALTERACIONES DE LA SERIE BLANCA
Objetivos Generales
-Identificar los diferentes elementos sanguneos normales y patolgicos
-Desarrollar criterios para la clasificacin de elementos patolgicos
-Correlacionar los elementos encontrados con diferentes patologas y datos de contador
hematolgico.
GLOBULOS ROJOS:
PROERITROBLASTO (1):
Clula voluminosa (20-30 um. de dimetro)
Ncleo: ocupa la mayor parte de la clula.
Cromatina con aspecto de esponja uno o dos
nucleolos teidos de rosa por el giemsa.
Citoplasma: intensamente basfilo por el gran
contenido de ARN. Presenta sobre uno de los
costados del ncleo una formacin redondeada que
se destaca por su coloracin rosada: el arcoplasma
que corresponde al APARATO DE GOLGI y
CENTRO CELULAR.
Hay numerosos ribosomas. Escasos organoides
membranosos, excepto mitocondrias.
23
RETICULOCITO:
Es la clula anterior que ha perdido el ncleo por
expulsin o lisis (aunque se acepta ms lo
primero).
Contiene todava algunos ribosomas
y
mitocondrias. En un extendido coloreado con
Giemsa aparece de tamao algo mayor que el
glbulo rojo maduro y con una ligera
policromatofilia.
Pero con una coloracin supravital (colorea los
elementos
vivos, fuera del organismo) el
colorante precipita los ribosomas, formando una
sustancia retculo-filamentosa, que toma distintos
aspectos segn la cantidad de ARN que
contienen, siendo los mas maduros aquellos que contienen menos ARN.
24
GRANULOPOYESIS:
Durante la maduracin de la serie granuloctica se suceden una serie de cambios morfolgicos
que consisten en la desaparicin de los nuclolos, la reduccin de la relacin ncleo/citoplasma,
la condensacin de la cromatina, la desaparicin de la basofilia citoplasmtica, la aparicin de
las granulaciones primarias o azurfilas en el estadio de promielocito y de las secundarias o
especficas a partir del estadio de mielocito. Por ltimo en esta serie de cambios morfolgicos se
va a comenzar a producir la segmentacin nuclear que se puede apreciar en el metamielocito,
para dar origen al polimorfonuclear en banda o cayado y por ltimo a la clula ms madura de
esta serie, el polimorfonuclear segmentado.
MIELOBLASTO:
Elemento iniciador de la
progenie.
Tamao: aproxim. 20 um.
Ncleo: de gran tamao,
ocupa casi toda la clula, con
una fina membrana nuclear
lisa y delgada y una cromatina
muy fina, muy delicada que
no hace condensacin cerca de
la membrana nuclear. Suele
tomar el aspecto de una red o tamiz. Contiene uno o
dos NUCLEOLOS.
Citoplasma: se colorea de celeste claro, es apenas un
halo alrededor del ncleo tan voluminoso. Con el
microscopio comn no se observan granulaciones. Sin
embargo el microscopio electrnico detecta la presencia
de lisosomas que en otras etapas van a constituir las
granulaciones inespecficas.
PROMIELOCITO:
Tamao: mayor que el
anterior (25-30 um.)
Ncleo: grande, pero la
relacin ncleo citoplasma
es menor. Puede ser
redondo
u
ovalada,
generalmente es excntrico.
La cromatina todava es
laxa, aunque algo menos
que en el anterior. Presenta
NUCLEOLOS.
Citoplasma: presenta una zona clara perinuclear llamada arcoplasma (corresponde a la zona del
complejo de golgi y centro celular). Sigue siendo basfilo y ya son visibles con el microscopio
ptico numerosas granulaciones inespecficas (se llaman as porque no permite identificar a la
clula como precursora de neutrofilo-eosinofilo-basfilo). Tambien son llamadas primarias.
Contienen enzimas y la ms caractersticas es a mieloperoxidasa. Los grnulos primarios son
lisosomas rodeados por lo tanto de unidades de membrana.
25
MIELOCITO (1):
Tamao: 20-25 um.
Ncleo: ya no muestra NUCLEOLOS. La
cromatina
comienza
a
mostrar
condensaciones.
Citoplasma: es todava basfilo, pero
adems de las granulaciones primarias
presenta en la zona del arcoplasma,
granulaciones especficas que permiten
hablar de mielocito neutrofilo-eosinofilobasfilo segn el contenido de sus grnulos
especficos o secundarios. El mielocito es el
ltimo elemento en el cual se presenta
divisin.
METAMIELOCITO:
Tamao: algo menor que el mielocito.
Ncleo: de forma arrionada con cromatina en forma
parcelada, mostrando zonas condensadas. No presenta
nucleolos.
Citoplasma: policromatofilo (intermedio entre azul y
rosado). Predominan las granulaciones especficas. Las
granulaciones primarias son escasas y van poco a poco
perdiendo su coloracion.
26
GRANULOCITO NEUTRFILO:
Es el elemento ms abundante del frotis normal
de un adulto
Ncleo: lobulado o segmentado. Presenta de 2
a 5 lbulos que se van formando a partir de
estrangulaciones en el ncleo del granulocito en
cayado, que se van profundizando de manera
que van quedando los segmentos o lbulos
unidos por filamentos de cromatina.
La cromatina tiene una disposicin en mosaico,
con zonas de cromatina muy condensada y otras
de cromatina extendida. La mayor cantidad de
lbulos indica mayor madurez de la clula.
Tamao: de 12 a 14 um.
Citoplasma: rosado con granulaciones
especficas muy finas, que toman tanto los
colorantes cidos como los bsicos (de all el
nombre de neutrfilos) y aparecen de color
violeta. Contienen enzimas como la fosfatasa
alcalina y sustancias de accin bactericida.
GRANULOCITOS EOSINFILOS:
Tamao: 12-15 um.
Ncleo:
predomina
el
ncleo
bilobulado, semejante a un anteojo.
Disposicin de la cromatina en
mosaico.
Citoplasma: cubierto de granulaciones
esfricas de mayor tamao que las
neutrfilos, coloreadas de color naranja
(o pardo rojizo) por la eosina.
Prcticamente
cubren
todo
el
citoplasma y se consideran lisosomas.
GRANULOCITO BASFILO:
Tamao: 10-12 um.
Ncleo: irregularmente lobulado.
Cromatina muy densa, masa nuclear
voluminosa en relacin al citoplasma.
Citoplasma:
rosado.
Contiene
granulaciones grandes, irregulares en
forma y tamao, de color azul oscuro,
casi negro, que a veces, por el aspecto
esfrico de la clula viva, cuando se
transforma en disco por la desecacin
(al realizar el frotis) quedan
superpuestas al ncleo cubrindolo
parcialmente. Son solubles en agua,
por eso muchas se disuelven durante
27
MONOBLASTO:
Tamao: aproximadamente 20
um.
Es muy parecido al mieloblasto,
se diferencia de el en que el
ncleo presenta una ligera
indentacion (que hace recordar al
monocito
maduro)
presenta
tambien varios nucleolos. La otra
diferencia es que el citoplasma es ligeramente grisceo y a veces marca pliegues.
PROMONOCITO:
Tamao: algo mayor que el monoblasto.
Cromatina nuclear: con aspecto de fina red. Queda
restos de nucleolos. Ncleo de contorno irregular
con indentaciones.
Citoplasma: de un color grisceo mas basfilo que
su predecesor.
MONOCITO:
Clula de mayor tamao en el extendido (18-24 um)
Forma: irregular.
Ncleo: con lobulaciones incompletas como si se
replegara sobre si mismo, de modo que recuerda las
circunvoluciones del cerebro. A veces forma arrionada.
Con forma abigarrada en herradura, indentado o
doblado.
Cromatina laxa, delicada, condensada en grumos, dando
un aspecto como de pinceladas desparejas. No presenta
nucleolos.
Citoplasma: grisceo. No presenta grnulos pero si un
polvillo muy fino, en el limite de visibilidad del microscopio y pequeas vacuolas. Ese polvillo
esta constituido por acumulos de lisosomas.
28
LINFOBLASTO:
Tamao: aproxim. 20 um.
Ncleo: grande, con membrana nuclear
gruesa debido a que la cromatina se condensa
cerca de la membrana. Esto permite
diferenciarlo de un mieloblasto y monoblasto.
Citoplasma: basfilo. Sin grnulos. Es
escaso porque el ncleo ocupa gran parte de
la clula.
PROLINFOCITO:
Tamao: 15-18 um.
Ncleo: algo ms pequeo, cromatina ms condensada.
Generalmente es excntrico. Todava se identifican
nucleolos.
Citoplasma: mas abundante que en el linfoblasto. Sin
grnulos.
LINFOCITO MADURO:
Podemos encontrarlo como linfocito pequeo
o linfocito mediano y grande.
LINFOCITO PEQUEO:
Tamao: aprox. 9 a 14 um.
Ncleo: color prpura, cromatina muy
condensada. A veces puede atisbarse algn
nucleolo. Ocupa casi toda la clula.
Generalmente es redondo. A veces presenta
una escotadura.
Citoplasma: azul celeste muy escaso.
29
LINFOCITO GRANDE:
Tamao: mayor 12-15 um. (A veces tamao de un
monocito).
Ncleo: cromatina densa. Se ubica oralmente en forma
excntrica.
Citoplasma: ms abundante que en el pequeo y
mediano. Color celeste. Suele contener algunas
granulaciones muy pequeas de color prpura.
CELULA PLASMATICA:
Representa el 1-4% de las clulas nucleadas
de MO en un sujeto normal y es el estadio
final de la maduracin y transformacin del
linfocito B maduro. Es una clula redonda u
ovalada que mide entre 11 y 15 um. de
dimetro. Se caracteriza por el ncleo
redondo, denso y excntrico con la
heterocromatina dispuesta en masas groseras
de disposicin radial (en rueda de carro).
Por lo general no presentan nuclolo. El
citoplasma puede tener frecuentemente bordes
de apariencia irregular y se tie de azul
violceo muy intenso, indicio de su riqueza en
RNA con una zona clara cercana al ncleo
denominada "arcoplasma". Normalmente no
contienen granulaciones, pero pueden mostrar
vacuolas o cuerpos de inclusin plida o rosa,
que
corresponden
a
acumulos
de
inmunoglobulinas (cuerpos de Russell).
Cuando estas inclusiones son muy numerosas,
el aspecto de la clula es el de una mrula (clula de Mott). En algunos procesos reactivos que
cursan con estimulacin antignica crnica (por ej. artritis reumatoidea activa) pueden aparecer
en SP en un pequeo nmero. Se pueden observar tambin plasmocitos con inclusiones que
representan acumulos de inmunoglobulinas en la cisterna perinuclear con la subsecuente
invaginacin dentro del ncleo, que da la apariencia de ser intranucleares. Estas estructuras se
conocen como cuerpos de Dutcher.
En algunos pacientes con mielomas IgA se pueden observar clulas plasmticas flameadas
caracterizadas por una coloracin eosinofilica en la periferia o a veces en el citoplasma
completo. En raras ocasiones se pueden observar plasmocitos multinucleados o clulas
plasmticas inmaduras (plasmoblastos) en aspirados de MO normal.
SERIE MEGACARIOCITICA-PLAQUETARIA
En la serie megacarioctica las divisiones nucleares no son seguidas de divisiones
citoplasmticas, lo que da lugar a la existencia de clulas poliploides de gran tamao. Se
30
PROMEGACARIOCITO:
Mide 30 a 50 micras y se identifica
fcilmente en MO por su gran tamao y por el
aspecto caracterstico de su citoplasma que
posee bordes mal limitados y emite
numerosas prolongaciones. El ncleo es
multilobulado, su cromatina es densa y no
posee nuclolos. En el citoplasma persiste su
tonalidad
basfila,
con
numerosas
granulaciones azurfilas que cubren distintas
zonas.
MEGACARIOCITO GRANULAR:
Es caracterstico su gran tamao (80
micras o ms) y su elevada ploida. Su
citoplasma amplio no posee basofilia y
est totalmente cubierto por granulacin
azurfila rojo rosada. El ncleo es
multilobulado o segmentado con
cromatina condensada sin nuclolo.
31
Cayados
Neutrfilos Segmentados
Eosinfilos
Basfilos
Linfocitos
Monocitos
ALTERACIONES CUANTITATIVAS
Se refiere a una variacin en la cantidad de los diferentes tipos leucocitos o bien a variaciones
en el recuento total.
Se evalan mediante un conteo total de leucocitos y conteo diferencial de cada uno de ellos.
Pueden ser trastornos malignos o benignos.
Los trastornos malignos pueden ser ocasionados por transformacin neoplsica de clulas
progenitoras
Los trastornos benignos pueden ser adquiridos o hereditarios.
1-ALTERACIONES FISIOLGICAS
Son todas aquellas alteraciones desencadenadas por causas diferentes a la enfermedad
subyacente del paciente, son transitorias y no necesitan tratamiento ya que NO constituyen un
parmetro de enfermedad.
Edad
Embarazo
Stress emocional
Ejercicio
Raza (algunas personas de raza negra tienen tendencia a leucopenia)
2-ALTERACIONES PATOLGICAS
32
33
ALTERACIONES CUALITATIVAS
1-ALTERACIONES NUCLEARES
Anomala de Pelger Het
Es un trastorno nuclear hereditario autosmico dominante o adquirido debido a quimioterapia,
sndromes mieloproliferativos agudos o crnicos, quemaduras, reacciones a frmacos e
infecciones. Hay una falla en el desarrollo del ncleo durante la diferenciacin terminal, el
ncleo es en forma de nuez o man. Hay hipercondensacin de la cromatina. Se observa
hiposegmentacin nuclear .No hay prdida de la funcin celular.
34
Hipersegmentacin Nuclear
Trastorno hereditario (autosmico dominante) o adquirido. Se debe a una anormalidad en la
maduracin del ncleo (sntesis de DNA). Presentacin de PMN con 6 o ms lbulos. Clulas
de mayor tamao que las normales. Se observa asociada a la eritropoyesis megaloblstica.
Tambin puede estar asociado a infecciones crnicas o a dficit de vitamina B12, folatos, etc.
2-ALTERACIONES CITOPLASMATICAS
Sndrome de Chediak Higashi.
Esta rara enfermedad autosmica recesiva se caracteriza por albinismo parcial, grnulos
lisosmicos gigantes en la mayora de las clulas granulosas (aunque tambin se observan en
linfocitos y monocitos), y mayor susceptibilidad a las infecciones. Es fcil observar las clulas
sanguneas anormales en los frotis sanguneos de rutina. La enfermedad se diagnostica por lo
general en nios. Hay diversas anomalas en los neutrfilos incluyendo neutropenia moderada,
reduccin en la quimiotaxis de neutrfilos. Adems, en estudios microbicidas, se observa que
los grnulos primarios gigantes se degranulan con lentitud, y por lo tanto, se retarda la muerte
de las bacterias fagocitadas.
Anomala de Alder Reilly.
Trastorno de tipo autosmico. Presencia de grnulos azurfilos agrupados en racimos en el
citoplasma de granulocitos, monocitos y linfocitos. Se diferencian de las granulaciones txicas
ya que se presentan en otras clulas diferentes a los neutrfilos y la ausencia de vacuolas
txicas. Esta asociada a mucopolisacaridosis.
Anomala de May Hegglin.
Trastorno autosmico dominante. Asociado con hemorragias leves, macroplaquetas con
escasos grnulos y trombocitopenia. Se caracteriza por aparicin en los neutrfilos segmentados
de unos cuerpos de inclusin muy similares a los cuerpos de Dhle; se observan coloreados azul
plido,
con
la
diferencia
que
por
lo
general
no
estn
hacia la periferia de la clula sino distribuidos indistintamente en el citoplasma.
Cuerpos de Dhle.
No son exclusivos de los neutrfilos, igualmente se pueden encontrar en
monocitos, se observan como inclusiones redondeadas basfilas nicas
depositan en la periferia de las clulas y son poco ntidos. La presencia
indica hiperactividad celular. Se encuentran en condiciones txicas
escarlatina, sepsis, quemaduras, embarazo y tuberculosis
el citoplasma de los
o mltiples que se
de estas inclusiones
tales como Fiebre
Granulaciones Txicas.
Las granulaciones txicas de los segmentados neutrfilos son grnulos hipertrofiados que le
dan un aspecto hipergranular al citoplasma de los neutrfilos que junto con las vacuolas y los
cuerpos de Dhle se encuentran en condiciones txicas como infecciones, septicemia,
quemaduras. Son grnulos primarios que debido a algn desbalance en la maduracin del
neutrfilo no lograron ser eliminados eficazmente.
Cuerpos o bastones de Auer.
Inclusiones intracitoplasmticas en forma de varilla o de bastn que se observa en los
mieloblastos, promielocitos y monoblastos. Se cree que son grnulos azurfilos que se fusionan,
35
tienen afinidad por la eosina. Se encuentran en la leucemia mieloide aguda y durante la crisis
blstica de la leucemia mieloide crnica.
Linfocitos atpicos
Llamados tambin clulas linfomonocitoides, linfocitos activados, inmuncitos, etc. Miden de
15m a 30m, ncleo irregular, indentado, excntrico y puede observarse nucleolos. El
citoplasma es amplio, color azul tenue o intenso, y puede presentar grnulos azurfilos y
vacuolas. Estas clulas pueden observarse en mononucleosis infecciosa, hepatitis viral, herpes
zoster, enfermedades autoinmunes y normalmente pueden hallarse hasta en 5%.
Vacuolas
Se pueden presentar en el citoplasma de neutrfilos txicos, monocitos, eosinfilos y menos
frecuentemente linfocitos.
Al MO se observan como puntos blancos en sacabocado.
En frotis realizados del frasco de hemograma estas vacuolas se pueden presentar en muestras
envejecidas por fagocitosis de las sales del anticoagulante, por lo tanto para su confirmacin
resulta imprescindible el extendido de punta de aguja.
Degranulacin
Neutrfilo sin granulaciones, citoplasma limpio, indicativo de hemopatas severas, SMD y
SMP. Sepsis de mala evolucin, etc.
36
TRABAJO PRCTICO 4 Y 5
ALTERACIONES SERIE ROJA - ANEMIAS
HEMATIES NORMOCTICOS - NORMOCRMICOS
Discos cuya biconcavidad hace que aparezcan con cierta palidez central. Miden
aproximadamente de 7,2 m a 7,4 m.
Las alteraciones eritrocitarias se dividen en:
Alteraciones en tamao (Anisocitosis)
Alteraciones en su forma (Poiquilocitosis)
Alteraciones de color (Anisocroma)
Inclusiones anormales.
Alteraciones en el tamao.
Pueden ser de dos tipos:
Macrocitos: Hemates que presentan un tamao superior al normal (ms de 9 m) y su
expresin mxima es el megalocito. Suelen aparecer en la anemia megaloblstica debida a
dficit de vitamina B12 o cido flico. Se suele observar cuando hay un aumento de la actividad
eritropoytica, como un mecanismo de compensacin a la prdida de los hemates, sea por
anemia severa o hemorragias. En la sangre perifrica se pueden observar como hemates
grandes policromatfilos o reticulocitos.
Microcitos: Hemates que presentan un tamao inferior al normal (menos de 6 m) y se
encuentran en pacientes con anemia ferropnica y talasemias.
Alteraciones en la forma
Esferocitos: Son hemates esfricos, no son bicncavos, presentan un dimetro inferior al
normal pero ms grueso. Su vida media es de 14 das, producen taponamiento de los vasos
sanguneos. Se encuentran en la esferocitosis hereditaria o enfermedad de MihkowskiChauffard (defecto congnito de la membrana eritrocitaria). Tambin pueden ser adquiridos por
factores extraeritrocitarios (autoanticuerpos, quemaduras extensas, etc.)
Codocitos o Target cells: Llamados tambin dianocitos. En la regin central presentan
un rea con mayor contenido hemoglobnico (zona densa). La interfase entre la membrana
celular y el centro es transparente. Se encuentran en hemoglobinopatas (Hb C), talasemias,
anemia ferropnica y en algunas hepatopatas crnicas con aumento de colesterol y fosfolpidos.
Drepanocitos: Son hemates con HbS precipitada. Su apariencia es propia del estado
homocigoto de la hemoglobina S, aunque tambin se puede presentar en estados de
heterocigozis.
Eliptocitos: Los hemates son alargados (ovalocitos). Se encuentran en la eliptocitosis
hereditaria. Su presencia se debe a una alteracin congnita de la membrana del hemate,
aunque puede ser adquirida en caso de una anemia megaloblstica, ferropnica o arregenerativa.
Equinocitos: Son aquellos que presentan membrana ondulante e irregular. Se encuentran en
algunas anemias hemolticas. Este fenmeno puede ser inducido in vitro exponiendo los
37
hemates a una solucin hipertnica. Tambin se pueden encontrar en pacientes con IRC,
hepatopatas, dficit de PK, etc.
Acantocitos: Las prominencias de la membrana eritrocitaria son ms aguzadas (alargadas) y
distribuidas irregularmente. Se encuentran en la acantocitosis que se caracterizan por la ausencia
de lipoprotenas plasmticas. Tambin pueden encontrase en pacientes con hepatopatas,
dislipidemias, hipotiroidismo, etc.
Dacriocitos: Son hemates en forma de lgrima. Se encuentran en la anemia ferropnica,
anemia megaloblstica y talasemia. Tambin se encuentran en situaciones en las que la MO
padece alguna patologa severa (SMD, MFI, etc) y en esplenomegalia.
Esquistocitos: Son fragmentos hemticos. Se encuentran
microangiopticas (SUH, PTT, etc.), quemaduras, etc.
en
anemias
hemolticas
Estomatocitos: Son hemates que en lugar de una deplecin central clara tienen una banda
plida central que les da un aspecto de boca. Se hereda como carcter autosmico dominante.
Esta enfermedad es causada por anormalidad hereditaria de la membrana eritrocitaria. Tambin
se pueden encontrar en pacientes con hepatopatas y dislipidemias.
Excentrocitos: Son hemates con distribucin irregular de la hemoglobina. Su tamao es
inferior al normal y se caracteriza por poseer contornos parcialmente arrugados, pero adems se
observa una distribucin irregular de la hemoglobina que aparece desplegada de la parte interna
hacia uno de los extremos.
Knocitos: Son hemates que presentan un estoma o boca en la regin central completamente
coloreada y lo dems incoloro. Morfolgicamente es todo lo contrario a las caractersticas del
estomatocito. Se encuentran en algunas anemias como las ferropnicas.
Alteraciones de color
Aqu observamos las diferentes tonalidades de color de los hemates dependiendo del contenido
hemoglobnico u otros. Tenemos:
Hipocroma: Son hemates con disminucin del contenido de la hemoglobina y dependiendo de
la cantidad de este pigmento es que observamos a los hemates con diferentes caracteres de
color. Aqu estn incluidos los anulocitos, que son hemates en forma de anillo en que solo la
membrana eritrocitaria est coloreada y que se traduce en una hipocroma de grado severo
(+++).
Pseudo - Hipercroma: Son hemates vidos de hemoglobina. Pueden encontrarse en caso de
enfermedades como la policitemia vera o la policitemia fisiolgica y esferocitosis hereditaria
Policromatofilia: Presencia de hemates con tonalidad (azul y rojo) morada. Se le relaciona con
inmadurez celular, clulas nucleadas, presencia de reticulocitos, macrocitos, etc. Esto debido a
su elevada cantidad de ARN.
Anisocroma: Diferentes tonalidades de color como hemates hipocrmicos, hipercrmicos,
normocrmicos y policromatfilos. Se encuentran en ciertas anemias refractarias.
Inclusiones anormales
Punteado basfilo: Son grnulos basfilos presentes en el citoplasma de los hemates. Indica
una alteracin de la eritropoyesis ms que un aumento de la misma. Se produce en muchas
enfermedades sanguneas: talasemia, anemias megaloblasticas, infecciones, hepatopatas,
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ANEMIA:
Se define anemia como la incapacidad de la sangre para transportar oxgeno.
Segn la definicin de la OMS se acepta que existe Anemia cuando la concentracin de
HEMOGLOBINA se halla por debajo de los lmites establecidos en funcin de la edad y el
sexo; independientemente de que la concentracin de eritrocitos se encuentre normal o incluso
elevada.
EDAD
14,0
9,0
11,0
11,5
12,0
11,0
39
CLASIFICACION MORFOLGICA:
Se debe recordar que el VCM se correlaciona con la HCM (que informa el contenido medio
hemoglobnico de los eritrocitos circulantes) de forma que disminuir la HCM al hacerlo el
VCM (anemia microctica hipocrmica) y aumenta cuando aumente el VCM (anemia
macroctica hipercrmica).
Siempre se debe recordar que en determinadas situaciones el VCM puede estar afectado por
factores no debidos al tamao de los eritrocitos, como alteraciones en la forma o la
deformabilidad celular, lo que obedece a los mtodos automatizados para medir el VCM por lo
tanto, siempre que analicemos un histograma, debemos tener en cuenta que el VCM es un valor
medio y no informa sobre la homogeneidad celular y es necesario correlacionarlo con el ndice
ADE y hacer una inspeccin al microscopio del frotis para que una posible anisocitosis no pase
desapercibida.
a) ANEMIAS MICROCITICAS (VCM< 82 fl)
Anemias hemolticas.
Aplasia Medular.
Invasin Medular.
Anemia secundaria a enfermedades crnicas.
Anemia secundaria a procesos hemorrgicos agudos.
Anemias tempranas de otras anemias.
ii.
40
ANEMIAS REGENERATIVAS:
En general, obedecen a una perdida perifrica de eritrocitos por hemorragias o hemlisis. Son
anemias regenerativas, es decir que la medula presenta una capacidad de respuesta normal y
existe una relacin inversa entre el grado de anemia y el aumento de Reticulocitos.
DEFECTOS INTRNSECOS:
- De membrana: esferocitosis, acantocitosis, etc.
- De enzimas: deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa, etc.
- De globinas: enfermedad de las clulas falciformes (HbS), Hemoglobinas
inestables, etc.
DEFECTOS EXTRNSECOS:
- Mecnicos: microangiopata, prtesis, etc.
- Qumicos o fsicos: hemlisis por drogas, venenos.
- Infecciones: clostridium, malaria, otras septicemias...
- Anticuerpos: autoinmune, aloinmune, drogas.
- Hiperactividad monocito-macrfago: hiperesplenia.
- Prdida de sangre: hemorragia aguda.
RECUENTO DE RETICULOCITOS
Los Reticulocitos son eritrocitos no nucleados, inmaduros, que contienen ARN y que continan
sintetizando hemoglobina despus de la prdida del ncleo.
El carcter regenerativo o arregenerativo de una anemia puede conocerse a travs del recuento
de Reticulocitos. Adems, el recuento de Reticulocitos sirve para el seguimiento en el
tratamiento de ciertas anemias. Por ejemplo, la respuesta de los reticulocitos en el da 6 despus
41
de la terapia confirma la respuesta a la terapia con folato o con B12 siempre que slo se hayan
dado dosis bajas, en una anemia por dficit de folato o cabalamina. Podemos observar los
reticulocitos al microscopio ptico mediante la tincin con colorantes vital, azul de metileno o
azul brillante de cresilo. Estos colorantes dan lugar a la precipitacin de los restos de ARN, y se
observan como filamentos de color azul intenso en el interior de la clula.
El nmero de reticulocitos en sangre circulante es, probablemente el mejor y ms sencillo
indicador de la eritropoyesis. Un aumento puede interpretarse como indicacin de una elevada
demanda de nuevos eritrocitos y un correcto funcionamiento de la mdula sea. Por el contrario
cuando la demanda disminuye o la mdula sea falla en sus funciones, la cifra de reticulocitos
baja.
Segn el grado de maduracin que posea el reticulocito presentar un modelo de reticulocito
distinto, de ovillo denso en el caso de los ms inmaduros o de grnulos escasos para los ms
maduros
PROCEDIMIENTO:
1) Se prepara un tubo que ya contenga el colorante (azul brillante de cresilo).
2) La sangre debe ser anticoagulada con EDTA-Na2. (Debido a que los Reticulocitos
tambin maduran in vitro, es aconsejable que la sangre utilizada se haya extrado
recientemente, como mximo 6 horas antes de su anlisis). Aadir 2 gotas de sangre a
uno de los tubos ya preparados que contienen 100 ul de colorante.
3) Mezclar e incubar durante 10-15 minutos a 37C.
4) Volver a mezclar la suspensin
5) Realizar un extendido
6) Dejar secar al aire
7) Una vez realizado todo esto observar al microscopio con el objetivo de 100x con aceite
de inmersin. En la coloracin, los hemates se tien de color verde amarillento y los
Reticulocitos se diferencian porque presentan en su interior unos hilos finos de color
azul.
50 hemates
X= 5 campos
42
2 + 1 + 0 + 1 + 2 + 1 + 0 + 1 + 2 + 2 = 1,1 %
10
Los Reticulocitos pueden expresarse de diferentes maneras:
PORCENTAJE DE RETICULOCITOS:
El porcentaje de Reticulocitos se determina en al menos 1,000 hemates. El recuento de
Reticulocitos se determina multiplicando el porcentaje de Reticulocitos por el recuento de
hemates.
Los adultos normales muestran un recuento de Reticulocitos de 0.5 a 2 %.
En los recin nacidos, el porcentaje oscila entre 2 a 6%.
VALOR ABSOLUTO:
Se expresa como N de Reticulocitos/mm3. Para adultos, el valor de referencia se sita entre
40.000 60.000.
VALOR CORREGIDO I:
Si se expresan los Reticulocitos en porcentaje van referidos a la concentracin normal de
eritrocitos y no tiene en cuenta la salida prematura de Reticulocitos desde la medula sea, por
ello siempre debe corregirse en funcin de la intensidad de la anemia:
43
TRABAJO PRCTICO N 6
44
d) Rotar la placa en forma circular y observar la aparicin de aglutinacin dentro del minuto.
Los siguientes cuadros resumen los posibles resultados:
Glbulos
problema
Suero problema
Anti A
rojos +
+
GR A
+
+
-
Anti B
+
+
Anti AB
+
+
+
Grupo ABO
A
B
O
AB
GR B
+
+
-
GR AB
+
+
+
-
Grupo ABO
A
B
O
AB
45
6) Agite para mezclar los reactivos y centrifugue inmediatamente durante 1 minuto a 1500
rpm, desprenda suavemente el culot globular y lea. La lectura se har macro y
microscpicamente.
F.1 Reacciones
46
SIGNIFICACION CLINICA
En el ao 1900 Landsteiner descubri que los glbulos rojos humanos podan ser clasificados en
A, B, AB u O de acuerdo a la presencia (grupos A, B, o AB) o ausencia (grupo O) de antgenos
altamente reactivos en su superficie. Tambin demostr que existen anticuerpos (aglutininas)
para los anfgenos A y B y que el suero de un individuo no contiene anticuerpos para el
antgeno presente en sus propios glbulos rojos pero s contra los que no posee. Actualmente se
han identificado subgrupos de los grupos A y B con distinta especificidad. Todas estas
observaciones revelaron la importancia de la compatibilidad ABO en la prctica transfusional.
Por este motivo, la tipificacin de los grupos sanguneos ABO es la prueba fundamental sobre la
que se basan los dems ensayos pretransfusionales.
FUNDAMENTOS DEL METODO
Los glbulos rojos del paciente se ponen en contacto con Reactivo Anti-A, Anti-B o Anti-A,B
monoclonal. Si existen en la superficie de los eritrocitos los antgenos correspondientes, se
producir una aglutinacin visible macroscpicamente. La ausencia de aglutinacin en todos los
casos, implica grupo O.
REACTIVOS PROVISTOS
Anti-A, Anti-B o Anti-A,B monoclonal: reactivos preparados a partir de anticuerpos
monoclonales secretados por lneas celulares de hibridomas de ratn.
REACTIVOS NO PROVISTOS
De acuerdo a la tcnica que se emplee pueden requerirse adicionalmente:
- Solucin fisiolgica
- Solucin fisiolgica tamponada con buffer fosfatos (PBS)
- Solucin fisiolgica de baja fuerza inica (LISS)
- Albmina Bovina 30% de Wiener lab.
INSTRUCCIONES PARA SU USO
Los Reactivos se proveen listos para usar.
47
48
La observacin de aglutinacin (con cualquiera de las tcnicas utilizadas) indica una reaccin
positiva.
Antisuero
Grupo sanguneo Anti-A Anti-B
A
B
0
AB
Variants dbiles
del grupo A
como Ax
+
+
+/-
+
+
-
AntiA,B
+
+
+
+
49
Bioqumica
Producto Inscripto M.S.
Disp. N: 1076/89 (Anti-A)
Disp. N: 1073/89 (Anti-B)
Disp. N: 1071/89 (Anti-A,B)
Anti-D (Rho)
monoclonal
Reactivo para la deteccin de antgeno D (Rho)
SIGNIFICACION CLINICA
Las observaciones de Levine y Stetson en 1939 y de Landsteiner y Wiener en 1940
establecieron las bases para el conocimiento actual de la importancia clnica de la deteccin en
el laboratorio de los anticuerpos anti-D.
Aproximadamente el 15% de los individuos de raza blanca y el 8% de los individuos de raza
negra carecen del antgeno D y son fcilmente estimulados cuando reciben este antgeno, ya sea
por transfusin o durante el parto, produciendo anti-D. Este anticuerpo es responsable de
severas reacciones postransfusionales y de la enfermedad hemoltica del recin nacido.
Existen muchos otros antgenos identificados dentro del sistema Rh. Sin embargo, es el antgeno
D el que posee mayor importancia en la clnica despus del sistema ABO.
FUNDAMENTOS DEL METODO
Los glbulos rojos del paciente se ponen en contacto con suero anti-D (anti-Rho). Si existe en la
superficie del eritrocito el antgeno correspondiente, se producir una aglutinacin visible
macroscpicamente.
REACTIVO PROVISTO
Anti-D (Rho): solucin de anticuerpos monoclonales humanos.
REACTIVOS NO PROVISTOS
De acuerdo a la tcnica empleada puede requerirse adicionalmente:
- Solucin fisiolgica.
- Suero Anti-humano (poliespecfico) provisto separadamente por Wiener lab.
INSTRUCCIONES PARA SU USO
Anti-D (Rho): listo para usar.
PRECAUCIONES
El reactivo es para uso diagnstico "in vitro".
ESTABILIDAD E INSTRUCCIONES DE ALMACENAMIENTO
El Reactivo Provisto es estable en refrigerador (2-10oC) hasta la fecha de vencimiento indicada
en la caja.
INDICIOS DE INESTABILIDAD O DETERIORO DE LOS REACTIVOS
Desechar el reactivo cuando se observe contaminacin del mismo.
MUESTRA
Glbulos rojos o sangre entera
a) Recoleccin: obtener la sangre en forma asptica con o sin anticoagulantes.
b) Aditivos: pueden emplearse como anticoagulantes: heparina, EDTA, ACD (cido ctrico,
citrato, dextrosa), CPD (citrato, fosfato, dextrosa) o CPDA-1 (citrato, fosfato, dextrosa,
adenina).
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51
Suero Anti-humano
(poliespecfico)
Para realizar Pruebas Antiglobulina (Coombs) Directa o Indirecta
SIGNIFICACION CLINICA
Las experiencias descriptas por Coombs, Mourant y Race en 1945 establecieron que las Pruebas
Antiglobulina Humana resultaban los mejores mtodos para detectar anticuerpos sensibilizantes
pero no directamente aglutinantes. El ejemplo descripto originalmente haca referencia a
antgenos del sistema Rh.
Experiencias posteriores probaron el valor de estas pruebas en la deteccin de anticuerpos en
casi todos los grupos sanguneos de importancia clnica, siendo empleadas actualmente en los
siguientes casos:
Prueba Antiglobulina Indirecta
- Screening de suero de donantes y pacientes para anticuerpos.
- Pruebas de compatibilidad previas a la transfusin.
- Fenotipo de glbulos rojos.
- Identificacin y titulacin de anticuerpos encontrados en
suero o eluatos.
52
53
54
55
dilucin con la precedente. Por ejemplo, si en el tubo N 5 cuya dilucin es 1/16, el tipo de
aglutinato es tr, el ttulo ser (16+8)/2=12.
a) Control de autoaglutinacin: consiste en enfrentar dos gotas de suspensin de hemates a
usarse con dos gotas del suero del dador de hemates.
b) Control de especificidad del suero: consiste en enfrentar dos gotas de hemates O con dos
gotas del suero a titular.
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TRABAJO PRCTICO N 7
SEPARACION ELECTROFORETICA DE HEMOGLOBINAS
Fundamentos
La electroforesis consiste en la separacin de partculas aprovechando su traslado mediante la
aplicacin de campos elctricos. La capacidad de movimiento de las diferentes molculas
depende de la intensidad del campo aplicado, su carga y su peso molecular.
La hemoglobina, protena presente en los glbulos rojos, tiene varias formas moleculares,
algunas normales y otras anormales. El proceso de electroforesis aprovecha el hecho de que las
diferentes hemoglobinas migran a diferentes velocidades, permitiendo as su separacin. En
acetato de celulosa, a pH alcalino, la HbA migra hacia el nodo, mientras que la HbF (que en
condiciones normales se encuentra en pequeas cantidades) queda cercana a esta. La HbA2 tiene
una velocidad menor por lo que queda cerca del ctodo.
Durante la electroforesis, una corriente elctrica pasa a travs de la muestra de sangre de una
persona, lo cual hace que los tipos de hemoglobina se separen en diferentes momentos y formen
bandas. Al comparar la forma en la que se separan con la de una muestra de sangre normal, se
pueden ver los tipos y las cantidades de hemoglobina existentes en la muestra de sangre.
Entre sus ventajas estn, que constituye una microtcnica y el costo en reactivos y tiempo
laboral es muy bajo; adems mediante esta tcnica pueden diferenciarse con precisin la
presencia de las hemoglobinas A, S y C.
Soporte: Acetato de celulosa gelatinizado, en medio alcalino (pH= 8,5).
Reactivos
Solucin buffer:
Tris-(hidroximetil)-amino etano..........................10,2 g
EDTA di sdico.......................0,6 g
cido Brico.3, 2 g
Agua Destilada.1000ml
Solucin colorante:
Amido Schwartz (0,5 g Amido Schwartz / 45 ml alcohol metlico / 10
ml cido actico / 45 ml agua destilada)
Solucin decolorante:
cido actico 5%.
cido actico: metanol (1+9).
Solucin deshidratante:
Metanol puro.
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Glicerol...........................1 ml
Tcnica
1. Sumergir las tiras en el buffer por lo menos 10 minutos.
2. Eliminar el exceso de lquido secando entre 2 papeles de filtro (suavemente).
3. Extender las tiras sobre el puente de la cmara electrofortica. La superficie penetrable
tiene que ir dirigida hacia arriba. La tira debe estar bien tiesa y plana. Operar
rpidamente para evitar evaporaciones.
4. Sembrar las muestras: hemolizado obtenido siguiendo la tcnica expuesta en el presente
trabajo.
5. Conectar la fuente de poder, realizar la corrida a un voltaje constante de 200 volts,
durante 60 minutos.
6. Desconectar la corriente y retirar las tiras.
7. Colorear durante 5 minutos.
8. Decolorar de la siguiente manera:
- 5 minutos en AcH al 5%.
- 5 minutos en AcH al 5%.
- 5 minutos en AcH: metanol (1+9).
9. Determinacin cuantitativa: Cortar las fracciones coloreadas e introducirlas en tubos de
ensayo conteniendo la solucin disolvente y agitar. Leer a 630 nm. si se us colorante
Amido Schwartz.
10. Transparentizacin: Luego de decolorar las tiras se sumergen en metanol puro anhidro
durante 30 segundos, a continuacin se las coloca en la solucin transparentizadora
durante 1 minuto como mnimo. Se colocan luego en una placa de vidrio, eliminando
cuidadosamente las burbujas de aire y se calienta a la llama de un mechero durante unos
minutos, hasta la transparencia completa. As se conserva para leer en densitometra.
El siguiente cuadro muestra los resultados obtenidos en diferentes Hemoglobinopatas
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TIPO
Normal
Polo negativo
Anhidrasas
Carbnicas
Polo positivo
HbA2
HbA
Recin nacido
ACLARACIONES
HbA 98%
HbA2 2%
HbF Aprox 90%
Anhidrasas HbA2
Carbnicas
HbF HbA
Drepanocitosis
homocigota
Anhidrasas HbA2 Hb S
Carbnicas
HbS 98%
Drepanocitosis
heterocigota
Anhidrasas HbA2 Hb S
Carbnicas
HbA 10%
HbA2 1%
HbA2 2%
HbA
Hemoglobinopata C
homocigota
Anhidrasas
carbnicas
HbC
HbA2 2%
Hemoglobinopata C
heterocigota
HbC
HbA
Anhidrasas HbA2
Carbnicas
HbA
-talasemia
heterocigota
-talasemia
homocigota
Anhidrasas HbA2
Carbnicas
Doble Heterocigota
S/C
Anhidrasas HbC HbS
Carbnicas
HbF HbA
HbA2 normal
% de HbF y HbA,
variable segn tipo de
Th homocigota
HbS 50%
HbC 50%
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TRABAJO PRCTICO N 8:
CITOQUMICA -MEDULOGRAMA
En el laboratorio de hematologa, la citoqumica constituye un elemento de capital importancia
y un complemento indispensable al la observacin morfolgica convencional para la
identificacin de las estirpes celulares. La citoqumica estudia la composicin qumica de la
clula y permite detectar la localizacin topogrfica de algunos principios inmediatos, enzimas,
metales pesados y otras sustancias. Se considera como un nexo de unin entre la morfologa y la
bioqumica
En este trabajo se describirn las tcnicas citoqumicas aplicadas con mayor frecuencia en la
Hematologa tradicional.
TECNICAS CITOQUIMICAS:
RECONOCIMIENTO DE SUSTRATOS NO ENZIMATICOS
Tincin histoqumica de hierro: coloracin de Perls
La coloracin de Perls pone de manifiesto la presencia de hemosiderina en el citoplasma tipo de
clula pudiendo ser aplicada a las clulas presentes en un frotis o extensin de sangre o mdula
sea. La hemosiderina es un derivado insoluble de la ferritina, que se considera el resultado de
la precipitacin de varias molculas desnaturalizadas de apoferritina. Normalmente, constituye
el hierro no hemnico de los eritroblastos y puede hallarse abundantemente en las clulas del
sistema mononuclear fagoctico.
CONSIDERACIONES
1. Frotis de la mdula sea bien extendidos en portaobjetos totalmente libres de hierro. Se
debe tener cuidado de evitar toda contaminacin por exceso de hierro que pueda contener el
portaobjeto a utilizar en la coloracin; para ello debern ser sumergidos en una solucin de
HCl 3 mol/L como mnimo dos minutos o ms para poder eliminar todo exceso de hierro.
2. Solucin clorhdrica de ferricianuro potsico. Debe prepararse extemporneamente
mezclando dos volmenes iguales de una solucin acuosa de ferricianuro potsico al 2% en
agua destilada (20g/L) y otra en HCl 0.2 N durante 10 minutos a temperatura ambiente
(24C).
METODO
1. Fijar los frotis en metanol o etanol al 80% durante 10-20 minutos.
2. Dejarlos secar a temperatura ambiente.
3. Preparar en el momento la solucin compuesta por partes iguales de ferrocianuro
de potasio (20gr/L) y HCl 0,2M.
4. Dejar actuar dicha solucin durante 10 minutos.
5. Lavar con agua de canilla durante 20 minutos.
6. Enjuagar con agua destilada.
7. Contracolorear con Hematoxilina durante 1-2 minutos.
8. Dejar secar y luego observar en microscopio ptico.
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Resultados
Positivo: citoplasma cubierto de color negro en aquellas clulas que poseen la enzima.
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su utilizacin perifrica, por destruccin o por prdida, sin una adecuada produccin
compensadora en la MO; 3) una combinacin de estas causas.
El aspirdo de MO se utiliza frecuentemente para el diagnstico de procesos proliferetivos ya sea
para la observacin microscpica como para la inmunomarcacin y posterior identificacin por
citometra de flujo.
Las especialidades mdicas que con mayor frecuencia solicitan la BMO corresponden a
hematologa, oncologa, infectologa y medicina interna.
Las indicaciones de la BMO se agrupan en Cuadro 1.
Cuadro 1: Indicaciones de BMO
- En pacientes con citopenias no explicadas previamente por los estudios
hematolgicos (incluye la evaluacin de procesos mielodisplsicos)
- En la sospecha de infiltracin de neoplasia con diagnstico previo desconocido
- Para la estadificacin oncolgica de tumores con diagnstico previo confirmado:
linfomas, otros tumores slidos como neuroblastoma, rabdomiosarcoma, etc.
- Para conocer la respuesta al tratamiento de algunas neoplasias: remisin, recada,
etc.
- Evaluacin de la mdula sea antes del trasplante de clulas progenitoras
- En el estudio de pacientes con fiebre de origen desconocido: sospecha de agentes
infecciosos com o histoplasmosis, tuberculosis.
- En la evaluacin de pacientes con enfermedad metablica por depsito de
material anormal
CONTRAINDICACIONES
No existe una contraindicacin absoluta para la BMO. Se debe tener controlado al paciente con
tendencia a sangrar y conocer el tipo de tratamiento que puede ocasionar hemorragias: aspirina
o anticoagulantes.
COMPLICACIONES
En general la BMO es un procedimiento relativamente bien tolerado y con bajo riesgo de
morbilidad. Las complicaciones de la toma de BMO son raras; corresponden a 0.08%,
generalmente debido a sangrados que pueden ocasionar hematomas. Otras complicaciones ms
serias son an menos frecuentes, como la neuropata transitoria, una infeccin de la herida y
osteomielitis, reaccin a medicamentos, as como dolor persistente. El riesgo de sangrado puede
ser mayor en pacientes con trombocitopenia y alteraciones de la funcin plaquetaria; ellos deben
tenerse en observacin en el hospital por 24 horas despus del procedimiento. La siembra de
clulas malignas puede ocurrir excepcionalmente en pacientes con metstasis diseminadas.
TECNICA
La BMO se debe realizar exclusivamente por personal capacitado y con experiencia en la
tcnica. La BMO se puede tomar en forma uni o bilateral, generalmente de la cresta ilaca
posterosuperior. Para el estudio de enfermedades hematolgicas, un fragmento es suficiente.
Para el estudio de las neoplasias malignas, frecuentemente se toman biopsias de dos sitios
diferentes: una de cada cresta ilaca.
El sitio de donde se obtiene la biopsia debe ser de fcil acceso, con mnimo trauma y sin peligro
para el paciente. En nios muy pequeos o en pacientes no cooperadores, la biopsia se toma
bajo anestesia general. En lesiones seas precisas es importante la gua con estudios de imagen.
La aguja para biopsia que ms se usa, especialmente por los hematlogos, es la de 11 a 8 gauge,
que obtiene una biopsia de 2 mm de dimetro, con una longitud de 1 a 2 cm, de acuerdo con la
profundidad a la que se introduce la aguja.
El aspirado de MO debe efectuarse despus de haber tomado la biopsia del tejido, colocando la
aguja a 1 cm de esa zona; se hacen los frotis, y el material restante se puede colocar en tubos
con anticoagulante para estudio con citometra de flujo, para estudios citogenticos, etc.
MANEJO DEL TEJIDO
La biopsia de MO se debe fijar de inmediato en formaldehido con amortiguador (buffer) de
fosfatos al 10%, cuando menos durante seis horas; posteriormente se coloca en solucin
descalcificadora, generalmente suficiente por 24 h.
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Los cortes histolgicos no deben exceder 4 micras de espesor. Las tinciones iniciales ms
usadas son hematoxilina y eosina, cido peridico de Schiff (PAS), Giemsa, tincin para fibras
reticulares (Sweet) y para hierro (Perls).
Se realizarn estudios adicionales con imunohistoqumica, si son necesarios, sobre todo para el
diagnstico diferencial de neoplasias.
INTERPRETACIN
Histologa normal
En condiciones normales el tejido hematopoytico en los espacios medulares tiene una
distribucin y topografa especiales: los grupos de clulas eritropoyticas, los megacariocitos y
las formas maduras de la serie granuloctica, se localizan en sinusoides del centro del espacio
medular, mientras que los precursores mieloides tempranos se localizan con relacin a la
superficie endosteal de las trabculas seas y en la vecindad de las arteriolas. Por lo tanto, las
variaciones espaciales de las diferentes series son importantes en la interpretacin. Las clulas
madre no se identifican por la morfologa tradicional en los aspirados de MO, aunque recuerdan
a las clulas linfoides pequeas. Las clulas madre se identifican por su funcin y por el
inmunofenotipo que incluye la expresin de CD34, c-kit y Thy1, y estn localizadas en la regin
endosteal de la MO.
Celularidad. La celularidad en la MO corresponde a la proporcin entre las clulas
hemopoyticas y el tejido adiposo, que vara segn la edad del paciente, es casi del 100% en
recin nacidos y disminuye aproximadamente 10% conforme avanza cada dcada de la vida
(Cuadro 2).
En los recin nacidos a trmino hay predominio de los precursores mieloides, que ocupan dos
terceras partes de la celularidad, y disminuyen a un tercio al mes de edad. Los linfocitos en
recin nacidos ocupan un 15%, y aumentan hasta 50% al mes de edad, lo que se prolonga hasta
los 18 meses.
Relacin mieloide:eritroide (RM:E). Se refiere a la proporcin relativa entre el componente
granuloctico y el eritroide; el resto de los componentes de la mdula sea (megacariocitos,
linfocitos, clulas plasmticas) no se toman en cuenta en esta relacin.
En la primera semana de vida hasta el 70% de las clulas corresponde a la serie eritroide,
principalmente proeritroblastos y eritroblastos basfilos, por lo que la RM:E en esta etapa de la
vida est invertida, y es de 1:2.
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granuloctica tiene citoplasma PAS positivo difuso. La IHQ con anticuerpos antimieloperoxidasa y anti-glucoforina, identifica con mayor precisin los dos componentes.
ISLOTE ERITROBLSTICO
Granulopoyesis. En condiciones normales todas las clulas de la serie granuloctica se
identifican en la BMO: mieloblastos, promielocitos, mielocito, metamielocito, bandas y
segmentados (neutrfilos, eosinfilos y basfilos). Un incremento en la RM:E, en MO normal o
hipocelular, sin disminucin de las otras series, indica hiperplasia granuloctica. Normalmente
los precursores granulocticos como los promielocitos y los mielocitos, no exceden el 3% y se
encuentran distribudos junto a la superficie del endocito de las trabculas seas. Los
metamielocitos, bandas y segmentados se localizan hacia el centro de la regin intrertrabecular,
y las clulas maduras llegan a la circulacin, migrando a traves del endotelio de sinusoides. Las
tinciones de IHQ con mieloperoxidasa, CD-117, CD-13, CD-15, CD-33 las identifican; las
clulas progenitoras se identifican con CD-34 y QBEND10.
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precursores B. Esto las distingue de las clulas de la LAL-pre-B, ya que stas carecen de
maduracin, y adems pueden presentar expresiones aberrantes de antgenos asociados con
diferenciacin mieloide. El conocimiento de este hallazgo es pertinente para la interpretacin
adecuada de la BMO en los diferentes grupos de edad. Hay que destacar que las hematogonias
no se encuentran en sangre perifrica.
Clulas plasmticas. Representan la etapa final de la maduracin de un grupo de linfocitos B;
corresponden al 1% de la celularidad de la BMO; son positivas con IHQ para kappa, lambda y
CD-138. En nios y adolescentes hay de 20 a 30 clulas por mm2. Cuando la IHQ muestra
restriccin para una de las cadenas ligeras (kappa o lambda), es un dato til para sospechar
monoclonalidad. Hay dos tipos de clulas plasmticas normalmente presentes en la MO: uno
corresponde a las habituales previamente mencionadas y fcilmente identificables, denominadas
reticulares (Marschalko); el otro tipo es la clula plasmtica linfoplasmocitoide, que deriva
de linfocitos B positivos para IgM; es ms pequea, con escaso citoplasma, ncleo menos
excntrico, y zona de Golgi poco definida; frecuentemente aparece en infecciones virales.
Estroma. Proporciona el sostn del tejido hematopoytico, constitudo por clulas adiposas,
fibroblastos y sus prolongaciones; por la extensa red de vasos sanguneos, incluyendo
sinusoides y por los nervios acompaantes. Las fibras reticulares normalmente slo se localizan
alrededor de los vasos con muy ocasionales fibras en las celdillas, que se visualizan con
tinciones de Gomori o de Gordon-Sweet..
Todo esto constituye el microambiente de la MO, con una estrecha relacin entre todos los
elementos mesenquimatosos y la hemopoyesis. Las molculas de adhesin son las responsables
de que las clulas madre permanezcan en el estroma. Las clulas adiposas ocupan una tercera
parte del volumen de la MO.
RESUMIENDO:
PROGENIE
ERITROIDE
Proeritroblastos
Eritroblastos basfilos
Eritroblastos policromatfilos
y ortocromticos
MIELOIDE
Mieloblastos
Promielocitos
Mielocitos
Metamielocitos
Cayados
Segmentados
Eosinfilos
Basfilos
LINFOIDE
Linfoblastos
Linfocitos
Clulas plasmticas
MONOCITOS
y
su
progenie
MEGACARIOCITOS
% RELATIVOS
0,5 7,5 %
7 40 %
0,5 5 %
0 7,5%
5 25 %
5 20 %
5 25 %
0,5 15 %
17%
01%
0,5 4 %
2,5 15 %
0,5 3%
0,5 3%
0,5 2 % (AUMENTO 40 X)
Artificios en mdula sea. Pueden ocurrir debido a una tcnica inadecuada, a un error en la
toma de la muestra, o por artificios en la preparacin histopatolgica. La deplecin de la
celularidad acompaada de hemorragia se puede presentar cuando se realiza primero el aspirado
y posteriormente se efecta en el mismo sitio la biopsia de MO.
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CITOPENIAS
Citopenia de serie roja
La aplasia pura de la serie roja puede ser congnita como en el sndrome de Blackfan-Diamond,
o adquirida, por inhibicin selectiva de la eritropoyesis como en la insuficiencia renal crnica.
Hay formas transitorias como ocurre en el curso de procesos virales, en lupus eritematoso
sistmico y en estados preleucmicos En la BMO la vista panormica puede no mostrar
alteraciones en la celularidad, pero a mayor aumento llama la atencin que no se observan las
islas eritropoyticas normales, y slo en forma ocasional uno o dos precursores eritroides; puede
haber depsito de hierro en las clulas estromales y escasos agregados linfoides, que
frecuentemente corresponden a hematogonias
Citopenia de serie blanca
La causa ms frecuente de neutropenia adquirida son los procesos infecciosos, en los que
aumenta la destruccin de neutrfilos. La BMO puede mostrar necrosis, edema y fibrina. Una
alteracin semejante se puede observar en la citotoxicidad inducida por medicamentos.
El sndrome de Shwachman-Diamond es una enfermedad congnita con herencia autosmica
recesiva, caracterizado por insuficiencia pancretica excrina y neutropenia severa. La BMO
muestra disminucin acentuada de clulas precursoras y de granulocitos maduros
La neutropenia con una BMO hipercelular se puede ver en pacientes con enfermedades
autoinmunes: artritis reumatoide, sndrome de Felty, lupus eritematoso sistmico, y en ciertos
tipos de linfomas. Hay que recordar que las inmunodeficiencas primarias tambin pueden cursar
con neutropenia
Citopenia de megacariocitos
Los mecanismos de trombocitopenia pueden corresponder a: 1) defecto en la produccin, donde
la BMO muestra disminucin de megacariocitos; 2) prdida o utilizacin acelerada como en la
coagulacin intravascular diseminada, el sndrome urmico hemoltico, la septicemia, o los
procesos autoinmunes; 3) distribucin anormal, particularmente en esplenomegalia. Al igual
que otras citopenias, tambin se divide en trombocitopenia primaria y adquirida.
Las trombocitopenias primarias incluyen las congnitas, como el sndrome de Tar en el que se
reduce el nmero de megacariocitos, y las constitucionales, donde la MO es celular con
ausencia virtual de megacariocitos; algo semejante se ve en trombocitopenias, en el sndrome de
Wiskott-Aldrich y sus variantes.
Las trombocitopenias adquiridas frecuentemente se deben a procesos infecciosos o txicos, a
infiltracin neoplsica, en sndrome urmico hemoltico, en procesos autoinmunes como la
prpura trombocitopnica idioptica donde hay anticuerpos con IgG contra los antgenos de las
plaquetas. Sin embargo, en estos casos la MO muestra megacariocitos normales en la fase
aguda, y elevada en nmero en la fase crnica.
Anemia Aplsica. Es la disminucin acentuada de elementos maduros en la sangre perifrica
(pancitopenia), debido a la produccin insuficiente en la MO; puede ser familiar, congnita o
secundaria. La ms frecuente es la secundaria, generalmente por exposicin a agentes txicos.
Se requiere la BMO para excluir otras causas de pancitopenia, as como para conocer la
gravedad de la hipoplasia/ aplasia y la reaccin del estroma. Para una adecuada valoracin en
estos pacientes, se necesita de una biopsia de 20 a 30 mm de longitud, excluyendo la cortical
sea
La BMO muestra acentuada hipocelularidad, de 5 a 10% o menos; escasas clulas maduras,
prcticamente sin mieloblastos, y entonces debido a la hipoplasia medular, otros elementos
como los linfocitos y las clulas plasmticas pueden ser evidentes. Generalmente no hay fibrosis
reticulnica en los casos de anemia aplsica secundaria idioptica.
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MO
HIPOCELULAR
MO NORMAL
HIPERPLASIA DE MO
La hiperplasia de la MO es frecuente en procesos no neoplsicos, como las infecciones
bacterianas y virales (virus de Epstein-Barr); las reacciones alrgicas y los medicamentos. En
ocasiones estos procesos elevan el nmero de clulas mieloides maduras, principalmente
granulocitos neutrfilos y ocasionan las llamadas reacciones leucemoides.
La diferenciacin histolgica entre una reaccin leucemoide y una leucemia mieloide crnica,
exclusivamente con la BMO es prcticamente imposible; sin embargo, en los procesos reactivos
generalmente hay un incremento proporcionado de los tres elementos de la MO.
La eosinofilia perifrica se refleja en la BMO con incremento en el nmero de eosinfilos
maduros que puede deberse a infecciones parasitarias, enfermedades alrgicas y dermatolgicas,
a mastocitosis sistmica y a reaccin a los medicamentos. La eosinofilia acentuada se puede
observar en el sndrome hipereosinoflico como precursor de leucemias/linfomas de tipo
linfoblstico, y en el linfoma de Hodgkin
El incremento en la megacariopoyesis puede verse en la prpura trombocitopnica idioptica, en
la hemlisis, el hiperesplenismo, enfermedades linfoproliferativas, linfoma de Hodgkin y otras
neoplasias malignas. En estos casos el incremento de megacariocitos se presenta sin
pleomorfismo ni atipia.
MO HIPERBLSICA
MO HIPERPLSICA
ALTERACIONES DE LA MADURACIN
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TRABAJO PRCTICO N 9:
LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS
La leucemia mieloide aguda (LMA) es un desorden caracterizado por presencia de clulas
progenitoras mieloides en medula sea (MO), infiltracin de la sangre perifrica (SP) y otros
tejidos, as como tambin la interrupcin de la hematopoyesis normal, ocasionando la
disminucin de los componentes mieloides de la sangre
La LMA representa un grupo heterogneo de enfermedades hematolgicas que derivan de los
precursores mieloides, monocticos, eritroides y megacariocticos de la MO.
Las LMA se clasifican en primer lugar por su morfologa (caractersticas del ncleo, citoplasma
y grnulos) y tambin segn las caractersticas citoqumicas, inmunofenotpicas (expresin de
determinadas molculas en la membrana o en el citoplasma de las clulas leucmicas, que son
reconocidas por anticuerpos monoclonales mediante tcnicas como la citometra de flujo),
citogenticas (alteraciones en el cariotipo) y moleculares (alteraciones que se detectan por
Southern blott, PCR).
Los mieloblastos difieren de los linfoblastos en que los primeros tienen una menor relacin
ncleocitoplasma, una cromatina nuclear ms fina, y un nucleolo claramente en sacabocado.
Los grnulos citoplasmticos estn frecuentemente presentes en los mieloblastos y la deteccin
de cuerpos o bastones de Auer es patognomnica.
BLASTOS MIELOIDES
Aproximadamente un tercio de las LMA presentan bastones de Auer: inclusiones
citoplasmticas, que representan aglomeraciones de grnulos azurfilos.
Los cuerpos de Auer contienen peroxidasa, enzimas lisosomales e inclusiones cristalinas.
Cuando estn presentes, son encontradas tpicamente en solo 1 a 10% de los blastos.
Se ven predominantemente en granulocitos inmaduros y solo raramente en monocitos
inmaduros. Los promieloctos malignos pueden contener mltiples bastones de Auer agrupados
en paquete, recibiendo estas clulas el nombre de clulas de faggot y las inclusiones del mismo
Sultan bodies.
BASTON DE AUER
Dos clasificaciones han sido usadas en la LMA.
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M0
-
M1-M2-M3
+
M4
+
M5
-
M6
-
M7
-
+
+
-
+
+*
+
+/-
+/+*
+/-
+/- *
-
M5
CD 13
CD 33
CD 14
HLA DR +
DR CD 65
M6
Gly A
CD
71
CD
36
M7
CD 61
CD 41
CD 13 y
33 +/-
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LMA M0
LMA M1
LMA M2
LMA M3
LMA M3 V
LMA M5
LMA M4
LMA M6
78
LMA M7
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TRABAJO PRCTICO N 10
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
Leucemia Linfoblstica Aguda
Es tambin conocida como leucemia linfoide aguda o leucemia linfoblstica aguda (LLA). Es el
cncer mas frecuente en pediatra.
La LLA puede ser de estirpe B o T. Aproximadamente 85% de los casos de LLA son de clulas
linfocticas de linaje B (LLA-B), la LLA-T es diagnosticada en el 15% de los nios y adultos
con LLA.
1- Generalidades
5200 casos/ao en US (National Cancer Institute),
Pico de incidencia a la edad de 4 aos, generalmente menores de 15 aos
80% de las leucemias en nios son LLA
- 85% son de clula B,
-15% son T, pero ambas frecuentemente presentan expresin aberrante de antgenos mieloides o
linfoides asociados.
Factores de riesgo: radiacin in tero, sndrome de Down, ataxia telangiectasia, sin embargo la
mayora de los casos no presentan causa conocida.
Sntomas: de abrupto establecimiento, relacionados a depresin de la MO, (fatiga, fiebre,
sangrado), dolor seo,
dolor de articulaciones, linfadenopata generalizada,
hepatoesplenomegalia, compromiso testicular, manifestaciones de sistema nervioso central.
Presentacin atpica: hipercalcemia, lesiones seas, ausencia de blastos circulantes.
Laboratorio: la anemia es comn, el recuento de plaquetas es <100x109/l en el 75% de los
casos y <10x109 /l en el 15%; la leucopenia se presenta en el 25% de los afectados, en un 10 %
de los pacientes se observa leucocitosis (WBC>100x109/l)
Pronstico favorable: edad entre 2-10 aos, sexo femenino, raza blanca; fenotipo preB,
hiperdiploida >50, t(12,21), recuento de blancos normal a la presentacin, respuesta rpida a la
quimioterapia, CD10+.
Pronstico intermedio: hiperploida 47-50, diploida, 6q-, rerelos del 8q24
Pronstico desfavorable: < de 2 aos (pues generalmente presentan translocaciones 11q23) o
>de 10 aos; t (9;22) (pero no si es >de 59 aos); hipoploida, casi tetraploide, 17p-, t(11q23);
LLA preB CD10 negativa; expresin de MDR1 en nios y adultos. Hiperleucocitosis y
plaquetopenia.
2- Epidemiologa
La LLA es la enfermedad maligna mas frecuente en la edad peditrica. Constituye un 25% de
los tumores peditricos y el 75% de todas las leucemias peditricas.
El pico de incidencia se sita entre los 2 y 5 aos. En pases con poblaciones heterogneas se ha
observado un aumento de frecuencia en la raza blanca.
Es algo mas frecuente en los varones, sobre todo en la edad puberal.
Desde el punto de vista geogrfico, la LLA es mas frecuente en los pases ms industrializados.
Se cree que esto es debido a la mayor exposicin a agentes leucemognicos en dichos pases.
3- Etiopatogenia
La LLA es la consecuencia de la transformacin maligna de una clula progenitora linfoide
inmadura que tiene la capacidad de expandirse y formar un clon de clulas progenitoras
idnticas bloqueadas en un punto de su diferenciacin. La secuencia de eventos que llevan a la
transformacin maligna es multifactorial. Estos eventos se producen durante el desarrollo
80
linfoide, momento en el que los precursores linfoides tienen mayor riesgo de presentar
mutaciones espontneas debido a la alta tasa de proliferacin de estas clulas y al
reordenamiento gentico que se lleva a cabo en ese proceso.
La acumulacin de estos linfoblastos en la MO y en diversos rganos provoca las
manifestaciones clnicas de las LLA.
Se han identificado pocos factores que estn relacionados con un aumento en el riesgo de LLA.
Los factores de riesgo no genticos primarios aceptados son la exposicin prenatal a los rayos X
y la exposicin postnatal a dosis altas de radiacin.
Se han identificado mltiples translocaciones cromosmicas en las LLA. Existe un mayor riesgo
de desarrollar leucemia aguda en pacientes con sndrome de Down (hasta 15 veces ms que en
la poblacin normal), de Schwachman, Klinefelter, neurofibromatosis y en sndromes
caracterizados por fragilidad cromosmica como la ataxia-telangiectasia, sndrome de Bloom o
la anemia de Fanconi. La frecuencia de LLA es mayor entre familiares de pacientes afectados.
Estos pacientes representan una minora de casos de LLA.
Sndrome de Down. Los nios con sndrome de Down muestran un aumento en el riesgo de
presentar LLA y leucemia mieloide aguda, con un riesgo acumulativo de presentar leucemia de
aproximadamente 2,1% a la edad de 5 aos y 2,7% a la edad de 30 aos.
Aproximadamente de la mitad a dos tercios de los casos de LA en nios con sndrome de Down
son LLA.
Los pacientes con LLA y sndrome de Down tienen una incidencia ms baja de hallazgos
citogenticos, tanto de pronstico favorable como desfavorable, y una incidencia menor de
fenotipo de clulas T. Aproximadamente un 20% de los casos de LLA que surgen en los nios
con sndrome de Down presentan mutaciones JAK2 somticamente adquiridas. Mientras que la
vasta mayora de casos de LMA en los nios con sndrome de Down se presentan antes de los
cuatro aos de edad (mediana de edad, un ao), la LLA tiene una distribucin de edad similar a
la de los nios con LLA sin sndrome de Down, con una mediana de edad de 3 a 4 aos.
Los factores que se han asociado claramente a un mayor riesgo de presentar LLA son el sexo
masculino, la edad entre 2 y 5 aos, la raza caucsica, la exposicin intratero a radiaciones
ionizantes y la exposicin posnatal a la radiacin causada por bombas atmicas o tratamientos
con radioterapia. No se ha comprobado asociacin clara entre el riesgo de desarrollar LLA y los
campos electromagnticos de baja frecuencia o la exposicin al radn. En los ltimos aos se ha
dado mucha importancia a la posible etiologa viral en las LLA. La nica asociacin clara
descripta en pacientes peditricos hasta ahora ha sido el virus de Epstein-Barr en el linfoma tipo
Burkitt y algunos tipos de linfoma de Hodgkin.
4- Clasificacin Morfolgica
Los criterios morfolgicos se basan en la definicin del Grupo FAB (de French- American
British).
El grupo FAB reconoce tres variedades morfolgicas de LLA: L1, L2 y L3.
El subtipo morfolgico L1 es el ms comn (85%), le sigue el subtipo L2 (14%), y el L3 (1%).
En la actualidad solo tiene un valor relativo debido a que los subtipos L1 y 2 no definen a un
subtipo biolgicamente relevante, y su valor pronstico es muy limitado.
Rasgos citolgicos L1
L2
L3
Tamao celular
Clulas pequeas
Clulas grandes
Clulas grandes
Cromatina
Homognea
Variable,
Heterognea
Homognea
mitosis >5%
hendido
o Regular
redondo
,oval
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Nucleolos
No visibles o pequeos
Uno o mas
Vacuolizacin
Habitualmente ausente
Basofilia
citoplasmtica
Ligera
Variable
1-LINFOBLASTOS
2-LINFOCITOS
Uno o mas
Muy intensa
LINFOBLASTOS
Los linfoblastos L1 son clulas pequeas caracterizadas por una elevada relacin
ncleo/citoplasma (N:C). El citoplasma es azul plido y escaso, y esta limitado a una pequea
porcin del borde celular. Las clulas tienen nucleolo indistinto y la membrana nuclear varia de
redonda a clivada.
Los linfoblastos L2 son mayores, frecuentemente son una poblacin ms heterognea, con
menor relacin N:C. El nucleolo prominente (frecuentemente con condensacin de cromatina
perinuclear). La membrana nuclear puede ser irregular o reniforme.
Los linfoblastos L3 son un grupo heterogneo de clulas, caracterizado por una profunda
basofilia citoplasmtica y prominente vacuolizacin citoplasmtica.
La LLA no esta tpicamente asociada con la presencia de grnulos azurfilos, que son una figura
mucho mas comn de las LMA. Sin embargo, la LLA granular es un fenmeno morfolgico
que debe ser reconocido y no debe ser confundido con LMA. Este error puede ocurrir
particularmente si existe una granulacin densa en conjuncin con la morfologa FAB L2. Los
estudios inmunolgicos y citoqumicos corroborarn el diagnstico correcto. La variante
granular ocurre en aproximadamente 7% de nios con LLA.
La vacuolizacin citoplasmtica es una caracterstica de la categora FAB L3 donde est
asociada con un gran tamao celular e intensa basofilia citoplasmtica. Sin embargo, tales
vacuolas no son exclusivas de la variante L3. Generalmente menores y mas escasas, se las
puede encontrar en clulas de una minora de nios con LLA L1 y L2. Los blastos vacuolados
de la LLA peditrica suelen ser PAS positivos y son mas comnmente encontrados en pacientes
de 3 a 7 aos de edad con bajos recuentos leucocitarios y positividad al CD 10.
El sistema de escarificacin propuesto enfatiza la importancia de la elevada relacin N:C y
ausencia de nucleolo para L1 y la baja relacin N:C, nucleolo prominente, irregularidades
de membrana groseras y gran tamao del blasto para la L2
Por otra parte el subtipo L3, que se reconoce inmunofenotpicamente como LLA B, se considera
como la fase leucmica del linfoma de Burkitt.
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5- Citoqumica
Acido peridico de Schiff (PAS): Aproximadamente en el 80 % de los casos de LLA los
linfoblastos son PAS reactivos . La reaccin es positiva en un 40- 70% de los blastos de las
LLA. Estas clulas caractersticamente presentan un patrn granular o en mazacote (rosado
fuerte) con un fondo negativo. Los blastos mieloides o monocticos son dbilmente positivos o
negativos. Los blastos en la LLA son negativos a la reaccin de MPO, Sudan Black B y naftol
ASD cloroacetato esterasa, sin embargo hay casos descriptos de positividad al Sudan Black en
estas leucemias. En la LLA L3 las vacuolas se tien con la coloracin aceite rojo O (oil red O).
CITOQUMICA
LLA - B
LLA - T
MPO
SUDAN BLACK
PAS
FAC
+
-
+ dbil
+ focal
NASDA
NASDA F-
+ dbil/No se inhibe
+
No se inhibe
ANABE
ANAE
+
+
6- Clasificacin Inmunolgica
Se basa en la expresin de antgenos especficos presentes durante las diferentes fases de la
diferenciacin de la clula.
La co expresin en clulas blsticas de HLA-DR y antgenos asociados a la clula B como el
CD19, CD22 o CD10 es consistente con el diagnostico de LLA de clula B.
Dentro de las LLA, el grupo EGIL (European group for the immunological
characterization of leukaemia) ha establecido una clasificacin inmunolgica tanto de las LLA
de lnea B como de las de lnea T basada en la expresin de diferentes antgenos.
Dentro de las de lnea B, uno de los aspectos mas importantes es identificar correctamente las
LLA B maduras. Estas se caracterizan por la expresin de cadenas livianas de Ig en la superficie
celular (ocasionalmente en el citoplasma).
Aunque se relacionan con el tipo morfolgico L3, se han identificado casos sin esta morfologa.
Su identificacin es de gran importancia, ya que su tratamiento y pronstico es diferente al del
resto de las LLA.
Clasificacin inmunolgica de las LLA
LLA de estirpe B
CD19+ y/o CD79+ y/o CD20+ (al menos 2 +). La mayora Tdt+ y HLA-DR+
ProB : sin expresin de otros antgenos de diferenciacin
Comn : CD10+
PreB : IgM citoplasmtica +
B madura : Ig superficie +
LLA estirpe T
CD3 citoplasmtico +. La mayora Tdt +, HLA-DR + y CD34 ProT : CD7 +
PreT : CD2 + y/o CD5 + y/o CD8 +
T intermedia : CD1a +
T madura: CD3 + en membrana.
Aproximadamente tres cuartos de los pacientes con LLA de clulas precursoras B, tienen
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La duracin de los sntomas en nios con LLA puede variar de das a meses. Los primeros
sntomas son generalmente no-especficos e incluyen, anorexia, irritabilidad y letargia. La fiebre
es el hallazgo ms comn, y ocurre en aproximadamente 60% de los pacientes. Progresivamente
el fallo medular conduce a palidez (anemia), sangrado (trombocitopenia) y susceptibilidad a las
infecciones (neutropenia).
La linfadenopata (generalmente indolora, localizada o generalizada) debido a infiltracin
leucmica es tambin un signo frecuente.
Los pacientes con LLA de estirpe T, generalmente de mayor edad, presentan manifestaciones
clnicas caractersticas, como mayor frecuencia de masa mediastinal y mayor porcentaje de
afectacin del sistema nervioso central.
La exploracin fsica debe ser exhaustiva y minuciosa, sin olvidar nunca la exploracin de los
testculos en el varn.
9- Diagnstico
La prueba complementaria que mas frecuentemente confirma la sospecha clnica inicial de una
LLA es el hemograma.
En el se puede encontrar leucocitosis en el 50% de los casos, anemia en el 80% y
trombocitopenia menor de 100x109/l en el 75% de los pacientes.
En el examen de la extensin perifrica pueden observarse linfoblastos, aunque en algunas
ocasiones no aparecen.
El diagnstico de una leucemia aguda siempre debe realizarse con el aspirado de MO.
La presencia de al menos un 20% de blastos en la MO confirma el diagnstico de
leucemia.
El diagnostico de LLA se establecer con los estudios de inmunofenotipo, biologa molecular y
citogentica de dicho aspirado.
Se deber realizar exmen del lquido cefalorraqudeo en toda leucemia al diagnstico, para
descartar la afectacin del sistema nervioso central.
Una radiografa de trax inicial permitir conocer la existencia de una masa mediastnica (mas
frecuente en LLA de estirpe T).
10- Laboratorio
Al momento del diagnostico estn generalmente presentes: anemia, recuento de leucocitos y
diferencial anormales, y trombocitopenia, reflejando el grado en el cual ha sido reemplazada la
medula sea por linfoblastos leucmicos.
El recuento de leucocitos varia desde 0.1 a 150 x109/L (mediana 15x109/L) y se encuentra
elevado (>10x109/L) en casi mas de la mitad de los pacientes.
Hiperleucocitosis (> 100x109/L) ocurre en 10% a 15% de los pacientes.
El grado de elevacin del recuento de leucocitos al diagnostico es un predictor muy importante
del pronostico en LLA.
Neutropenia (< de 500 granulocitos por mm3) es comn y esta asociada con un aumento de
riesgo de infecciones serias.
Hipereosinofilia, generalmente reactiva, puede estar presente al diagnostico
Los recuentos disminuidos de plaquetas (mediana 50x109/L) estn frecuentemente presentes al
diagnostico y pueden ser rpidamente diferenciados de una trombocitopenia inmune, dado que
la trombocitopenia aislada es rara en la leucemia.
Coagulopata generalmente leve, puede ocurrir en LLA-T y esta solo raramente asociada con
sangrado severo. Mas del 75% de los pacientes presentan anemia, la cual es generalmente
normoctica y normocrmica y asociada con recuento de reticulocitos normales a bajos.
La anemia o trombocitopenia es frecuentemente leve (o aun ausente) en LLA T.
En raros casos una pancitopenia seguida por un periodo de recuperacin hematopoytica
espontnea puede preceder al diagnostico de LLA y debe ser diferenciada de la anemia aplsica.
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11 LLA ACTUALIZACIN
1- Cambios en el diagnstico y clasificacin de neoplasias de clula precursora B y T.
A continuacin se detallan cambios en la clasificacin WHO de neoplasias de clulas B y T
precursoras:
1. La nomenclatura ha cambiado de leucemia/linfoma linfoblstico precursor B y
leucemia/linfoma linfoblstico precursor T a leucemia/linfoma linfoblstico B y
leucemia/linfoma linfoblstico T
2. Leucemia/linfoma linfoblstico B ha sido posteriormente dividido en 7 entidades distintivas
definidas por anormalidades cromosmicas recurrentes especificas; los casos de LLA-B que
carecen de estas anormalidades son consideradas como sin otra especificacin.
Si bien la distincin entre leucemia linfoblstica y linfoma linfoblstico es obvia cuando el
paciente presenta una masa compuesta por linfoblastos B o T y sin blastos en SP o MO, es ms
arbitraria cuando hay masa y compromiso medular limitado.
Se sugiere que cuando hay masa presente y 25% o mas de las clulas nucleadas en MO son
linfoblastos, el diagnstico sea leucemia linfoblstica antes que linfoma linfoblstico.
Leucemia/linfoma linfoblstico B
Leucemia/linfoma linfoblstico B, sin otra especificacin
Leucemia/linfoma linfoblstico B con anormalidades genticas recurrentes
Leucemia/linfoma linfoblstico B con t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL 1
Leucemia/linfoma linfoblstico B con t(v;11q23);reordenamientos MLL
Leucemia/linfoma linfoblstico B con t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1
(ETV6-RUNX1)
Leucemia/linfoma linfoblstico B con hiperdiploida
Leucemia/linfoma linfoblstico B con hipodiploida
Leucemia/linfoma linfoblstico B con t(5;14)(q31;q32) IL3-IGH
Leucemia/linfoma linfoblstico B con t(1;19)(q23;p13.3);TCF3-PBX1
Leucemia/linfoma linfoblstico T
12 TRATAMIENTO
Aunque el tratamiento de la LLA debe ser dirigido y especfico para los distintos grupos de
riesgo, el tratamiento en todos ellos comprende las siguientes fases: induccin de la remisin,
tratamiento del sistema nervioso central, intensificacin (consolidacin) y mantenimiento.
- Tratamiento de induccin.
El objetivo inicial de todo tratamiento de una LLA es inducir una remisin completa con una
recuperacin de la hematopoyesis normal. Obtener la remisin completa es la base del
tratamiento de la LLA y un requisito imprescindible para obtener una supervivencia prolongada.
Se define la remisin completa cuando no existe evidencia de leucemia en la exploracin
fsica, en el examen de sangre perifrica ni de MO. La remisin completa incluye tambin la
ausencia de afectacin del sistema nervioso central o de afectacin extramedular.
El tratamiento de induccin incluye necesariamente un glucocorticoide, un alcaloide de la vinca
(vincristina) y por lo menos otro frmaco (antraciclina o asparraginasa). Algunos protocolos que
incluyen un cuarto frmaco como la daunorrubicina han demostrado prolongar la duracin de la
remisin completa incluso en grupos de riesgo alto.
El fracaso de la induccin es un acontecimiento raro que tan solo ocurre en un porcentaje
inferior al 5% de los pacientes peditricos con LLA y determina un pronstico muy
desfavorable.
- Tratamiento de intensificacin (consolidacin).
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LLA L1
LLA L2
LLA L3
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de uno u otro tipo de linfoma mientras que el inmunofenotipo permite distinguir la LLC del
linfoma centrofolicular.
Linfoma esplnico de clulas vellosas
Como su nombre indica, este linfoma se caracteriza por la presencia en sangre perifrica de una
cifra variable de linfocitos con un citoplasma irregular que muestra mltiples vellosidades finas.
La cromatina nuclear es densa e incluso en algunos casos cuarteada como la de los linfocitos de
la LLC y el nuclolo raramente puede observarse al microscopio ptico. A diferencia de la
tricoleucemia o su variante, el citoplasma de las clulas en este linfoma es menos abundante as
como el tamao celular es menor. En algunos pacientes, junto a los linfocitos vellosos, pueden
apreciarse clulas con rasgos de linfoplasmocitos y de hecho, en aproximadamente el 20% de
casos, se documenta una pequea banda monoclonal, generalmente lgG. El diagnstico
diferencial se plantea con la LLC o con los otros procesos que cursan con clulas vellosas,
tricoleucemia y su variante, y ello es importante por cuanto pacientes con un linfoma de clulas
vellosas responden bien a la esplenectoma o bien a la fludarabina mientras que suelen mostrar
resistencia a los agentes alquilantes. Adems de la morfologa, los marcadores inmunolgicos
son importantes para distinguir este linfoma de la LLC y, la histologa del bazo y de la mdula
sea para diferenciarlo de la tricoleucemia y su variante. En un 5% de los casos el linfoma de
clulas vellosas puede sufrir transformacin a un linfoma de clulas grandes, bien a nivel
ganglionar o incluso en sangre perifrica. En tal situacin, se observan clulas pequeas de
citoplasma velloso junto a clulas grandes con ncleo de cromatina reticular y nuclolo
prominente.
Linfoma linfoplasmoctico
La manifestacin leucmica de un linfoma linfoplasmactico es relativamente frecuente. En las
extensiones de sangre perifrica se puede apreciar "rouleaux" debido a la presencia de una
banda monoclonal. Los linfocitos circulantes poseen un aspecto maduro, cromatina densa y
citoplasma escaso o de mediano tamao con diferentes grados de basofilia. El diagnstico
diferencial de este linfoma se plantea con la LLC atpica y con el linfoma esplnico de clulas
vellosas, bsicamente en aquellos pacientes en los que se detecta una pequea banda
monoclonal. Adems de la citologa, los marcadores inmunolgicos son de gran valor para
diferenciar la LLC atpica del linfoma linfoplasmoctico.
Linfoma de clulas del manto
Es sta una entidad clnico-biolgica cuya definicin ha sido establecida durante la ltima
dcada. La frecuencia de un cuadro leucmico en este tipo de linfoma, bien al diagnstico o
durante su evolucin, se desconoce, ya que una proporcin substancial de casos se diagnostican
de LLC atpicas. El cuadro morfolgico en sangre perifrica en el linfoma del manto se
caracteriza por su marcado pleomorfismo en lo que se refiere a tamao celular e irregularidad
del contorno nuclear. La clula ms tpica es un linfocito de tamao medio con un ncleo de
cromatina punteada, una o dos hendiduras de corta longitud y visibles al microscopio ptico y
un citoplasma escaso o mediano; el nuclolo no es visible o en caso de visualizarse es pequeo
y no prominente. Actualmente se considera que el linfoma de clulas del manto puede
transformarse a formas blsticas y/o anaplsicas lo que le confiere un peor pronstico a un
linfoma que, de por s, es de difcil manejo clnico por su resistencia a tratamiento o respuesta
corta al mismo. El diagnstico diferencial del linfoma del manto leucemizado se plantea con la
LLC/PL ya que sta suele manifestar un cierto pleomorfismo, la LP-B, especialmente en casos
asociados a la t(11;14) y con otros linfomas leucemizados, en particular el folicular y el
esplnico de clulas vellosas. Adems de la citologa, la histologa es un pilar esencial para el
diagnstico diferencial entre estas entidades y, los marcadores inmunolgicos y la citogentica
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son asimismo de gran valor siempre que se tenga presente que la t(11;1 4) no es estrictamente
especfica de linfoma de manto.
Linfoma de clulas grandes
La manifestacin leucmica de un linfoma de clulas grandes es infrecuente pero puede
acontecer ya como cuadro de presentacin en la fase diagnstica o durante el curso clnico. Las
clulas linfoides circulantes poseen gran tamao y rasgos citolgicos de inmunoblastos tales
como un ncleo con cromatina laxa, uno o varios nuclolos y un citoplasma marcadamente
basfilo; en algunos casos, las clulas asemejan centroblastos o bien muestran rasgos
anaplsicos. Raramente las clulas corresponden a un linfoma multilobulado. El diagnstico
diferencial se plantea esencialmente con la leucemia aguda, en particular la monoblstica, y
muy en especial en aquellos pacientes en los que el cuadro se manifiesta "d'amblee" en forma de
leucemia y sin organomegalia. El inmunofenotipo es esencial para distinguir entre un linfoma
de clulas grandes y la leucemia aguda monoblstica ya que la morfologa en la mayora de los
casos no permite distinguirlos.
Linfocitosis B policlonal
Si bien este cuadro no puede considerarse como un SLO, lo describiremos aqu por los
problemas de diagnstico que ofrece con linfomas leucemizados. El grado de linfocitosis en
estos pacientes, que suelen ser mujeres de mediana edad y con una historia marcada de
tabaquismo, no suele ser muy marcado, alrededor de 5 a 10x109/l. Los linfocitos muestran una
morfologa muy peculiar. Estos poseen un tamao grande y citoplasma abundante, un ncleo
hendido o bien bilobulado y algunas clulas poseen nuclolo. Formas con ciertos rasgos
linfoplasmocitoides pueden tambin hallarse presentes. Aunque esta morfologa e incluso la
histologa de mdula sea con presencia de agregados linfoides sugieren un linfoma, el
inmunofenotipo es esencial ya que si bien muestra la naturaleza B de la clula, no evidencia
restriccin clonal. Ello se confirma mediante anlisis de ADN de las cadenas pesada y ligeras de
la inmunoglobulina.
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS T
PRIMARIAMENTE LEUCMICOS
Leucemia prolinfoctica T (LP-T)
Es sta una entidad bien definida en cuanto a sus caractersticas clnicas y de laboratorio. Desde
un punto de vista morfolgico, las clulas circulantes corresponden a prolinfocitos. Es decir son
clulas de tamao mediano con un ncleo de cromatina densa y contorno regular o irregular
con un nuclolo nico; el citoplasma muestra irregularidades o protusiones y suele ser
intensamente basfilo. No existen diferencias marcadas entre el prolinfocito B y el T en las
formas de leucemia prolinfoctica T tpica excepto por el hecho de que los prolinfocitos T
poseen un tamao inferior, el ncleo puede mostrar irregularidades en su contorno y el
citoplasma es ms basfilo que el del prolinfocito B. Junto a la forma tpica, existe una variante
de LP-T, designada de clulas pequeas, la cual se caracteriza porque las clulas tienen un
tamao inferior a la forma tpica y el nuclolo solo es visible por microscopa ptica en una
proporcin de clulas si bien se identifica mediante estudios ultraestructurales. Esta variante de
clulas pequeas representa el 20% de casos de LP-T y se ha descrito en la literatura bajo el
trmino de LLC-T, designacin que da lugar a confusin ya que la enfermedad no suele
comportarse como una leucemia crnica sino que tiene un curso agresivo y, por el hecho de que
la designacin LLC-T se haba empleado en las dcadas de los 70 y 80 para describir la
leucemia de linfocitos granulares. Debido a que no existen diferencias entre la forma de LP-T
tpica y la variante de clulas pequeas en cuanto a clnica, marcadores inmunolgicos y
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citogentica es justificado que se incluya como variante de LP-T ya que ambas, la LP-T tpica y
la variante, representan una nica entidad clnico biolgica. El diagnstico diferencial de la LPT se plantea con la LP-B en aquellos casos con morfologa tpica mientras que la variante de
clulas pequeas de LP-T puede errneamente diagnosticarse de LLC. Los marcadores
inmunolgicos permiten la distincin entre la LP-T y LP-B as como de la LP-T con la LLC.
Leucemia de linfocitos granulares (LLG)
sta representa una entidad definida y tal vez una de las primeras en las que se demostr el
origen T de los linfocitos circulantes. La sangre perifrica se halla afectada en la mayora de los
casos, aunque en unos pocos, la enfermedad se manifiesta en forma tumoral, ej. esplenomegalia,
y la sangre perifrica solo se halla involucrada durante la evolucin clnica y, en especial,
despus de una esplenectoma que, en estos pacientes, suele realizarse con fines diagnsticos.
Las citopenias, particularmente neutropenia y anemia, son comunes. El grado de linfocitosis es
muy variable y generalmente no suele ser muy marcado e inferior a 20x109 /l. El cuadro
morfolgico es homogneo y la clula predominante es un linfocito de tamao mediano o
grande con un ncleo de cromatina madura, generalmente excntrico, de cromatina densa y
nuclolo no visible; el citoplasma es abundante, claro y posee varios grnulos azurfilos, de ah
la denominacin de leucemia de linfocitos granulares. Dicha granulacin contiene enzimas tales
como la fosfatasa cida as como otras citocinas (por ejemplo granzimas) que desarrollan un
papel importante en la funcin citotxica/killer o "natural killer" de estos linfocitos. Estudios
ultraestructurales demuestran que algunos de estos grnulos poseen en su interior una estructura
peculiar integrada por haces de microtbulos dispuestos en posicin paralela y que por ello se
designan: haces de tbulos paralelos o PTA. De acuerdo al fenotipo, existen dos variantes de
leucemias de linfocitos granulares: la variante T-citotxica y la de clulas "natural killer". No
existen grandes diferencias entre ambas excepto por: 1- su incidencia, la variante de clulas
natural killer es mas frecuente en pases orientales, 2- curso clnico, que suele ser ms agresivo
en la leucemia de clulas natural killer y 3- la morfologa, ya que la granulacin citoplasmtica
es ms marcada en la variante de clulas T. Los rasgos morfolgicos de los linfocitos en la
leucemia de linfocitos granulares son idnticos o muy similares a los que muestran la pequea
proporcin (5-10%) de linfocitos granulares presentes en sangre perifrica de individuos
normales. Raramente la leucemia de linfocitos granulares sufre transformacin a un linfoma de
alto grado T; en algunos casos descritos, las clulas blsticas poseen unas caractersticas
citoplasmticas similares a las de los linfocitos granulares incluyendo granulacin
citoplasmtica. El diagnstico diferencial de la leucemia de linfocitos granulares se plantea
esencialmente con cuadros de linfocitosis reactivos a procesos virales o post-esplenectoma y
con la tricoleucemia. La leucemia de linfocitos granulares se diferencia de linfocitosis reactivas,
no clonales, mediante estudios citogenticos o de anlisis molecular investigando la
configuracin de los genes que codifican las cadenas del receptor de clulas T (RCT) que
demuestra la presencia de una clona solamente en procesos leucmicos. Si bien, cuando no se
dispone de estas tcnicas, datos que apoyan el diagnstico de un cuadro leucmico no reactivo
son: una morfologa y fenotipo uniformes (por ejemplo >90% de linfocitos CD8+>,
inmunofenotipos atpicos o muy infrecuentes en linfocitos normales (por ejemplo
CD4+CD16+CD56+) y una linfocitosis superior a 5x109/I que persista durante o ms de 6
meses. El diagnstico diferencial con la tricoleucemia se presenta en aquellos casos en los que
la enfermedad se manifiesta con marcada esplenomegalia y la linfocitosis no es obvia. La
histologa del bazo en estos pacientes puede remedar la de la tricoleucemia ya que como sta, la
leucemia de linfocitos granulares afecta primordialmente la pulpa roja del bazo. El
inmunofenotipo, particularmente en cortes del bazo permite distinguir entre ambos procesos.
Leucemia de linfocitos "Szary-like"
sta es una entidad muy infrecuente que se caracteriza por la presencia de linfocitos circulantes
con una morfologa similar o idntica a la de las clulas de Szary pero que, a diferencia del
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LLC
LPL B
TL
LINFOMA CENTROFOLICULAR
LINFOMA DE MANTO
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LEUCEMIA PROLINFOCITICA T
LEUCEMIA LGG
SINDROME DE SEZARY
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Philadelphia (Ph) y/o el gen de fusin BCR-ABL1 mientras que los subtipos de NMP BCRABL1 negativos eran diagnosticados de acuerdo a caractersticas clnicas y de laboratorio y
sustentado en mnimas contribuciones histopatolgicas.
Hoy se reconoce que en las NMP la proliferacin anormal es debida a rearreglos
clonales o mutaciones de genes que codifican protenas tirosinquinasa.
Dos factores han influido para generar los cambios producidos en la revisin de
los criterios WHO para NMP:
1) el descubrimiento de anormalidades genticas que pueden ser utilizadas como
marcadores diagnsticos en las NMP con transcripto gentico BCR-ABL1 negativas y
2) y una mejor caracterizacin de figuras histolgicas en estas neoplasias. El descubrimiento en
2005 de la mutacin JAK2 V617F (gen Janus cinasa 2) fue un hecho relevante para la
comprensin de la fisiopatogenia en las NMP y ha generado una revolucin en el diagnostico y
clasificacion de este grupo de enfermedades, y especialmente de la Policitemia Vera (PV).
Anormalidades, como el JAK2 o KIT mutado, no son especficas de un NMP especfica, pero
proveen una prueba de que la proliferacin es clonal permitiendo as eliminar la posibilidad de
un proceso reactivo. Hasta el presente la mutacin ms comn reconocida en las NMP BCRABL1 negativas es JAK2 V617F. Esta mutacin se detecta en mas del 90% de pacientes con PV
y en casi la mitad de aquellos con mielofibrosis primaria (MFP) o trombocitemia esencial (TE).
De esta manera, JAK2 V617F no es especfica de una NMP exclusiva, ni su ausencia excluye
una NMP.
Clasificacion WHO
-Neoplasias Mieloproliferativas (NMP)
Leucemia mieloide crnica, BCR-ABL1positiva
Leucemia neutroflica crnica
Policitemia vera
Mielofibrosis Primaria
Trombocitemia Esencial
Leucemia eosinoflica crnica, sin otra especificacin
Mastocitosis
Neoplasias mieloproliferativas, inclasificables
-Neoplasias Mieloides y Linfoides con Eosinofilia asociada con anormalidades del
PDGFRA, PDGFRB, o FGFR1
Todos estos trastornos implican desregulacin en la clula madre hematopoytica
multipotente (CD34), y comparten una o ms de las siguientes caractersticas:
Sobreproduccin de uno o varios elementos sanguneos con predominio de un clon
transformado.
Medula hipercelular o fibrosis medular.
Anomalas citogenticas.
Ditesis trombtica o hemorrgica.
Hematopoyesis extramedular (hgado o bazo).
Transformacin a leucemia aguda.
Superposicin de caractersticas clnicas
98
Examen clnico
Al momento del diagnostico, >80% de los pacientes estn en fase crnica, que en muchos
pacientes se presenta asintomtica.
El hallazgo mas comn del examen fsico en el momento del diagnostico es la esplenomegalia.
El bazo puede ocupar gran parte del abdomen, o puede presentarse solo un aumento mnimo. En
alrededor del 10% de los pacientes, el bazo no se palpa durante una exploracin esplnica.
En aquellos pacientes que experimentan sntomas, estos son generalmente secundarios a
esplenomegalia, e incluyen dolor, plenitud abdominal, y perdida de peso.
Fases de la Enfermedad
La enfermedad suele presentar un curso evolutivo bifsico, con un periodo inicial o fase
crnica, fcil de controlar con distintas teraputicas, y otro final o crisis blstica, muy similar
desde el punto de vista clnico y hematolgico a una leucemia aguda, aunque de peor
pronstico.
En algunos pacientes se intercala entre ambos un tercer periodo, la denominada fase de
aceleracin.
1. Fase crnica (FC):
Durante esta fase la LMC es una enfermedad poco agresiva y fcil de controlar, y permite a los
pacientes una vida prcticamente normal. Al cabo de un periodo variable, cuyo promedio es de
unos 3,5 aos, la enfermedad entra en una fase terminal muy agresiva y resistente al tratamiento.
2. Fase de aceleracin (FA):
Se observa en alrededor de un tercio de los pacientes. En ella cambian las caractersticas de la
enfermedad y puede aparecer: fiebre y/o sudoracin nocturna, esplenomegalia progresiva y
resistente al tratamiento.
Las celulas diferenciadas persisten, aunque a menudo muestran mayores anomalas
morfolgicas.
Pueden presentar anemia o trombocitopenia no atribuibles a la quimioterapia, leucocitosis
resistente al tratamiento, trombocitosis (superior a 1.000 109/l), blastos del 10-15% en SP o
MO. Aparicin de anomalas citogenticas adicionales al cromosoma Ph. Algunos enfermos
fallecen en esta fase por infeccin o hemorragia, pero la mayora acaban por presentar en pocos
meses los criterios de crisis blstica.
3. Crisis blstica (FB):
Consiste en el paso sin solucin de continuidad de la FC a un cuadro superponible al de LA, con
la invasin mas o menos rpida de la MO, la SP y a veces otros rganos por blastos. Este patrn
evolutivo (sin fase de aceleracin previa) es el ms frecuente, ya que se da en el 60% de los
pacientes.
Fase crnica
- Alteraciones citogenticas (ver mas adelante)
- < 10% de blastos y promielocitos en SP y MO
Fase acelerada (FA)
- Blastos 10-19% en SP o MO,
- Basfilos en SP 20%,
- Trombocitopenia o trombocitosis persistente que no responde a la Terapia (<100.109/l o
>1000.109/l respectivamente)
-Aumento del tamao del bazo y aumento del recuento de leucocitos que no responde a la
terapia
-Evidencia citogentica de evolucin clonal
-Una proliferacin megacarioctica importante en clusters , asociada con marcada fibrosis
de reticulina o colgeno, y/o severa displasia granuloctica, debera ser considerada como
sugestiva de FA.
Estos hallazgos aun no han sido analizados en grandes estudios clnicos, as que no esta claro si
son criterios independientes para la FA. Ellos frecuentemente ocurren simultneamente con una
o ms de las caractersticas enumeradas.
Fase blstica (FB)
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Tubos plsticos.
Cpsula de Petri.
Algodn.
Anticoagulante EDTA (0,342 mol/L).
Diluyente: Oxalato de amonio 1% en agua destilada.
Procedimiento
1. Se obtiene sangre por puncin venosa en anticoagulante EDTA (0,342 mol/L), en tubos
plsticos.
2. Se homogeiniza bien la muestra y se toman 100 l que se colocan en otro tubo plstico que
contenga 1,9 ml de oxalato de amonio 1%.
3. Incubar 10-15 min , para provocar la hemlisis.
4. Cargar la cmara de Neubauer con el hemolizado y dejar que sedimenten las plaquetas en
ambiente hmedo: se recomienda colocar la cmara dentro de una cpsula de Petri
conteniendo un trozo de algodn humedecido.
5. Dejar 10-15 min en atmsfera hmeda.
6. Efectuar el recuento en microscopio (40 X) en el reticulado central de la cmara (dividido
en 400 cuadrados pequeos comprendidos en 1 mm2). El recuento de plaquetas se realiza en
el cuadrado central (al igual que el recuento de hemates), se eligen 5 de los cuadrados que
se encuentran subdivididos en 16 cuadraditos, como se muestra a continuacin .
Recuadro central
La superficie de este cuadrado central es de 1 mm2 y la cmara tiene una profundidad de 0,1
mm.
107
7. Contar los 4 cuadrados de los extremos y el cuadrado central (por ende, sern 5 cuadrados
con 16 cuadraditos c/u, o sea 80 cuadraditos).
8. Clculo: sumar las plaquetas contadas en los 5 cuadrados y multiplicar por 1000 para
obtener el nmero de plaquetas por mm3. El factor 1000 surge del producto:
20 x 400
80 x 0,1 mm3
= 1000/mm3
Donde 20 es el factor de dilucin, 400 son los cuadraditos totales y 80 los cuadraditos
contados. El volumen total del cuadrante es de 0,1 mm3 .
Valores de referencia (pacientes adultos) 150.000 400.000 plaquetas / mm3
Observaciones
Actualmente, en muchos laboratorios, los recuentos de plaquetas se realizan en forma
automatizada en contadores hematolgicos o en contadores especficos, habindose logrado un
alto nivel de precisin (incluso en trombocitopenias). El recuento manual suele efectuarse para
la comprobacin de la cifra de plaquetas en trombocitopenias muy graves y en el caso de
plaquetas gigantes en las que el recuento automtico no es fiable. O lo que es ms frecuente en
la rutina, inspeccionar frotis de punta de aguja coloreados con MGG para corroborar el
recuento automatizado, esta ltima prctica es de vital importancia realizarla para
comprobar los recuentos automatizados.
2. TIEMPO DE SANGRIA
2.1 METODO DE IVY
Fundamento
Esta prueba valora la capacidad hemosttica global in vivo y consiste en medir el tiempo
transcurrido desde la realizacin de una pequea incisin cutnea hasta que cesa la hemorragia.
La prueba mide el tiempo necesario para obtener un tapn hemosttico eficaz y, por ende,
representa una valoracin global y simultnea de la funcin plaquetaria (nmero, adhesin,
agregacin y degranulacin plaquetaria) y de la funcin vascular. Respecto al factor vascular, la
prueba depende de la integridad de la pared vascular y de su capacidad constrictora.
El mtodo original del corte en el lbulo de la oreja, introducido por Duke en 1910, es poco
sensible y menos reproducible, por lo que no es aconsejable continuar utilizndolo hoy en da.
En 1935, Ivy introdujo la aplicacin de un manguito de presin en el brazo y la prctica de la
incisin en la cara anterior del antebrazo. Este mtodo, con la modificacin introducida por
Borchgrevink, que sustituye la puncin con lanceta por un corte realizado con hoja de bistur, ha
demostrado una alta sensibilidad. Por ltimo, la introduccin de plantillas o dispositivos
automticos para la realizacin de la incisin ha venido a uniformar y aumentar la
reproducibilidad.
Materiales y reactivos
108
Procedimiento
1. Es aconsejable colocar un esfigmomanmetro en el brazo del paciente y se regula a 40 mm
de Hg, mantenindolo a esta presin a lo largo de toda la prueba.
2. Se extrae el dispositivo automtico de su reservorio estril y se sita en la parte superior de
la cara anterior del antebrazo (previamente desinfectada), en una zona sin vello y alejada de
las venas superficiales, a unos 3 cm por debajo del pliegue del codo y paralelo al mismo.
3. Se presiona el disparador del dispositivo y al mismo tiempo se pone en marcha el
cronmetro (el corte tendr un largo y profundidad predeterminados: 1 cm x 1 mm).
4. La sangre que brota espontneamente se va secando cada 30 segundos, sin tocar la incisin,
anotndose el tiempo que tarda en cesar la hemorragia, que ser el resultado de la prueba.
Cuando el tiempo se alarga ms de 20 minutos puede detenerse la prueba aplicando una
compresa con material hemosttico.
Valores de referencia
Hasta 6-8 minutos. Los tiempos superiores a 10 minutos son claramente patolgicos.
2.2 METODO DE DUKE
Fundamento
El mtodo original de Duke es, como dijimos antes, poco sensible y menos reproducible, pero
se contina aplicando.
Procedimiento
1. Se practica una incisin de 2 mm de longitud en el lbulo de la oreja utilizando una lanceta
con tope, descartable.
2. La sangre que brota espontneamente se va secando cada 30 segundos, sin tocar la incisin,
anotndose el tiempo que tarda en cesar la hemorragia, que ser el resultado de la prueba.
Valores de referencia: Inferior a 5 minutos.
Interpretacin de resultados
La prueba se prolonga por reduccin del nmero de plaquetas o por alteraciones funcionales
plaquetarias o plasmticas (enfermedad de von Willebrand) relacionadas con los procesos de
adhesin, agregacin o degranulacin plaquetarias.
Est alterado en trombocitopenias, trombopatas, tromboastenias y dficit de fibringeno. Se
observan tiempos prolongados en uremias, mielomas, macroglobulinemias y despus de la
ingesta de cido acetilsaliclico.
En la enfermedad de von Willebrand generalmente es alargado, pero si es normal no invalida el
diagnstico de dicha enfermedad.
3. TIEMPO DE COAGULACION
Fundamento
El tiempo de coagulacin de sangre total es una de las pruebas llamadas globales y abarca la
activacin intrnseca de la protrombina y el fibringeno.
109
La sangre, al ser extrada sin mayor contaminacin con tromboplastina tisular, es capaz de
coagular cuando se la deposita en un tubo de vidrio. El tiempo que tarda este proceso est en
relacin con el sistema de procoagulantes e inhibidores fisiolgicos o adquiridos, que influyen
en la formacin de dicho cogulo.
Este tiempo de coagulacin in vitro reflejar mejor la eficacia del sistema in vivo, cuanto menos
se modifique esta sangre (contacto con el vidrio, burbujas de aire, detergentes, etc.).
Materiales y reactivos
Tubos de vidrio, perfectamente limpios.
Bao a 37C.
Cronmetro.
Procedimiento
1. Obtener 3 ml de sangre por puncin venosa, de primera intencin y con jeringa plstica.
2. Disparar el cronmetro en el instante en que la sangre venosa se introduce en la jeringa.
3. Desconectar la aguja y vaciar ordenadamente 1 ml de sangre en el primero de los tres tubos
de vidrio perfectamente limpios, previamente colocados en gradilla de bao a 37C.
4. Inclinar el primer tubo cada 30 seg. por la misma cara hasta que la sangre se coagule (deja
de escurrirse por las paredes del tubo).
5. De inmediato, inclinar el segundo tubo hasta que se coagule; luego, proceder de la misma
forma con el tercer tubo.
6. Se toma como tiempo de coagulacin el valor obtenido en el tercer tubo.
Interpretacin de resultados
Valores de referencia a 37C: 7-15 min.
El rango normal debe establecerse en cada laboratorio, con un grupo suficiente de controles (20
como mnimo). Conviene repetir un paciente normal semanalmente, para determinar cualquier
variabilidad de los valores previamente obtenidos.
Se considera alargado un tiempo de coagulacin que difiere en ms de 2 min del lmite superior
del rango normal, establecido en cada laboratorio (media + 2 SD).
Se trata de un mtodo poco sensible, pues se prolonga slo en aquellos casos de dficit graves.
Un tiempo de coagulacin normal no descarta la existencia de un trastorno de la coagulacin,
pero un tiempo prolongado es siempre ndice de un defecto severo de la misma, que puede
deberse a una deficiencia de cualquiera de los factores que intervienen en la formacin del
cogulo de fibrina, con excepcin de una deficiencia pura de los factores VII y XIII; pero el
mtodo es mucho ms sensible a los defectos de los factores que intervienen en la activacin por
contacto y en la formacin del activador intrnseco de la protrombina.
4. RETRACCION DEL COAGULO
Fundamento
La retraccin del cogulo depende de la actividad trombodinmica de las plaquetas, por lo que
se requiere un nmero mnimo de plaquetas normales y adecuados niveles de Ca++.
Procedimiento
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1. Los tres tubos utilizados para determinar el tiempo de coagulacin deben dejarse en bao a
37C durante por lo menos 3 Hs. Al cabo de este tiempo, observaremos la mejor retraccin
de los tres tubos, graduando de acuerdo a la magnitud de la retraccin por apreciacin visual
del tamao del cogulo retrado y el suero libre en:
a)
b)
c)
d)
Normal o completa
Incompleta
No retrae
Hiperretrctil
Interpretacin de resultados
Esta prueba depende del nmero de plaquetas, su actividad funcional y de la concentracin de
fibringeno, aunque no se relacione muy bien con el nmero de plaquetas (en ciertas
condiciones da normal an con 30.000/mm3). Un aumento importante de fibringeno reducir la
retraccin por efecto de volumen, mientras que lo opuesto ocurre en casos de
hipofibrinogenemia.
En la tromboastenia de Glazman (alteracin funcional) se observan retracciones incompletas o
nulas.
111
TRABAJO PRCTICO N 13
HEMOSTASIA SECUNDARIA
OBTENCIN DE MUESTRAS
INDICACIONES PARA EL PACIENTE: para realizar los estudios de coagulacin no es
necesario un ayuno prolongado, pero es conveniente no ingerir alimentos grasos desde 4h antes
de la extraccin .Debe tratar de evitarse situaciones de estrs o esfuerzo fsico durante horas
previas a la toma de muestra ya que se producen variaciones importantes
La extraccin de sangre debe realizarse por la maana (entre las 8 y las 10) y con el mnimo
stasis venoso posible (idealmente menos de 1 minuto y sin lazo, esto ltimo raramente se
efecta).
La noche anterior del estudio el paciente no debe realizar actividad fsica ni comer en forma
abundante debe recurrir al laboratorio realizando la menor actividad posible y en conocimiento
que al llegar debe permanecer en reposo por lo menos 30min antes de la extraccin.
ANTICOAGULANTE: El anticoagulante mas ampliamente utilizado es el citrato trisdico en
cc. 0,109 o 0,129 M (3.2 o 3.8%) el comit de expertos de la Sociedad internacional de
Hemostasia y Trombosis (ISHT) recomienda el citrato al 3.2% .Los plasmas patrones
liofilizados con los cuales se calcula el ndice de sensibilidad internacional (ISI) se obtienen con
citrato trisdico 3.2%.
Se debe mantener la relacin anticoagulante /sangre 1:9 hay que tener presente que se deber
ajustar la relacin de acuerdo al hematocrito sobre todo los por debajo de 25% y por arriba de
55%.
EXTRACCIN: Para realizar la extraccin sangunea se debe utilizar jeringas plsticas de
buena calidad. Las agujas descartarles de calibre entre 21 y 19 para adultos y 23 G para
pediatra. Los tubos para recoger la sangre deben ser de material no reactivo como polipropileno
o vidrio siliconado.
No se aconseja utilizar sangre capilar para pruebas de coagulacin, si no es posible obtener una
muestra de sangre venosa, la muestra puede ser obtenida del pulpejo del dedo en los adultos o
del taln del pie en los neonatos. Es esencial que la puncin realizada permita que la sangre
fluya espontneamente y forme una gota de volumen importante, la cual se deber recoger en
tubos con la proporcin de anticoagulante ajustada.
La puncin venosa debe ser rpida y precisa, sin dificultades, evitando la formacin de espuma,
el stasis venoso y la contaminacin con tromboplastina tisular
Cuando la extraccin es dificultosa se recomienda el cambio de jeringa luego de extraer 2 a 3 ml
de sangre. La muestra extrada en la segunda jeringa ser utilizada para los estudios de
coagulacin.
En los pacientes canalizados se recomienda evitar la extraccin por catter, de ser ello
indispensable, realizar la doble extraccin con jeringa y descartar los primeros 5 mL. Los
pacientes canalizados, en ocasiones puede recibir heparina, para mantener la permeabilidad del
catter y en el laboratorio de hemostasia la heparina es mala palabra prolonga todas las
pruebas.
Una vez realizada la extraccin se vierte suavemente la sangre por la pared de los tubos, hasta la
marca prevista, evitando la formacin de espuma
Todo el material utilizado en hemostasia es de plstico, para evitar que el vidrio active la
cascada de la coagulacin.
Es conveniente recoger la sangre en dos tubos, pues al tener la posibilidad de procesar en un
segundo tubo se reducirn las posibilidades de error.
Descartar los plasmas con signos de hemlisis visibles.
112
PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA
Plasma citratado rico en plaquetas (prp): la sangre obtenida de acuerdo a las condiciones ya
sealadas es centrifugada a 1000 r.p.m durante 5 minutos. Trasvasar el plasma rico a un tubo de
plstico con pipeta plstica. Mantener a T ambiente hasta su uso (no mas de 2h). El plasma as
obtenido es el plasma rico en plaquetas.
Se utiliza fundamentalmente para el estudio de la funcin plaquetaria y para el tiempo de
plasma recalcificado (Tiempo de Howell)
Plasma citratado: Se obtiene centrifugando la sangre durante al menos 10 min. a 3000 r.p.m.
El plasma as obtenido es relativamente pobre en plaquetas (menor de 10000/mm3 ). Se utiliza
dentro de las 4 h de extraccin para los estudios pre- quirrgicos, control de anticoagulacin en
los pacientes sin antecedentes de sangrado o trombosis.
Plasma pobre en plaquetas: Se obtiene por doble centrifugacin (primero de sangre entera y
luego el plasma citratado y separado) de 15 minutos a 4000 rpm (idealmente en centrfuga
refrigerada a 4C). El plasma as obtenido es pobre en plaquetas (menor de 5000/mm3) rene
las condiciones para realizar todos los estudios. Puede ser fraccionado y congelado para estudios
posteriores. En este caso se aconseja procesar de igual forma muestras normales.
Pool de plasmas normales: Se debe extraer sangre de sujetos normales, sin historia previa de
manifestaciones hemorrgicas, ni trombticas, ni hepticas, que no estn recibiendo ninguna
medicacin. Se prepara plasma pobre en plaquetas de por lo menos 10 sujetos que tengan las
pruebas bsicas de coagulacin normal. Se puede fraccionar y congelar a-70C mximo 6 meses
y 1 mes si se conserva a -20C
113
114
Curva de calibracin: graficar en papel doble logartmico la concentracin del factor sobre la
abscisa y los tiempos de coagulacin (seg) sobre la ordenada. De la recta resultante, se interpola
la concentracin del factor presente en el plasma problema.
Interpretacin de resultados
Valores normales: 70-120 %
El descenso de los niveles plasmticos de los factores puede deberse a un dficit congnito
(cuali o cuantitativo), adquirido, o a la presencia de inhibidores. Las deficiencias adquiridas
pueden ser causadas por consumo, alteraciones en la funcin heptica, aumento en la actividad
fibrinoltica o presencia de inhibidores.
Transformacin fibringeno-fibrina
TIEMPO DE TROMBINA (TT)
Fundamento
Esta prueba mide el tiempo de coagulacin del plasma citratado en presencia de trombina.
Permite evaluar la transformacin de fibringeno a fibrina.
Expresin de resultados
Se informa el tiempo de coagulacin de la muestra (TT) expresado en segundos, junto con el
tiempo de trombina del plasma normal.
Interpretacin de resultados
Valores prolongados del TT pueden deberse a:
-Baja concentracin de fibringeno (menor 200 mg/dL.), o ausencia del mismo (hipo o
afibrinogenemia). Puede ser de origen congnito o adquirido. Los niveles de fibringeno
plasmtico pueden disminuir en hepatopatas severas, CID, por efecto del tratamiento con
estreptoquinasa, r-tPA o L-asparaginasa, o tambin en respuesta a la actividad fsica.
-Presencia de un fibringeno anmalo (disfibrinogenemias congnitas o adquiridas)
-Inhibidores de la polimerizacin de los monmeros de fibrina, productos de degradacin del
fibringeno/fibrina o protenas plasmticas anormales.
-Tratamiento o contaminacin con heparina
-Prolongaciones inespecficas (hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, hemlisis)
-Aumento muy marcado de fibringeno (>800-1000mg/dl)*
Valores acortados de TT: es muy controvertida su interpretacin; algunas disfibrinogenemias
trombticas cursan con TT acortados.
*Los valores aumentados de fibringeno no suelen afectar el TT, excepto en situaciones
particulares, como por ejemplo pacientes con sndrome nefrtico. Dado que el fibringeno es
una protena reactante de fase aguda, su concentracin plasmtica est aumentada en procesos
infecciosos e inflamatorios, ciruga, sepsis, cncer o ateroesclerosis y constituye un marcador de
riesgo para eventos vasculares oclusivos. Los niveles de fibringeno aumentan con la edad,
masa corporal, embarazo, tabaquismo, estrs y con el uso de anticonceptivos orales.
FACTOR
XIII (FACTOR ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA) PRUEBA DE
SOLUBILIDAD DEL COAGULO
Introduccin
Las pruebas de laboratorio fundadas en la medida del tiempo de coagulacin no detectan los
defectos o alteraciones del FXIII, dado que no participa en las reacciones que llevan a la
formacin de fibrina soluble. El FXIIIa acta en una fase posterior, estableciendo uniones
115
Fundamento
La prueba consiste en evaluar la presencia de un cogulo de fibrina insoluble (estable); el
plasma del paciente, en presencia de iones calcio coagula, dicho cogulo de coloca en un medio
hidrofbico y se observa si se disuelve o no el cogulo. En pacientes con deficiencias severas
del FXIII (1-5 U/dl) se produce un cogulo, que se disuelve tempranamente, comparado con
los controles normales.
Expresin de resultados
Los resultados se expresan como normal (cogulo insoluble) o anormal (cogulo soluble).
Interpretacin de resultados
En ausencia de FXIII o en presencia de concentraciones menores a 1-5U/dl (depende del
mtodo), el cogulo de fibrina se disuelve en el trmino de pocos minutos u horas. A pesar de su
escasa sensibilidad, la tcnica es til para detectar defectos clnicamente importantes. Se
requiere muy baja concentracin de FXIII para obtener una hemostasia adecuada (valor
hemosttico: 1-5 U/dl).
Las alteraciones del FXIII pueden deberse a defectos cualitativos o cuantitativos, ya sean
congnitos o adquiridos. La prueba de solubilidad puede dar anormal por la presencia de
inhibidores especficos del FXIII.
COAGULMETRO AUTOMATIZADO
Son equipos utilizados para determinar cualquiera de las pruebas de hemostasia que utilicen
mtodo coagulomtrico (TP, APTT, TT, Fibringeno, factores, etc.). Desde el punto de vista
prctico ahorran tiempo para procesar muchas muestras (ms de 30 en una maana por Ej.) pero
fundamentalmente logran altos grados de reproducibilidad.
Bsicamente su funcionamiento se basa en dos mtodos de deteccin: ptico
(turbodensitometra) y/o magntico. Los que utilizan el mtodo magntico toman el tiempo que
tarda en formarse el cogulo desde el momento de mezcla hasta que una varillita de metal deja
de girar. Los basados en mtodos pticos utilizan medidas de transmitancia para dar el tiempo
de formacin del cogulo.
Dentro de las funciones que pueden brindar estos equipos est la incubacin de muestras por
medio de fuentes secas, sta se realiza por el tiempo estipulado para cada prueba que debe ser
determinado por el operador o bien ya viene estandarizado en el equipo.
Cabe aclarar que en estos equipos se trabaja de modo muy similar al mtodo manual en lo que
se refiere a preparacin de diluciones y curvas de actividad, la ventaja de estos equipos radica
en agilizar el trabajo en caso de elevado nmero de muestras y la de permitir mayor
reproducibilidad.
116
APTTest
Reactivos para la determinacin del Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada
SIGNIFICACION CLINICA
El tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), es una prueba sensible a la deficiencia de
factores procoagulantes del plasma as como a la presencia de ciertos inhibidotes de la
coagulacin.
Sirve para detectar anormalidades en la va intrnseca de la coagulacin, como son los factores
necesarios para la formacin del activador intrnseco de la protrombina, o sea los factores VIII,
IX, XI y XII.
Tambin detecta deficiencias severas de los factores II, V, X y fibringeno, no siendo as con
los trastornos plaquetarios, las deficiencias de los factores VII y XIII ni los problemas
vasculares.
La rapidez, sencillez y reproducibilidad de la prueba la hacen muy adecuada para el control de
la teraputica anticoagulante por heparina. Tambin permite la identificacin rpida de
hemoflicos en potencia, a fin de poder someterlos a tratamientos preventivos prequirrgicos y
evitar problemas hemorrgicos.
FUNDAMENTOS DEL METODO
El ensayo se basa en la medida del tiempo que tarda en coagular un plasma descalcificado,
colocado en un bao a 37oC y en presencia de un exceso de cefalina, activador y calcio.
REACTIVOS PROVISTOS
Reactivo APTT: viales conteniendo cefalina con tierra de diatomeas como activador
particulado.
Cloruro de Calcio: solucin de cloruro de calcio 0,025 mol/l.
REACTIVOS NO PROVISTOS
Agua bidestilada o desionizada.
INSTRUCCIONES PARA SU USO
Cloruro de Calcio: listo para usar.
Reactivo APTT, preparacin:
- Abrir un vial quitando el precinto metlico y retirando lentamente el tapn de goma para evitar
prdidas del material.
- Agregar el volumen de agua bidestilada o desionizada indicado en el envase.
- Verificar que la temperatura del agua empleada no sea mayor a 37C
- Tapar y agitar suavemente hasta obtener una suspensin homognea. Volver a homogeneizar
cada vez que se emplee.
PRECAUCIONES
Los reactivos son para uso diagnstico "in vitro".
ESTABILIDAD E INSTRUCCIONES DE ALMACENAMIENTO
Reactivos Provistos: estables en refrigerador (2-10 C) hasta la fecha de vencimiento indicada
en la caja.
Reactivo APTT: una vez reconstituido es estable durante 14 das en refrigerador o 30 das
congelado (-20 C). El congelado y descongelado slo puede realizarse una vez. Por esto se
recomienda dividirlo en porciones, de acuerdo a las necesidades de trabajo.
MUESTRA
Plasma
a) Recoleccin: obtener sangre cuidadosamente (evitando estasis o trauma) y colocar en un
tubo con anticoagulante en proporcin 9 + 1 exacta (ejemplo: 4,5 ml de sangre + 0,5 ml de
117
118
1) Preparar una Solucin de Trabajo de heparina en solucin fisiolgica cuya concentracin sea
10 Unidades/ml. Debe emplearse la misma heparina que se suministra al paciente.
2) Preparar diluciones de esta Solucin de Trabajo utilizando un pool de plasmas frescos
normales o Plasma Control normal como diluyente. Se debern obtener diluciones de 0,8; 0,6;
0,4; 0,2; y 0,1 Unidades/ml.
3) Determinar el tiempo de tromboplastina parcial para cada una de estas soluciones as como
para el pool de plasmas y graficar en papel semilogartmico APTT vs. Concentracin de
heparina.
El valor obtenido para el paciente debe correlacionarse con los valores de la grfica, para
obtener la concentracin actual de heparina circulante.
LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO
Ver Sustancias interferentes conocidas y Estabilidad e instrucciones de almacenamiento en
MUESTRA.
El mecanismo de la coagulacin involucra una serie de reacciones enzimticas que pueden ser
influenciadas por toda condicin que afecte a los sistemas enzimticos en general, razn por la
cual se deben observar las mismas precauciones metodolgicas.
Debe tenerse en cuenta que variaciones en la relacin anticoagulante/muestra o en la
concentracin de citrato utilizada afectan los tiempos de tromboplastina parcial activada, por lo
que se recomienda controlar la dosis de anticoagulante empleada al tomar la muestra.
PERFORMANCE
Reproducibilidad: procesando replicados de las mismas muestras en un mismo da se
obtuvieron los siguientes resultados:
Nivel
45 seg
62 seg
D.S.
+1,1 seg
+1,8 seg
C.V.
2,5%
3,0%
PRESENTACION
Equipo para 150 determinaciones (6 x 2,5 ml) (Cd. 1705002).
BIBLIOGRAFIA
- Bell, W.N.; Alton, H.G. - Nature 174:880 (1954).
- Dacie, J.B.; Lewis, S.M. - Hematologa Prctica Ediciones Toray, 2 Edicin (1970).
- Wintrobe, M.M. - Hematologa Clnica 3 Edicin Intermdica (1969).
- Bragos, I; Rodrguez Pcora, S; Lorenzo, L; Capriotti, G. Evaluacin de un nuevo Reactivo de Tiempo Parcial de
Tromboplastina Activada - 53 Triduo Bioqumico Cientfico Anual; Baha Blanca (1988).
- Young, D.S. - "Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests", AACC Press, 3rd ed., 1990.
Soluplastin
Tromboplastina clcica para la determinacin del Tiempo
de Protrombina o Tiempo de Quick en una etapa
SIGNIFICACION CLINICA
El fenmeno de la coagulacin puede desencadenarse por una va extrnseca (lesin tisular) o
por una va intrnseca contacto de la sangre con epitelios distintos del vascular normal).
La determinacin del Tiempo de Protrombina o Tiempo de Quick es una prueba global para
evaluar la coagulacin extrnseca, siendo sensible a: factor II o protrombina, factor V o
proacelerina, factor VII o proconvertina y factor X o Stuart-Prower.
Por lo tanto la determinacin se aplica a:
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- Tubos de hemlisis.
- Pipetas y micropipetas para medir los volmenes indicados.
- Bao de agua a 37C.
- Cronmetro.
- Fuente luminosa para la observacin del cogulo.
PROCEDIMIENTO
1- Colocar el plasma (desconocido o control) en bao de agua a 37C durante 2-3 minutos (no
ms de 10 minutos).
2- En un tubo de hemlisis, colocar 0,2 ml de Soluplastin reconstituido y preincubar a 37 C
durante 2-3 minutos (no ms de 10 minutos).
3- Pipetear 100 ul del plasma preincubado y agregar rpidamente al tubo conteniendo 0,2 ml de
Soluplastin, disparando simultneamente el cronmetro.
4- Mantener el tubo dentro del bao y cerca de una fuente de luz. Previo al tiempo estimado de
coagulacin, sacar el tubo del bao, inclinar suavemente una o dos veces por segundo y detener
el cronmetro en el momento de la aparicin del cogulo.
5- Calcular el tiempo promedio de coagulacin de la determinacin por duplicado para cada
plasma (desconocido o control). Si la diferencia entre los replicados de una misma muestra es
mayor del 5%, se aconseja repetir el procedimiento desechando los valores anteriores. En caso
de emplear un instrumento de medicin, deben seguirse las instrucciones del fabricante del
mismo.
INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
Los resultados pueden expresarse de distintas formas:
1- Tiempo de Protrombina o Tiempo de Quick en segundos.
2- Porcentaje de Actividad Protrombnica respecto de un plasma normal (100% de
actividad): para ello se debe trazar la curva de actividad protrombnica de un pool de plasmas
frescos normales.
Curva de calibracin
En tubos de hemlisis, preparar 5 diluciones (cada una por duplicado) de un pool de por lo
menos 3 plasmas normales o Plasma Control normal, segn:
Diluciones
Porcentaje de actividad
(%)
Pool plasmas normales
(ml)
Solucin fisiolgica
1:1
100
1:2
50
1:3
33,3
1:4
25
1:8
12,5
0,5
0,3
0,3
0,2
0,2
0,3
0,6
0,6
1,4
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D.S.
+0,4 seg
+0,6 seg
C.V.
3,5%
2,8%
Reactivo
Soluplastin
Referencia
X (n=60)
13,2 seg
12,8 seg
D.S.
+0,3 seg
+0,3 seg
C.V.
2,3%
2,3%
PRESENTACION
- Equipo para 100 determinaciones (10 x 2 ml) (Cd. 1705001).
- Equipo para 10 x 20 determinaciones (10 x 4 ml) (Cd. 1705005).
- Equipo para 320 determinaciones (8 x 8 ml) (Cd. 1705003).
BIBLIOGRAFIA
- Quick, A.J. - Fisiologa y Patologa de la Hemostasis - Ed. El Ateneo, Buenos Aires (1952).
- Araldi, H.T., et al. - Primer Reactivo Nacional Argentino de Referencia de Tromboplastina de
Cerebro Humano Acta Bioqum. Cln. Latinoam. XVI/1:131 (1982).
- Comit de Expertos de la O.M.S. en Patrones Biolgicos - Inf. N 28: Normalizacin de la
Vigilancia del Tratamiento Anticoagulante (oral) - Serv. Inf. Tec. N 610:49-56 (1977).
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