Declaración Jurada Complementaria de Ingresos del Grupo Familiar - Instructivo conjunto del Ministerio de Economía

y la Secretaría de Personal y Política de Recursos Humanos para el cobro de Asignaciones

Familiares

TIPO DE ASIGNACIÓN QUE

PRESENTACIÓN
A SOLICITA: PREN
L
ACTUALIZA ATAL
NACIMIE
T
CIÓN NTO H
A
ADOP I
CIÓN J
MATRIM
ONIO O
AYUDA ESCOLAR
ANUAL
POR CÓNYUGE ( solamente o para beneficiarios del IPS y Caja de
Policías)
1.- DATOS DEL
DECLARANTE
APELLIDO Y NOMBRES DEL CUIL/ DOMI
AGENTE CUIT CILIO

LOCALI TELÉF E-
DAD ONO M
AI
L

CÓDIGO ESTADO FECHA DE LE

POSTAL CIVIL CASAMIENTO GA
JO

ORGANI DEPENDE
SMO NCIA

2.- OTROS INGRESOS DEL

DECLARANTE
TIPO DE
DENOMINACIÓ CUIT INGRESO
RELACIÓN
( N (2) EMPLEADOR BRUTO (3)
1
)

Total
Ingresos
3.- DATOS DEL CONYUGE O
CONVIVIENTE APELLIDO Y CUIL/ INGRESO
NOMBRES CUIT BRUTO (3)

REFEREN
CIAS (1) Consignar DEPENDIENTE /
INDEPENDIENTE.
(2) Para el caso de DEPENDIENTE especificar nombre y apellido o razón social del empleador, para el
caso de
INDEPENDIENTE aclarar si es MONOTRIBUTISTA O AUTONOMO especificando la
categoría.
(3) Para el caso de DEPENDIENTE especificar importe bruto consignado en el recibo de sueldo (importes remunerativos
como
los que no lo son), para el caso de INDEPENDIENTE tomar la renta de referencia que corresponde a cada
categoría
según el siguiente
esquema:
Hasta Septiembre Desde Octubre Monotribut
2012 Autóno 2012Autóno istas
Tope de
mos mos
Ren Renta Cate Ingresos
B
Cate Cate goría r
ta
Refer Mensual
Referde Mensualiz
goría goría
de
encia encia adosut
I $ I $ B $o
II $ 977, II 1.089
$ C 2.
$s
III $ 98
1.369 III ,66
1.525
$ D 00
3.
$
,16
1.955 ,52
2.179 0
00
4.
IV $ IV $ E $
,95
3.129 ,33
3.486 0
00 o
6.
V $ V $ F $ 8.000
,52
4.303 ,92
4.794 mayor0
00
,09 ,51 a 0
Según: RG AFIP Nº Según: RG AFIP Nº
3305/2012 3389/2012 L
 Planilla Adjunta

Datos de los hijos:

Apellido y Fecha de Cuil del hijo Cuil del otro Ingreso Bruto Discapaci Curatela Curatela Ingreso
nombre nacimiento progenitor del otro dad Cuil curador Cuil del Bruto del
progenitor SI/ NO otro curador otro curador

Datos de los menores en guarda:

Apellido y Fecha de Cuil del Cuil del Cuil del otro Ingreso Cuil de la Cuil del Discapacida
nombre nacimiento menor guardador guardador Bruto del madre padre d
otro SI/ NO
guardador
Declaro:

No percibir Asignación Familiar directamente de ANSES ni de otro organismo ni empresa.

Tener a mi cargo a mis hijos.
No estar percibiendo el otro progenitor Asignaciones Familiares directamente de ANSES como de otro organismo o Empresa.

Lugar y fecha Firma del beneficiario

Firma de autoridad interviniente

Recepción del trámite

Observaciones:
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