Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas

F23DPSS

Solicitud de Cédula de Identificación de Derechohabientes

SELECCIONE EL TIPO DE USUARIO

FIRMA DE LA O EL SOLICITANTE
NO SALIRSE DEL RECUADRO
MILITAR EN ACTIVO X
MILITAR EN SIT. RETIRO

Lugar Día Mes Año

DATOS DE LA O EL MILITAR

Nombre (s) JOSE ADOLFO

Apellido Paterno CANDELARIA
Apellido Materno CRUZ
Grado y especialidad MARINERO(I.M.I) Matrícula D-7802994
CURP CXCA041113HCSNRDA2 RFC CACX041113
Unidad a la que pertenece el Militar UNOPES
DOMICILIO PARTICULAR
Tipo de vialidad CALLE Nombre AVENIDA NIÑOS HEROES
(Calle)
Número exterior 1 21 Número exterior 2 Número interior 1
Tipo asentamiento humano COLONIA Nombre ANTORCHA
(Colonia / Población)
C.P. 30798 Localidad TAPACHULA
Municipio o Delegación TAPACHULA Estado CHIAPAS
Entre Vialidades BOULEVARD AKISHINO Vialidad Posterior MONTES DE OCA
(tipo y nombre) (tipo y nombre)
Descripción de Ubicación CASA COLOR VERDE CON PORTON NEGRO FRENTE A UNA TIENDA
(información adicional de referencia)
Correo electrónico joseadolfocruz2@gmail.com Teléfono 9622570641
DATOS DE LA O EL DERECHOHABIENTE
Nombre (s) FELIPE DE JESUS
Apellido Paterno CANDELARIA
Apellido Materno CORZO
CURP CACF690205HCSNRL05 RFC CACF690205
Grupo sanguíneo O+
Incapacidad o imposibilidad total y permanente Si No X Parentesco con la o el militar PADRE

Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo, Del. Miguel Hidalgo, CP 11200, Ciudad de México
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DOMICILIO PARTICULAR
Tipo de vialidad CALLE Nombre AVENIDA NIÑOS HEROES
(Calle)
Número exterior 1 21 Número exterior 2 Número interior 1
Tipo asentamiento humano COLONIA Nombre ANTORCHA
(Colonia / Población)
C.P. 30798 Localidad TAPACHULA
Municipio o Delegación TAPACHULA Estado CHIAPAS
Entre Vialidades BOULEVARD AKISHINO Vialidad Posterior MONTES DE OCA
(tipo y nombre) (tipo y nombre)
Descripción de Ubicación CASA COLOR VERDE CON PORTON NEGRO FRENTE A UNA TIENDA
(información adicional de referencia)
Correo electrónico felipecandelariacorzo@gmail.com Teléfono 9621269184

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA SOLICITUD

 Este formato deberá ser llenado a computadora o con letra de molde legible.
 Marque con una “x” el tipo de usuario.
 Al asentar su firma NO debe salirse del recuadro, en caso contrario se devolverá la solicitud.
 Pegar fotografía reciente tamaño infantil, a color con fondo blanco.
 La solicitud deberá venir sellada por DN-17 o DIGASBISO.

Los datos personales recabados en el presente formato serán protegidos, incorporados y tratados en los Sistemas de datos
personales correspondientes del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas, en donde el interesado podrá
Nota

ejercer los derechos de acceso y corrección de datos personales ante el mismo. Lo anterior se informa en cumplimiento a los
Lineamientos de Protección de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre del 2005.
Este documento es oficial y gratuito, se prohíbe su venta. V.03.16

Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo, Del. Miguel Hidalgo, CP 11200, Ciudad de México