FORMATO DE CONFORMACION DE S.C.S.T.

OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA CAPACIDAD OPERATIVA DEL SERVICIO DE LA MUNICIPALIDAD

DISTRITAL DE CIUDAD NUEVA, PROVINCIA DE TACNA, TACNA”

FSSO - 006

ACTA DE CONFORMACION DEL COMITE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ACTA Nº 001-2023-CSST
De acuerdo a lo regulado por la ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, Su
Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR. Siendo las _________ del dia
_________de ___________del 2023, en las instalaciones de la obra “MEJORAMIENTO DE LA
CAPACIDAD OPERATIVA DEL SERVICIO DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CIUDAD NUEVA,
PROVINCIA DE TACNA, TACNA”, convocada por el residente de la obra: Ing.
_________________________________________, se han reunido para la selección del Comité
de Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST), eligiéndose a votación por los trabajadores las
siguientes personas:

Representante del Empleador:

Miembros titulares del empleador:
1. Presidente :
2. Secretario :
Miembros suplentes del empleador:
1. Presidente :
2. Secretario :
Miembros titulares de los trabajadores:
1. 1er miembro :
2. 2do miembro :
Miembros suplentes de los trabajadores:
1. 1er miembro :
2. 2do miembro :
Quienes tendrán que asumir los compromisos correspondientes de hacer cumplir lo que
contempla en el Plan de Seguridad de Obra y el Reglamento Interno de Seguridad de la Obra.
Líneas abajo firman libremente la presente en señal de conformidad los integrantes del comité
que se reunirán una vez al mes para tratar temas exclusivamente sobre la seguridad de la obra.
 FORMATO DE CONFORMACION DE S.C.S.T.
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA CAPACIDAD OPERATIVA DEL SERVICIO DE LA MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE CIUDAD NUEVA, PROVINCIA DE TACNA, TACNA”

FSSO - 006

MIEMBROS TITULARES DEL CSST

______________________________ ______________________________
Presidente secretario

______________________________ ______________________________
1er Miembro 2do Miembro

MIEMBROS SUPLENTES DEL CSST

______________________________ ______________________________
Presidente secretario

______________________________ ______________________________
1er Miembro 2do Miembro