ACTA DE CONFORMACION DEL COMITE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ACTA Nº 001-2020-CSST

De acuerdo a lo regulado por la ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, Su

Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 011-2019-TR, en ______, siendo las _______
del ____de ___________del 2020, en las instalaciones de la obra:
___________________________________________________, ubicada en
___________________________________, se han reunido para la instalación del Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST), las siguientes personas:
Representante del Empleador:

Miembros titulares del empleador:

1. Presidente :
2. Secretario :
Miembros suplentes del empleador:
1. Presidente :
2. Secretario :
Miembros titulares de los trabajadores:
1. 1er miembro :
2. 2do miembro :
Miembros suplentes de los trabajadores:
1. 1er miembro :
2. 2do miembro :

Quienes tendrán que asumir los compromisos correspondientes de hacer cumplir lo que
contempla en el Plan de Seguridad de Obra y el Reglamento Interno de Seguridad de la Obra.

Líneas abajo firman libremente la presente en señal de conformidad los integrantes del comité
que se reunirán una vez al mes para tratar temas exclusivamente sobre la seguridad de la obra.
 MIEMBROS TITULARES DEL CSST

Representante del empleador Representante del empleador

______________________________ ______________________________
Presidente Secretario

Representante de los Trabajadores Representante de los Trabajadores

______________________________ ______________________________
1er Miembro 2do Miembro

MIEMBROS SUPLENTES DEL CSST

Representante del empleador Representante del empleador

______________________________ ______________________________
Presidente Secretario

Representante de los Trabajadores Representante de los Trabajadores

______________________________ ______________________________
1er Miembro 2do Miembro