EJE 3 SEGURIDAD DEL PACIENTE

INTEGRANTES
OMAR DAVID GARCIA RIOS

DOCENTE:

BRIGID STEFANIE SANCHEZ ALVARADO

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y DEL DEPORTE

POSGRADOS SALUD

ESPECIALIZACIÓN AUDITORIA EN SALUD

BOGOTA D.C.

2021
1. Evento adverso analizar

 Acude Madre de menors al servicio de plan canguro Fase II diseñado para bebes

prematuros con bebé de 4 meses y medio y pregunta queque, si a su bebe se le

puede administrar alguna vitaminamulti vitamínico teniendo en cuenta que ha

bajado de peso, la madre hace énfasis en que sea diferente al ya formulado con

anterioridad por el pediatra formula por error Sulfato Ferroso (sin dosis de

tratamiento) y Tramadol en gotas con una dosis supra terapéutica.

 Madre administra dicho medicamento por indicación médica, posteriormente

evidencia decaimiento progresivo del menor por lo que asiste de inmediato al

servicio de urgencias, es valorado por medico de turno quien evidencia paciente en

paro cardio respiratoria, inicia maniobras básicas y avanzadas de reanimación pero

a pesar de ello el menor fallece.

Vitamina A pu (Formulación incorrecta de medicamentos).

2. Falla activa o acción insegura

 Formulación incorrecta de multi vitamínico

3. Diagramación de la aplicación del Modelo

4. Posibles fallas latentes para el caso

5. Condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras desde cada uno de los

factores contributivos

6. Barreras de seguridad