SOLICITUD DE SEGURO

TODO RIESGO DAÑO MATERIAL CLIENTES LEASING

FECHA DE SOLICITUD CIUDAD DEPARTAMENTO No. DE CREDITO

DIA MES AÑO

DATOS DEL TOMADOR

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO RAZON SOCIAL
CC O NIT
DIRECCIÓN TELÉFONO CIUDAD/MUNICIPIO DEPARTAMENTO

DATOS DEL BENEFICIARIO

NIT ASEGURADO/BENEFICIARIO BENEFICIARIO DIRECCIÓN CIUDAD

DATOS DEL ASEGURADO

NOMBRES Y APELLDIOS C.C. o C.E. CORREO ELECTRÓNICO
AÑO MES DIA
FECHA NACIMIENTO
DIRECCIÓN DE CORRRESPONDENCIA BARRIO CIUDAD DEPARTAMENTO TELEFONO/CELULAR

INFORMACIÓN TÉCNICA
DIRECCIÓN DEL RIESGO ASEGURADO (Completa sin Abreviaturas) DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD QUE SE DESARROLLA EN EL PREDIO

BARRIO CIUDAD DEPARTAMENTO TELEFONO/CELULAR

CARACTERÍSTICAS DE LA CONSTRUCCIÓN QUE CONTIENE EL RIESGO (MARQUE CON X)

TIPO DE RIESGO CASA LOCAL BODEGA OTRO CUAL?

PLACA
TECHOS CONCRETO TEJA VIGAS OTRO CUAL?

MUROS EXTERIORES EN LADRILLO ADOBE METAL OTRO CUAL?

LINDEROS NORTE SUR

ORIENTE OCCIDENTE
PROTECCIONES QUE TIENE EL PREDIO O RIESGO
VIGILANCIA SI EXTINTORES SI CUANTOS? ALARMA SI CLASE
NO NO NO TIPO
BIENES Y VALORES A ASEGURAR
CASA LOCAL BODEGA OTRO CUAL ES?
VALOR DEL AREA CONSTRUIDA VALOR TOTAL DEL INMUEBLE VALOR DEL CRÉDITO LEASING PLAZO DEL CRÉDITO LEASING
(Sn incluir valor de lote o terreno) $ $ $

MAQUINARIA O EQUIPOS
DECRIPCIÓN DE LA MÁQUINA O EQUIPO MARCA MODELO SERIE VALOR A NUEVO

$
EQUIPOS QUE REQUIEREN MOVILIZACIÓN
SI TIENE UNO O MÁS EQUIPOS DE LOS DESCRITOS ARRIBA O EN LA RELACIÓN ADJUNTA, QUE REQUIERAN SER MOVILIZADOS FUERA DEL PREDIOS DESCRITO PARA SU USO, FAVOR INDICAR CUALES?:

INDIQUE QUE PROTECCIONES CONTRA DAÑOS O ROBO IMPLEMENTARÁ PARA ESTOS EQUIPOS:

DESCRIBA QUE RESPONSABILIDADES ASUMIRÁN LAS PERSONAS ENCARGADAS DE SU MOVILIZACIÓN Y CUSTODIA:

FORMA DE PAGO
PRIMA MENSUAL PRIMA ANUAL

FIRMA Y HUELLA
1. Las declaraciones contenidas en este documento son exactas, completas y verídicas en la forma en que aparecen escritas, por lo tanto, la falsedad, omisión, error o reticencia en ellas, tendrán las consecuencias
establecidas en las condiciones generales de la póliza y en los artículos 1058 y 1158 del Código del Comercio.
2. La información que he suministrado en ésta solicitud es veraz y verificable, su inconsistencia faculta a la Aseguradora, para revocar y/o rescindir unilateralmente del contrato conforme a los procedimientos que para tal
efecto tenga establecidos Seguros Alfa S.A.

3. Si existe alguna circunstancia fuera de lo declarado o información adicional que pueda agravar el peligro de incendio, daños o robo de cualquiera de los bienes descritos para los que se solicita el seguro, favor declararlos.

4. La presente solicitud no compromete a ninguna de las partes, hasta tanto no exista autorización escrita por parte de Seguros Alfa S.A.

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento a los ________ días del mes de
_________________ del año _______________ en la ciudad de________________________________.

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA INDICE DERECHO

C.C.
PARA PERSONA JURÍDICA, ESCRIBA EL NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL