Origen y fundamentos

de la obra de Jaime Breilh

Carolina Morales1

Este documento2 reseña la propuesta sobre la determinación social

de la salud en la epidemiología crítica de Jaime Breilh, a partir de
dos de las principales obras escritas por el autor: la tesis para obtener
el título de Maestro en Medicina Social de la Universidad Autónoma
Metropolitana de Xochimilco–México en el año 1977, bajo el título
Crítica a la interpretación capitalista de la epidemiología, un ensayo
de desmitificación del proceso salud–enfermedad (Breilh, 1977); y la
séptima edición de libro Epidemiología, economía, política y salud.
Bases estructurales de la determinación social de la salud, en el apartado
sobre “Notas para una reinterpretación científica del proceso salud–
enfermedad” (Breilh, 2010a).

La reseña se elabora en tres partes. Comienza con una presentación del

autor y de su obra, continúa con algunos de los aspectos que se consideran
centrales en los textos leídos en el marco del Seminario interuniversitario
sobre determinación social de la salud, y finalmente, en el tercer punto
se dejan algunas reflexiones para el debate.

El autor y su obra
Jaime Breilh nació en Quito en 1947, en una época de cambio y de
estabilización del Proyecto Nacional Mestizo, caracterizado por Enrique
Ayala Mora (2012), historiador y rector de la Universidad Andina Simón

1
Odontóloga, Magister en Administración en Salud, Doctora en Salud Pública.
Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia.
Correo electrónico: carolinamorabo@yahoo.es
2
Reseña elaborada con la asistencia de estudiantes del semillero del Grupo
de Investigación salud colectiva de la Facultad de Odontología (GISC) de la
Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá.
Tras las huellas de la determinación

Bolívar, como un periodo de revolución liberal. Es precisamente en esta

época cuando define el modelo agroexportador de la centenaria República
de Ecuador, y se viven décadas de recesión, crisis e irrupción de masas
populares, así como el auge del arte con representantes de la grandeza de
Owaldo Guayasamín.
Breilh, médico e investigador de la Universidad Central del Ecuador,
es uno de los fundadores del movimiento latinoamericano de medicina
social–salud colectiva e impulsor de la investigación en el campo
de la medicina social en Ecuador y en varios países del continente.
Además del ya mencionado título de Maestría, estudió Epidemiología y
Estadística en la Escuela de Higiene y Salud Pública en la Universidad
de Londres y se doctoró en Epidemiología en la Universidad Federal de
Bahía. Su investigación actualmente se dirige al campo de la salud, el
ambiente y la determinación social. Fue fundador y director ejecutivo
del Centro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS), así como Presidente
de la Comisión de Investigación del Sistema Nacional de Investigación
Agraria (SIPAE). Forma parte de la Comisión Científica Nacional para
Evaluación del Impacto de las Aspersiones Aéreas en la frontera norte
del Ecuador3.

Breilh propone en su obra una explicación de la determinación social

del proceso salud–enfermedad (en adelante DSS) desde el realismo
dialéctico, cuyo objeto de estudio es la concepción de la realidad como
proceso que se desarrolla en un movimiento organizado alrededor de un
eje dinámico, la reproducción social, y su enfoque teórico se fundamenta
en el pensamiento de Marx. De allí, su análisis sobre la producción y
reproducción social de la triple inequidad en las clases sociales, los
géneros y etnias, como tipos de subordinación y explotación. Estos
elementos conforman la propuesta de la epidemiología crítica basada en
la DSS, como una herramienta de investigación y de emancipación.

3
http://www.uasb.edu.ec/saludyambiente/images/salud/eventos/documentos/Pensadores_
Salud_Publica_JB.pdf

104
 Análisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

La DSS en los libros seleccionados de Breilh

El autor parte de una definición de la epidemiología como ciencia,
cuyo papel y objeto de estudio requieren ser reelaborados desde una
perspectiva crítica, con el apoyo de métodos que permitan hacer una
reinterpretación del proceso salud–enfermedad, y al mismo tiempo
generar desarrollo de conocimiento en el campo de la epidemiología. Para
ello, realiza una lectura del materialismo científico de Marx a propósito
de las contradicciones y vacíos de la epidemiología clásica, para definir
el objeto de estudio de la epidemiología crítica con base en tres pilares:
la investigación, la praxis y la acción política y de transformación. Estos
pilares se colocan como como tarea esencial de dicha ciencia.

El autor, cuando estructura la propuesta sobre las DSS, toma de la obra

de Karl Marx y Federico Engels las bases del socialismo científico y,
particularmente desde la economía política, la crítica sistemática del
orden establecido con el estudio de los condicionamientos económicos
y políticos de las clases dominantes, y bajo el propósito de transformar
la realidad. De Engels toma la relación entre la definición del perfil de
condiciones de vida de la clase obrera británica con la estructura social y
la vida en la fábrica, condiciones que resultan ser consecuencias del modo
de producción. De Marx, toma la explicación del modo de producción
capitalista como el determinante original de las clases sociales.

Con la influencia de estas obras, con el respaldo de Bolívar Echeverría

y en medio de un ambiente de crisis y de lucha de clases, Breihl elabora
una discusión al interior de la epidemiología sobre el objeto de estudio
de esta disciplina. La reflexión en clave crítica sobre el objeto no fue
asumida por pensadores como Brian MacMahon, porque se encontraban
imbuidos, no solo en el auge y desarrollo del positivismo capitalista bajo
la mirada microbiológica de la realidad, sino en el reconocimiento social
del médico clínicamente exitoso (Breilh, 1977). El autor cuestiona la
configuración del sujeto social –colectivo e individual– y el modo de
vida bajo un contexto social específico, aquel de la producción industrial
capitalista, a lo que enfrentará una versión crítica con capacidad de
explicar la producción y distribución desigual de las enfermedades.

La epidemiología crítica que se pone en debate, a diferencia de las otras

epidemiologías, destaca la determinación social de enfermedades en los
sujetos sociales a partir de una ingeniosa elaboración entre el vínculo

105
Tras las huellas de la determinación

histórico de la acción social y política de la clase social proletaria, y

el sistema capitalista de producción. Toma la clase social, tanto en sus
condiciones materiales –económicas de existencia–, como de clase
social en sí, así como en su identidad común de clase para sí, con el
fin de mostrar la producción de las enfermedades y su distribución en
formas de enfermar y morir que requieren de la acción transformadora de
la producción social del obrero. Esta transformación implica una acción
que, por su importancia y trascendencia, puede emanciparlo como parte
de la especie y de la naturaleza humana.
Cuestiona de esa forma el esquema de la medicina tradicional, basado en
una explicación de la causa de la enfermedad por agresores externos, que
aparecen como un “conjunto de datos empíricos que se manifiestan como
evidencia exterior del proceso salud enfermedad” y se distribuyen al
azar bajo condiciones de anormalidad psicobiológica de los individuos.
Éstos se pueden modificar por la acción sobre los factores de riesgo,
tales como posición social, educación o ingreso de los huéspedes, de
los cuales se desprenden medidas de intervención y gestión burocrática
del Estado sobre la población, según edad, sexo, ocupación o raza. En
esta perspectiva, no se tocan aspectos esenciales tales como la etnia, el
género y la clase social, o las relaciones de poder que las producen y
reproducen socialmente.
La epidemiología crítica cuestiona el objeto de estudio, el método
inductivo de asociación de posibles factores de riesgo, y su conclusión
basada en enunciados de causalidad que se usan frecuentemente como
insumos de la gestión oficial de muchos Estados. Breilh toma también
elementos de la obra de Francisco Eugenio Javier de la Cruz Espejo4 y

4
Espejo nació en Quito en 1747. Hijo de un indígena y una mulata, murió enfermo
en 1795 poco tiempo después de ser puesto en libertad tras un largo periodo de
prisión. Literato, médico, periodista, educador, reformador social y económico,
investigador científico y pensador político, su vida transcurrió impregnada en la
conciencia social de la época por lo que fue considerado crítico de la Colonia y uno
de los mayores agitadores de los planteamientos de indenpendentistas, pues a través
de sus escritos y publicaciones trató de reformar las estructuras políticas y sociales
de aquella época. Una de sus obras Reflexiones acerca de un método para
preservar a los pueblos de las viruelas, es considerada un aporte valioso a la
literatura científica sobre las condiciones higiénicas y sanitarias de la América
colonial, pues marcó una tendencia dentro de los estudios postcoloniales en el campo
de la salud pública (www.slideshare.net/moiseslogrono/eugenio–espejo–por–moises–
logroo– galrraga;http://www.biografiasyvidas.com/biografia/e/espejo.htm)

106
 Análisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

de Rudolf Ludwig Karl Virchow5, con quienes sustenta los conceptos

fundamentales de su propuesta de determinación social, a partir de los
principios de la medicina social de origen europeo y latinoamericano.
Parte además de la crítica al positivismo en las interpretaciones de la
epidemiología clásica uni y multicausal, específicamente al concepto de
“causalidad”, así como a la invisibilización de la “clase social” en el
origen y naturaleza social de las enfermedades, para lo que también se
nutre se nutre del estudio de estos autores. Para realizar su crítica establece
la diferencia, de una parte, entre la medicina ilustrada del liberalismo del
siglo XIX y el debate entre los contagionistas, con John Peter Frank a
la cabeza, y los anticontagionistas con Virchow en la delantera, y de
otra parte, el debate a favor y en contra sobre el establecimiento de la
exclusión social de los enfermos mediante la cuarentena.

Dichos debates ayudaron a identificar el vínculo entre positivismo y

capitalismo. Los contagionistas estaban del lado de la teoría del miasma
por su defensa de la causa del daño del cuerpo y de la enfermedad en los
factores externos, y sustentaban entonces la necesidad de la cuarentena;
mientras que los anticontagionistas planteaban un cambio en el orden
burgués y en las medidas feudales de producción para disminuir las
desigualdades, y con aquellas, las enfermedades, fundamento además de
las reivindicaciones del movimiento obrero. Vale decir que este lado de
la discusión se vió más adelante debilitado por la fragilidad de la postura
del movimiento obrero a causa del rigor del sistema de producción
capitalista que fue dejando sin sustento la apuesta de cambio social.

Ya en América Latina, Eugenio Espejo, defensor del cambio social,

explicaba cómo en Quito la economía política de la enfermedad acababa
con los pobres por ser los de menor importancia en la esfera social, y
5
Virchow nació en 1821 en Schivelbein, Pomerania (Prusia). Falleció en 1902 en
Berlín. Médico y político alemán, fue considerado uno de los prominentes patólogos
del siglo XIX. Su tesis sobre la salud humana se sustentó en la necesidad de
estudiar científicamente las condiciones sociales y económicas como causas de las
enfermedades. Hizo diseño de hospitales, inspección de alimentos e higiene escolar.
Como fundador del Partido Progresista, y miembro del parlamento alemán de 1880
a 1893, su pensamiento estuvo influenciado por las secuelas del absolutismo y la
revolución francesa. Su lucha social en 1848 produjo una nueva ola revolucionaria
con la promulgación de ideales socialistas y el auge del proletariado en la búsqueda
de nuevos argumentos de la dinámica social imperialista y el aumento poblacional.
Afirmó el papel de la medicina como ciencia social (Boixareu R, 2008).

107
Tras las huellas de la determinación

mostraba cómo la causa y la distribución de las enfermedades situadas en

un agente externo, mantenían el aparente orden del aparato burocrático
en el status quo, y dejaba inmune la diferencia de clase social o las
relaciones de poder a la hora de ordenar la intervención de la enfermedad.
Para Breilh, la asociación entre epidemiología unicausal, expansión de
la microbiología y la medicina moderna, facilitaron la formación del
capital monopólico a través de una mayor inversión en el sistema de
producción con el auge y soporte en la evidencia científica positivista.
Esta ideología unicausal configuró una ciencia de gran duración
por su asociación con el desarrollo del capitalismo, y con las nuevas
ciencias y tecnologías en la industria de la medicina. La investigación
epidemiológica, tanto la bacteriología como otros saberes derivados del
pensamiento microbiológico, fundamentaron la intervención del Estado
y de fundaciones como la Rockefeller, quienes se especializaron en el
control de plagas y epidemias para proteger la acumulación al servicio
de la explotación capitalista.

Entre los representantes de la epidemiología clásica unicausal, Breilh

cuestiona el trabajo de Camel por su postura emblemática de reducción
de la comprensión de lo social de la salud a un dato externo, trabajo que
a propósito, también resultó ser de gran referencia para la acción del
Estado. Aunque Camel, en un principio, reconoció la importancia de la
distribución de enfermedades debido a la ocupación de los obreros, no
incluyó factores socioeconómicos en el origen de las enfermedades. En
cuanto a los textos de McMahon y de Level y Clark sobre la red causal
y la historia natural de la enfermedad, cabe decir que, especialmente en
los primeros trabajos, abundan las asociaciones estadísticas directas e
indirectas realizadas con el fin de establecer la multicausalidad, y en
los trabajos más tardíos, con base en el libro de medicina preventiva, se
presentan una teoría ecológica y funcional al capital como un intento de
superar el positivismo.

Sin lograrlo, la segunda propuesta mantiene la idea de medio ambiente

y de agente como factores externos al huésped, y hace de la naturaleza
social de la enfermedad y de la clase social una posición periférica,
invisible y de nula influencia para explicar la esencia de los procesos de
origen y distribución social de las enfermedades. Sin embargo, y a pesar
de esta ausencia en el análisis, se definen tres niveles de intervención
en prevención (primaria, secundaria y terciaria) y se incide, tanto en

108
 Análisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

la formulación de acciones para la prestación de servicios como en la

definición de políticas para la formación del recurso humano. Se puede
constatar la influencia de esta postura en el predominio de la mirada
biomédica tradicional tano en Colombia, como en Ecuador y en el resto
de América Latina.

La confusión entre lo social y la definición de ambiente, característica

del biologicismo que contribuye a la naturalización de lo social y a la
des–historización de la sociedad, colocan al ser humano como huésped,
naturalizado, homogéneo, con clasificación según categorías como edad,
sexo, lugar de vivienda, y lo subsumen a la manera de una cosa más dentro
del sistema social capitalista. La noción de subsunción constituye otra de
las categorías centrales de la obra de Breilh al lado de la determinación
social, donde según el autor, es en la subsunción descrita donde se
configuran un arsenal de medidas técnico instrumentales de soporte al
esquema biomédico.

Otra de las obras que es cuestionada por Breilh, es la de Mervyn Susser,

representativa de la corriente de la epidemiología multicausal. Susser
contribuye a la confusión al tomar la clase social como posición social, y
al explicarla como la suma de variables tales como educación, ingreso y
ocupación. Aunque Susser introduce los niveles de análisis de las “cajas
chinas”, con base en un enfoque funcionalista fundamentado en la teoría
de sistemas de Bertalanffy, deja igual de lado la comprensión integral del
proceso salud–enfermedad, en tanto la comprensión de lo social sigue
atada al plano de lo individual, aunque vincula lo primero a través de
niveles distintos y jerárquicos.

Esta corriente multicausal de la epidemiología, más que tratarse de un

cambio para favorecer otra interpretación de la complejidad del proceso
salud–enfermedad, se ha constituido en parte del sustento para el
desarrollo del imperialismo capitalista, claramente expreso en los países
en vías de desarrollo, con el aumento de la explotación de mano de obra
barata mediante la creación de empleos flexibilizados, en el marco de
la inversión para la exportación, dentro de la dinámica de la división
de las clases sociales y en tiempos de crisis y escasez de recursos. Las
condiciones de dependencia, la alianza entre lo privado, la seguridad
social y el modelo biomédico con el Estado, trajeron como resultado
menor gasto social y más enfermedades.

109
Tras las huellas de la determinación

En el esquema de la medicina social breilhiano se cuestiona el dominio

del capitalismo en la epidemiología, haciendo uso del estudio de casos
como el de la malaria, el paludismo y la tuberculosis, y se propone la
DSS como parte del método epidemiológico crítico en la intervención
social y política del médico en la sociedad, bajo el hecho de que el brazo
diagnóstico de la epidemiología crítica sería una herramienta para la
emancipación. El autor hace la relectura de la epidemiología con las
categorías centrales de Marx en clave de DSS – sujeto social, consumo
y producción social, clase social – tanto para reconstituir al sujeto social,
como para señalar el potencial de daño del consumo y la producción.

Los fenómenos se implican entre sí, el consumo produce al sujeto social,

y la producción facilita un doble consumo, el del sujeto y el de los
objetos, de forma tal que sin necesidades del sujeto no hay producción.
El consumo reproduce la necesidad, y la producción no solo genera el
consumo, sino el modo de consumo, es decir produce un sujeto para
el objeto, tal como Marx lo ejemplifica con la frase: “[...] el hambre es
hambre para el hambre que se satisface con carne cocida y comida con
cuchillo y tenedor, es distinta del hambre del que devora carne cruda
sirviéndose de manos, uñas y dientes [...]” (Marx, 1989: 139).

La reproducción social, en la tesis de Breilh, articula los dominios de lo

general (sociedad, natural) con lo particular (condiciones de reproducción
social) para dar lugar al perfil epidemiológico del individuo en sociedad
(Breilh, 1977). La explicación del proceso de la DSS parte de comprender
cómo la reproducción natural tiene un momento en la esfera económica
que se relaciona con la reproducción social de las fuerzas productivas,
así como con la actividad del sujeto en la esfera política. Ambas, las
fuerzas productivas y las relaciones de producción, se constituyen en
procesos de determinación social general del perfil epidemiológico de
clase social, y los intercambios entre los elementos de la DSS (consumo
y producción, acumulación de capital y formas de uso de mano de obra)
dan lugar al perfil de distribución de las enfermedades y las muertes.

En cuanto al método, el autor se propone ir de lo concreto de la

representación del fenómeno epidemiológico en sus manifestaciones
empíricas, a la identificación de categorías abstractas (como salud –
enfermedad, población – individuo, causa–DSS, trabajo, consumo) y a
otras categorías más abstractas que encierran todas las contradicciones
en la producción. Esto encarna la unidad y la oposición entre sujeto social

110
 Análisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

y objeto natural, entre momento productivo y momento de consumo, y

en el camino de vuelta, entre lo abstracto y lo concreto, en la síntesis de
las relaciones del proceso epidemiológico para ir a la categoría de perfil
epidemiológico, como aquello concreto de pensamiento que unifica
un perfil de reproducción social determinado. De la obra de Marx, los
aportes en la fundamentación de la DSS se identifican en las relaciones
de producción determinadas socialmente por el desarrollo, la estructura
económica y la conciencia social. De allí, que el cambio de la base
económica sea suficiente para revolucionar toda la sociedad.

En el segundo texto estudiado para el Seminario, Jaime Breilh presenta su

propuesta sobre epidemiología crítica reeditada en tres apartados acerca
de la reinterpretación científica de la DSS, el método de investigación
en salud y una herramienta de análisis y emancipación de los procesos
particulares que participan en el proceso salud–enfermedad. En el
primero, la reinterpretación científica del proceso salud enfermedad, se
presenta tanto los fundamentos del método como el método. En el marco
teórico se explica el objeto de estudio de la ciencia epidemiológica crítica,
como un proceso particular de una sociedad con elementos generales,
particulares e individuales, cuyo estudio debe ser sistemático, tanto
en los procesos estructurales de la sociedad como en las condiciones
particulares de vida, y en los perfiles de reproducción de las diferentes
clases sociales. Esto permite identificar los valores de uso para la salud
y la vida, y los valores de cambio para enfermar o morir en grupos o
individuos.

En este texto, Breilh acepta y expone distintas formas de determinación

con base en la propuesta de Mario Bunge (1961):
 Determinación dialéctica de la totalidad del proceso por
la lucha interna y síntesis de los componentes esenciales
opuestos,
 determinación causal o causación,
 determinación del efecto por la causa suficiente
(externa),
 interacción, determinación del consecuente por acción
reciproca,
 determinación probabilística, del resultado final por
acción conjunta de entidades independientes o semi–
independientes, y

111
  determinación en sistemas dinámicos irregulares,
movimiento caótico y formas borrosas.
Sin embargo, lo más importante no es conocer simplemente las diferentes
formas de determinación, sino entender que ninguna de éstas actúa sola,
Tras las huellas de la determinación

todas están mutuamente relacionadas. Aunque existe una jerarquía que

ubica la relación dialéctica en la cima, se presentan dentro de una lógica
que conlleva superar la noción epidemiológica de causación, avanzar en
el dominio de las leyes naturales y sociales, y dirigir los procesos de
investigación y de intervención efectivamente. Para ello, las formas de
determinación son solo una parte del método.
La propuesta de DSS en el componente de investigación, busca revisar
el paradigma neopositivista desde el pensamiento científico–social con
el propósito de reconstruir el objeto de estudio de la epidemiología. En
la tesis de Breihl, se describe el método yendo de lo concreto sensible a
lo abstracto; de lo empírico a lo teórico y viceversa en sus regularidades
y dinámicas históricas, con el fin de llegar a una dialéctica permanente
que permite ver y entender las contradicciones entre la producción y el
consumo, entre la producción y la reproducción natural y la del sujeto
social mediante procesos de análisis y luego de síntesis. El proceso
de producción capitalista y su relación con el proceso laboral y de
consumo, determinan el componente social y biológico del proceso
salud enfermedad, con expresiones en cada dominio: general, particular
y singular.

En los dominios se deben ubicar el marco teórico y práctico del

respectivo proceso y sus categorías, con un funcionamiento dialéctico
que los relaciona. Las diferencias entre los dominios, más allá de la
jerarquía, son de alcance y de función. En el dominio general y en el
particular, las leyes expresan la dialéctica, la contradicción y la relación
causal, mientras que en el singular se observa una relación funcional
con expresión estadística de los fenómenos estudiados. En lo general, la
persistencia de unas condiciones y modos de vida conllevan a un perfil
epidemiológico particular, y en lo singular se va a fenómenos biológicos
o patrones geno–fenotípicos.

Las formas y movimientos de la DSS se refieren a las expresiones de

los distintos tipos de relación para explicar los cambios del proceso
salud–enfermedad. Hay relaciones causales, dialécticas, de interacción,
probabilísticas y de sistemas dinámicos. La determinación social se
mueve entre dominios y relaciones dialécticas, con la subsunción entre
los dominios. La forma de la DSS que se propone en la epidemiología
crítica va de la producción social con su expresión en las condiciones
de vida de las clases sociales y el consumo como determinantes, hacia

112