9

8
7
6
5
4
3
2
1
N°

13
12
11
10
NOMBRE
INCOSAR LTDA

APELLIDO
RUT

TEMPERATURA

EDAD
SI

FIEBRE
NO
SI

TOS
NO
SI

CANSANCIO
NO
SI

PERDIDA GUSTO/OLFATO
NO
SI

DOLOR DE GARGANTA
NO
SI

DOLOR DE CABEZA
NO
SI

MOLESTIAS Y DOLORES
NO
SI

DIARREA
NO
SI

ERUPCION CUTANEA
NO
SI

OJOS ROJOS
NO
DECLARACION DIARIA DE SALUD EN EL CONTEXTO COVID 19

SI

DIFICULTAD PARA
RESPIRAR
NO
SI

PERDIDA MOVILIDAD
NO
SI

DOLOR EN EL PECHO
NO
SI

VOMITOS
NO
SI

ESCALOFRIOS
NO
FIRMA